Accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado

El accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado (ESUS) es un accidente cerebrovascular embólico , un tipo de accidente cerebrovascular isquémico , con un origen desconocido, ^[1] definido como un infarto cerebral no lacunar sin estenosis arterial proximal o fuentes cardioembólicas . ^[2] Como tal, forma un subconjunto del accidente cerebrovascular criptogénico, que es parte de la clasificación TOAST. ^[3] Los siguientes criterios de diagnóstico definen un ESUS: ^[2]

• Accidente cerebrovascular detectado por TC o RMN que no es lacunar
• No existe fuente de embolia cardioembólica de riesgo importante
• Ausencia de aterosclerosis extracraneal o intracraneal que cause estenosis luminal del 50% en las arterias que irrigan el área de isquemia.
• No se identificó ninguna otra causa específica de accidente cerebrovascular (por ejemplo, arteritis , disección , migraña / vasoespasmo , abuso de medicamentos )

Se sugieren los siguientes factores como patogenia del ESUS: ^[4]

• Fibrilación auricular subclínica : detectable en ~2,7-30% de los pacientes con ESUS, dependiendo de la duración y la modalidad de monitorización del ECG .
• Foramen oval permeable (FOP): la trombosis venosa profunda puede provocar una embolia paradójica en pacientes con FOP. Alrededor del 40 % de los pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico tienen FOP, en comparación con el 25 % de la población general. Sin embargo, a menudo no se puede identificar la fuente embólica real.
• Placas arteriales no estenóticas : en 1 de cada 4 pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico se detectan placas complicadas con signos indicativos de hemorragia intraplaca en una arteria carótida ipsilateral . ^{[5] [6] Se cree que la aterosclerosis} del arco aórtico es una causa específica de ESUS, en particular con placas de >4 mm de diámetro. ^{[4] [7]}
• Otras cardiopatías : el riesgo de ictus isquémico aumenta en caso de taquicardias supraventriculares . Esto también se aplica a pacientes con niveles elevados de NT-proBNP y pacientes con agrandamiento auricular en la ecografía cardíaca .
• Otras causas: disecciones arteriales , vasculopatías relacionadas con infecciones (especialmente virus varicela zóster ), trombofilia , trombosis relacionada con cáncer , migraña, enfermedad de Fabry y otras causas genéticas , autoinmunes o reumáticas .

La ecografía transesofágica es un diagnóstico de exclusión basado en exámenes radiológicos y cardiológicos . Para excluir accidentes cerebrovasculares hemorrágicos o lacunares se necesita una tomografía computarizada o una resonancia magnética. Ambos procedimientos también permiten la detección del patrón embólico de las lesiones isquémicas. El ECG de 12 derivaciones y la monitorización cardíaca durante al menos 24 h con detección automática del ritmo son obligatorios para excluir la fibrilación auricular; la ecocardiografía (ETT y/o ETE) se utiliza para detectar otras fuentes cardioembólicas de riesgo importante (p. ej., trombos intracardíacos o fracción de eyección <30%). Para obtener imágenes de las arterias extracraneales e intracraneales que irrigan el área de isquemia cerebral, se requieren métodos de examen como la angiografía por catéter , la angiografía por RM/TC o el dúplex cervical más la ecografía Doppler transcraneal . Permiten excluir la estenosis de grandes vasos (≥ 50%). ^[2]

El accidente cerebrovascular criptogénico también es un accidente cerebrovascular isquémico con más de una causa probable o accidentes cerebrovasculares con un estudio diagnóstico incompleto. ^[3] El ESUS tiene una definición más clara, con requisitos diagnósticos mínimos establecidos; esto no es necesario para definir un accidente cerebrovascular criptogénico. El ESUS es un accidente cerebrovascular embólico para el cual no se puede identificar una causa probable después de una evaluación diagnóstica estándar. ^{[ cita requerida ]}

Debido a la falta de datos, no existen pautas de tratamiento específicas para ESUS. Las pautas actuales recomiendan terapia antiplaquetaria para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico no cardioembólico. ^{[8] [9] [10]} Sin embargo, se cree ampliamente que existe una superposición sustancial entre ESUS y accidente cerebrovascular cardioembólico, los ensayos clínicos han evaluado el beneficio de la anticoagulación frente a los agentes antiplaquetarios para prevenir el accidente cerebrovascular recurrente. ^{[2] [11]} Aunque los datos existentes no favorecen el uso de anticoagulación en pacientes con ESUS, las hipótesis actuales sugieren que puede haber subgrupos que se beneficien de la anticoagulación. ^[12]

En promedio, la ESUS representa aproximadamente 1 de cada 6 accidentes cerebrovasculares isquémicos (17 % (rango 9 – 25 %)) según una revisión sistemática de la literatura de 9 estudios. ^[13] Los pacientes con ESUS tienden a ser relativamente jóvenes y experimentan accidentes cerebrovasculares leves. Sin embargo, la ESUS se asocia con altas tasas de recurrencia . De 2045 pacientes con ESUS (identificados por 8 estudios)

• El 58% eran hombres .
• La edad media fue de 65 años,
• La tasa media anualizada de recurrencia de accidente cerebrovascular fue del 4,5%.
• La media del NIHSS al inicio del accidente cerebrovascular fue de 5.

La tasa de recurrencia de ACV fue del 29,0% en 5 años en pacientes con ESUS, que es similar a la de los pacientes con ACV cardioembólico (26,8%), pero significativamente más alta que todos los tipos de ACV no cardioembólico. Sin embargo, la mortalidad fue significativamente menor en pacientes con ESUS que en ACV cardioembólico. ^{[14] [15]}