Escala de Ictus de los Institutos Nacionales de Salud

La prueba del nivel de consciencia (NC) se divide en tres secciones. El primer ítem evalúa la capacidad de respuesta del paciente. El segundo ítem se basa en la capacidad del paciente para responder preguntas formuladas verbalmente por el examinador. La última subsección se basa en la capacidad del paciente para seguir instrucciones verbales y realizar tareas sencillas.

Aunque este elemento se divide en tres partes, cada subsección se suma a la puntuación final como si fuera un elemento independiente. ^{[ 3 ]}

Evalúa la capacidad del paciente para seguir con la mirada un bolígrafo o un dedo de un lado a otro únicamente con los ojos. Está diseñada para evaluar la capacidad motora de dirigir la mirada hacia el hemisferio opuesto a la lesión. Este ítem se evalúa porque la desviación ocular conjugada (DOC) está presente en aproximadamente el 20 % de los casos de accidente cerebrovascular. La DOC es más común en accidentes cerebrovasculares del hemisferio derecho y, por lo general, en lesiones que afectan los ganglios basales y la corteza temporoparietal . El daño a estas áreas puede provocar una disminución de la atención espacial y una reducción del control de los movimientos oculares. ^{[ 5 ]}

Notas

• Si el paciente no puede seguir la instrucción de seguir un objeto con la mirada, el investigador puede establecer contacto visual con él y luego moverse de un lado a otro. De esta manera, se puede evaluar la parálisis de la mirada del paciente según su capacidad para mantener el contacto visual.
• Si el paciente no puede seguir ninguna instrucción, evalúe el movimiento ocular horizontal mediante la maniobra oculocefálica . Esto se realiza girando manualmente la cabeza del paciente desde la línea media hacia un lado y evaluando el reflejo ocular para regresar a la posición central.
• Si el paciente tiene paresia aislada de nervios periféricos, asígnele una puntuación de 1.

Evalúe la visión del paciente en cada campo visual. Cada ojo se examina individualmente, cubriendo primero un ojo y luego el otro. Se evalúa cada cuadrante superior e inferior pidiéndole al paciente que indique cuántos dedos le presenta el investigador en cada cuadrante. El investigador debe indicarle al paciente que mantenga el contacto visual durante toda la prueba y que no le permita redirigir el enfoque hacia cada estímulo. Con el primer ojo cubierto, coloque un número aleatorio de dedos en cada cuadrante y pregunte al paciente cuántos dedos se le presentan. Repita esta prueba con el ojo opuesto. ^{[ 3 ]}

Notas

• Si el paciente no puede hablar, se le puede permitir responder levantando el número de dedos que el investigador le está mostrando.
• Si el paciente no responde, se pueden evaluar los campos visuales mediante una amenaza visual (el investigador mueve un objeto hacia el ojo y observa la respuesta del paciente, teniendo cuidado de no provocar el reflejo corneal con el movimiento del aire).

La parálisis facial es una parálisis parcial o completa de partes del rostro. Por lo general, esta parálisis es más pronunciada en la mitad inferior de un lado de la cara. Sin embargo, dependiendo de la ubicación de la lesión, la parálisis puede presentarse en otras regiones faciales. Al inspeccionar la simetría de cada expresión facial, el examinador debe primero indicarle al paciente que muestre los dientes (o las encías). En segundo lugar, se le debe pedir al paciente que cierre los ojos con fuerza. Después de abrirlos, se le indica al paciente que levante las cejas. ^{[ 6 ]}

Notas

• Si el paciente no puede comprender las órdenes verbales, se le deben mostrar las instrucciones.
• Los pacientes incapaces de comprender cualquier orden pueden ser evaluados aplicándoles un estímulo nocivo y observando si se produce alguna parálisis en la mueca resultante .

Con la palma hacia abajo, pida al paciente que extienda un brazo 90 grados hacia adelante si está sentado, y 45 grados si está acostado. Si es necesario, ayude al paciente a colocarse en la posición correcta. Tan pronto como el brazo del paciente esté en posición, el investigador debe comenzar a contar hacia atrás verbalmente desde 10 mientras cuenta hacia atrás con sus dedos a la vista del paciente. Observe si el brazo se desplaza hacia abajo antes de que transcurran los 10 segundos. El movimiento hacia abajo que ocurra inmediatamente después de que el investigador coloque el brazo del paciente en posición no debe considerarse desplazamiento hacia abajo. Repita esta prueba con el brazo opuesto. Este ítem debe puntuarse para el brazo derecho e izquierdo individualmente, denominados ítem 5a y 5b. ^{[ 3 ]}

Notas

• Puntuación de coma predeterminada: 8
• Pruebe primero el brazo no paralizado, si corresponde.
• La puntuación debe registrarse por separado para cada brazo, lo que da como resultado una puntuación máxima potencial de 8.
• En el caso de una persona amputada, se debe omitir la evaluación de la función motora del brazo; sin embargo, se debe hacer una anotación al calificar la amputación.
• Si el paciente no puede comprender las órdenes, el investigador debe proporcionar las instrucciones mediante una demostración.

Con el paciente en decúbito supino , se coloca una pierna a 30 grados por encima de la horizontal. Tan pronto como la pierna del paciente esté en posición, el investigador debe comenzar a contar verbalmente hacia atrás desde 5 mientras cuenta simultáneamente con sus dedos, a la vista del paciente. Observe cualquier desviación hacia abajo de la pierna antes de que transcurran los 5 segundos. El movimiento hacia abajo que ocurra inmediatamente después de que el investigador coloque la pierna del paciente en posición no debe considerarse desviación hacia abajo. Repita esta prueba con la pierna opuesta. Las puntuaciones de esta sección deben registrarse por separado como 6a y 6b para la pierna izquierda y derecha, respectivamente. ^{[ 3 ]}

Notas

• Puntuación de coma predeterminada: 8
• Esto se realiza para cada pierna, lo que indica una puntuación máxima posible de 8.
• Pruebe primero la pierna no paralizada, si corresponde.
• La evaluación motora de la pierna debe omitirse en el caso de un amputado; sin embargo, debe hacerse una anotación en los registros de puntuación.
• Si el paciente no puede comprender las órdenes, el investigador debe proporcionar las instrucciones mediante una demostración.

Esta prueba detecta la presencia de una lesión cerebelosa unilateral y distingue entre debilidad general e incoordinación. Se le debe indicar al paciente que primero toque con su dedo el dedo del examinador y luego mueva ese dedo hacia su nariz, repitiendo este movimiento de 3 a 4 veces con cada mano. A continuación, se le debe indicar al paciente que mueva el talón hacia arriba y hacia abajo de la espinilla de la pierna opuesta. Esta prueba debe repetirse también con la otra pierna. ^{[ 3 ]}

Notas

• Si hay debilidad significativa, puntúe 0.
• Si el paciente no puede comprender las órdenes o mover las extremidades, la puntuación es 0.
• Los ojos del paciente deben permanecer abiertos durante toda esta sección.
• Si procede, pruebe primero el lado no parético.

La prueba de sensibilidad se realiza mediante pinchazos en la porción proximal de las cuatro extremidades. Al aplicar los pinchazos, el investigador debe preguntar si el paciente los siente y si los siente de manera diferente en un lado en comparación con el otro. ^{[ 3 ]}

Notas

• Puntuación de coma predeterminada: 2
• El investigador debe asegurarse de que la pérdida sensorial detectada sea consecuencia del accidente cerebrovascular y, por lo tanto, debe examinar múltiples puntos del cuerpo.
• Para los pacientes que no pueden comprender las instrucciones, el pinchazo puede sustituirse por un estímulo nocivo y la mueca puede evaluarse para determinar la puntuación sensorial.

Este ítem evalúa las habilidades lingüísticas del paciente. Tras completar los ítems 1 a 8, es probable que el investigador haya obtenido una aproximación de dichas habilidades; sin embargo, es importante confirmar esta evaluación en este momento. La escala de evaluación del ictus incluye una imagen de una situación, una lista de oraciones sencillas, una figura con diversos objetos aleatorios y una lista de palabras. Se le debe pedir al paciente que explique la situación representada en la primera figura.

A continuación, el paciente deberá leer la lista de oraciones y nombrar cada uno de los objetos representados en la siguiente figura. La puntuación de este ítem se basará tanto en los resultados de la prueba realizada en este ítem como en las habilidades lingüísticas demostradas hasta este punto en la escala de ictus. ^{[ 3 ]}

Notas

• Puntuación de coma predeterminada: 3
• A los pacientes con pérdida de visión se les debe pedir que identifiquen los objetos que se les colocan en las manos.
• Esta es una excepción a la norma de registrar únicamente el primer intento del paciente. En este apartado, se deben registrar las mejores habilidades lingüísticas del paciente.

La disartria es la falta de habilidades motoras necesarias para producir un habla comprensible. La disartria es estrictamente un problema motor y no está relacionada con la capacidad del paciente para comprender el habla. Los accidentes cerebrovasculares que causan disartria suelen afectar áreas como las regiones opercular anterior , prefrontal medial y premotora , y cingulada anterior . Estas regiones cerebrales son vitales para coordinar el control motor de la lengua, la garganta, los labios y los pulmones. ^{[ 7 ]} Para realizar este ítem, se le pide al paciente que lea de la lista de palabras proporcionada con la escala de accidente cerebrovascular mientras el examinador observa la articulación y la claridad del habla del paciente. ^{[ 3 ]}

Notas

• Puntuación de coma predeterminada: 2
• No se debe evaluar a un paciente intubado en este ítem; en su lugar, se debe dejar constancia de la situación en los documentos de puntuación.

Es posible que el examinador haya obtenido información suficiente sobre este ítem en los ítems 1 a 10 para calificar correctamente al paciente. Sin embargo, si existe alguna ambigüedad, el examinador debe evaluar este ítem mediante una técnica denominada "estimulación simultánea doble".

La estimulación simultánea doble se realiza pidiendo al paciente que cierre los ojos y que identifique el lado en el que el examinador lo está tocando. Durante este tiempo, el examinador alterna entre tocar al paciente en el lado derecho e izquierdo. A continuación, el examinador toca al paciente en ambos lados al mismo tiempo. Este procedimiento debe repetirse en la cara, los brazos y las piernas del paciente.

Para evaluar la extinción de la visión, el examinador debe colocar un dedo frente a cada ojo del paciente y pedirle que indique qué dedo se mueve o si ambos se mueven. A continuación, el examinador debe alternar entre mover cada dedo por separado y mover ambos dedos simultáneamente. ^{[ 3 ]}

Notas

• Puntuación de coma predeterminada: 2
• Paciente con pérdida de visión severa que identifica correctamente todas las demás estimulaciones obtiene una puntuación de 0.

La escala NIHSS ha ganado popularidad como herramienta clínica utilizada en la planificación del tratamiento. El activador tisular del plasminógeno (tPA), un tipo de trombolisis , es una de las principales opciones para el tratamiento de los accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos (el tipo de accidente cerebrovascular causado por coágulos de sangre que impiden el flujo sanguíneo dentro de una arteria cerebral ).

La efectividad y el riesgo del tPA están fuertemente correlacionados con el tiempo transcurrido entre el inicio del ictus y la administración del tPA ("tiempo puerta-aguja"). Los estándares actuales recomiendan administrar el tPA dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas, mientras que los mejores resultados se obtienen cuando el tratamiento se administra dentro de los 90 minutos posteriores al inicio. ^{[ 15 ]}

Dado que la escala NIHSS se ha establecido como un cuantificador rápido y consistente de la gravedad del ictus, muchos médicos han recurrido a las puntuaciones de la NIHSS como indicadores para el tratamiento con tPA. ^{[ 16 ]} Esta evaluación rápida de la gravedad del ictus tiene como objetivo reducir la demora en el tratamiento con tPA. Si bien algunos ensayos clínicos han utilizado puntuaciones mínimas y máximas de la NIHSS para determinar la elegibilidad para el tratamiento agudo, como el tPA, ^{[ 10 ] [ 11 ]} las guías, como las de la American Heart Association / American Stroke Association, desaconsejan el uso de las puntuaciones de la NIHSS como única razón para declarar a un paciente no elegible para el tratamiento con tPA. ^{[ 17 ]}

Con el objetivo de realizar una evaluación neurológica completa, se desarrolló la escala NIHSS tras una extensa investigación y múltiples iteraciones. La meta de la NIHSS era medir con precisión la función neurológica integral mediante la evaluación individual de habilidades específicas. La puntuación total de la NIHSS se basa en la suma de cuatro factores: la función motora izquierda y derecha, y la función cortical izquierda y derecha. La NIHSS evalúa cada una de estas funciones específicas mediante el ítem de la escala de ictus que se muestra en la tabla a continuación. ^{[ 18 ]}

La Escala de Ictus del NIH Modificada (mNIHSS) es una versión abreviada y validada de la escala mNIHSS. Se ha demostrado que es igual de precisa, o incluso más, que la versión anterior y más extensa de la escala NIHSS. Elimina las preguntas 1A, 4 y 7, lo que la hace más corta y fácil de usar.

La escala mNIHSS predice qué pacientes tienen alto riesgo de hemorragia si se les administra activador tisular del plasminógeno (tPA) y qué pacientes tienen probabilidades de obtener buenos resultados clínicos. ^{[ 19 ]} Recientemente, también se ha demostrado que la escala mNIHSS puede administrarse sin necesidad de ver al paciente, utilizando únicamente su historial clínico. Esto podría mejorar la atención en urgencias y en el hospital, además de facilitar la investigación retrospectiva. ^{[ 20 ]}

La NIHSS asigna 7 de los 42 puntos posibles a habilidades que requieren destrezas verbales; 2 puntos de las preguntas sobre LOC, 2 puntos de las órdenes sobre LOC y 3 puntos del ítem de Lenguaje. La NIHSS solo otorga 2 puntos por extinción y falta de atención. ^{[ 26 ]} Aproximadamente el 98% de los humanos tienen el procesamiento verbal en el hemisferio izquierdo, lo que indica que la NIHSS otorga mayor importancia a los déficits en el hemisferio izquierdo . Esto resulta en que las lesiones reciban una puntuación más alta (peor) cuando ocurren en el hemisferio izquierdo, en comparación con lesiones de igual tamaño en el hemisferio derecho. Debido a este énfasis, la NIHSS es un mejor predictor del volumen de la lesión en los accidentes cerebrovasculares que ocurren dentro del hemisferio cerebral izquierdo. ^{[ 17 ]}

Se ha demostrado que la escala NIHSS es un excelente predictor de los resultados en los pacientes. Una puntuación basal en la escala NIHSS superior a 16 indica una alta probabilidad de muerte, mientras que una puntuación basal inferior a 6 indica una alta probabilidad de una buena recuperación. En promedio, un aumento de 1 punto en la puntuación de la escala NIHSS de un paciente disminuye la probabilidad de un resultado excelente en un 17 %. ^{[ 27 ]} Sin embargo, la correlación entre la recuperación funcional y las puntuaciones de la escala NIHSS fue menor cuando el accidente cerebrovascular se localizó en la corteza. ^{[ 25 ]}