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Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada ( HFpEF , hef- PEF ) es una forma de insuficiencia cardíaca en la que la fracción de eyección —el porcentaje del vo...

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La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada ( HFpEF , hef- PEF ) es una forma de insuficiencia cardíaca en la que la fracción de eyección —el porcentaje del volumen de sangre expulsado del ventrículo izquierdo con cada latido cardíaco dividido por el volumen de sangre cuando el ventrículo izquierdo está lleno al máximo— es normal, definida como mayor del 50 %; [ 1 ] esta puede medirse mediante múltiples métodos como la ecocardiografía —de uso común—, la resonancia magnética cardíaca ( RMC ), que es el "estándar de oro" clínico, la gammagrafía ( MUGA ) o, raramente en la práctica contemporánea, mediante cateterismo cardíaco . Aproximadamente la mitad de las personas con insuficiencia cardíaca tienen fracción de eyección preservada, mientras que la otra mitad tiene insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF). [ 1 ]

Históricamente, las primeras descripciones de la HFpEF se basaron principalmente en la presencia de síntomas de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, a menudo sin la exclusión sistemática de otras afecciones cardíacas. [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] Definiciones posteriores han enfatizado criterios diagnósticos más estrictos, incluyendo esfuerzos para distinguir la disfunción diastólica primaria de otras causas de presentaciones clínicas similares, en particular la enfermedad valvular cardíaca grave . [ 6 ]

Los factores de riesgo para la ICFEp incluyen hipertensión , hiperlipidemia , diabetes , tabaquismo y apnea obstructiva del sueño . Las personas con ICFEp tienen una mayor prevalencia de obesidad, diabetes tipo 2, hipertensión, fibrilación auricular y enfermedad renal crónica que aquellas con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. [ 7 ] Se espera que la prevalencia de la ICFEp aumente a medida que más personas desarrollen obesidad y otras comorbilidades y factores de riesgo médicos como la hipertensión en el futuro. [ 7 ]

Ajustada por edad, sexo y causa de insuficiencia cardíaca, la mortalidad debida a ICFEp es menor que la de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. [ 7 ] La mortalidad es del 15 % al año y del 75 % entre 5 y 10 años después de una hospitalización por insuficiencia cardíaca. [ 7 ]

La HFpEF se caracteriza por disfunción diastólica : hay un aumento en la rigidez del ventrículo izquierdo , lo que provoca una disminución en la relajación del ventrículo izquierdo durante la diástole, con el consiguiente aumento de la presión y/o alteración del llenado. [ 8 ] Existe un mayor riesgo de fibrilación auricular e hipertensión pulmonar .

Hasta 2025, ningún tratamiento médico ha demostrado reducir la mortalidad en la ICpEF; sin embargo, algunos medicamentos mejoran la mortalidad en pacientes con ICpEF y obesidad. Otros medicamentos reducen las hospitalizaciones debidas a la ICpEF y mejoran los síntomas. [ 7 ]

Existe controversia respecto a la relación entre la insuficiencia cardíaca diastólica y la HFpEF. [ 9 ] [ 10 ]

Signos y síntomas

Las manifestaciones clínicas de la HFpEF son similares a las observadas en la HFrEF e incluyen disnea, incluyendo disnea inducida por el ejercicio , disnea paroxística nocturna y ortopnea , intolerancia al ejercicio, fatiga, presión venosa yugular elevada y edema . [ 11 ]

Los pacientes con HFpEF toleran mal el estrés, en particular las alteraciones hemodinámicas de la carga ventricular o el aumento de las presiones diastólicas. En muchos pacientes con HFpEF, los síntomas se caracterizan principalmente por disnea de esfuerzo relacionada con aumentos en las presiones de llenado durante el estrés, en lugar de por acumulación primaria de líquido. [ 12 ] A menudo, hay una elevación más pronunciada de la presión arterial sistólica en HFpEF que la típica en HFrEF. [ 13 ]

Factores de riesgo

Diversos mecanismos contribuyen al desarrollo de la IC con fracción de eyección preservada (ICFEp), muchos de los cuales no han sido suficientemente investigados y siguen siendo poco claros. A pesar de ello, existen factores de riesgo bien definidos que contribuyen al desarrollo de la ICFEp. [ 14 ]

La hipertensión , la obesidad , el síndrome metabólico , la diabetes y el sedentarismo se han identificado como factores de riesgo importantes para diversos tipos de cardiopatías, incluida la HFpEF. [ 15 ] [ 7 ]

Hipertensión

Condiciones como la hipertensión, que favorecen el aumento de la poscarga del ventrículo izquierdo , pueden provocar cambios estructurales en el corazón tanto a nivel macroscópico como microscópico. Se cree que el aumento de la presión, junto con un estado proinflamatorio (resistencia a la insulina, obesidad), favorece la rigidez y el remodelado ventricular que conducen al bajo gasto cardíaco observado en la HFpEF. Estos cambios son consecuencia de la hipertrofia del músculo ventricular izquierdo causada por la alta presión, lo que provoca que el ventrículo izquierdo se vuelva rígido. Sin embargo, el papel de la "cardiopatía hipertensiva" como causa directa de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada sigue siendo objeto de debate. Algunos autores han señalado que el vínculo entre el remodelado hipertensivo y el desarrollo de insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta no se ha demostrado de forma consistente en estudios longitudinales, lo que sugiere que esta relación puede reflejar una asociación más que una vía causal directa [ 16 ] [ 17 ] .

Una condición similar de aumento de la poscarga se ejemplifica con la estenosis aórtica. La estenosis aórtica (estrechamiento de la válvula aórtica, que separa el ventrículo izquierdo de la aorta) puede causar hipertrofia y rigidez del músculo ventricular, como resultado del aumento de presión necesario para bombear a través de una válvula estrechada. Esto puede conducir a HFpEF. [ 18 ] En este contexto, la disfunción diastólica se relaciona principalmente con el aumento de la poscarga impuesta por la obstrucción valvular más que con una enfermedad miocárdica intrínseca. Se ha documentado una mejoría en la función diastólica tras el alivio de la obstrucción, lo que sugiere que las anomalías observadas dependen en gran medida de las condiciones de carga más que de un proceso cardiomiopático primario [ 17 ] [ 19 ] . En este contexto, la disfunción diastólica está impulsada principalmente por el marcado aumento de la poscarga impuesta por la obstrucción valvular, más que por la rigidez intrínseca del miocardio hipertrofiado.

Isquemia

La isquemia , o oxigenación inadecuada del músculo cardíaco ( miocardio ), se observa en una alta proporción de pacientes con HFpEF. Esta isquemia puede ser secundaria a la enfermedad de las arterias coronarias o resultado de los cambios en la microvasculatura descritos anteriormente . [ 20 ] La isquemia puede provocar una relajación deficiente del corazón; cuando los miocitos no se relajan adecuadamente, los puentes cruzados de miosina permanecen intactos y generan tensión durante la diástole, aumentando así el estrés en el corazón. Esto se denomina sístole parcial persistente . La isquemia puede manifestarse de distintas maneras, ya sea como resultado de una mayor demanda de oxígeno tisular o de una menor capacidad del corazón para suministrar oxígeno al tejido. Lo primero es resultado del estrés, como el ejercicio, mientras que lo segundo es resultado de una reducción del flujo coronario .

Envejecimiento

La senescencia cardíaca , o deterioro celular que ocurre como parte del envejecimiento normal, se asemeja mucho a las manifestaciones de la ICFEp. Específicamente, la pérdida de reserva cardíaca , la disminución de la distensibilidad vascular y la disfunción diastólica son características de ambos procesos. Se ha sugerido [ 21 ] [ 22 ] que la ICFEp simplemente representa una aceleración de un proceso normal de envejecimiento.

La amiloidosis sistémica senil , resultante de la acumulación de transtiretina de tipo salvaje agregada como parte del proceso de envejecimiento degenerativo , está emergiendo como un contribuyente importante y subdiagnosticado a la HFpEF con la edad. [ 23 ] [ 24 ]

Menopausia

Se ha planteado la hipótesis de que la disminución de los niveles de estrógeno que se produce con la menopausia contribuye al aumento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF) observado en mujeres posmenopáusicas. [ 25 ] Estudios en animales muestran que, incluso a una edad temprana, una disminución de los niveles de estrógeno provoca cambios en la expresión de genes relacionados con la fibrosis en el corazón. [ 26 ]

Fisiopatología

anomalías estructurales macroscópicas

Los cambios estructurales que ocurren con la HFpEF suelen ser radicalmente diferentes de los asociados con la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF). [ 27 ] Muchos pacientes experimentan un engrosamiento aumentado de la pared ventricular en comparación con el tamaño de la cavidad, denominado hipertrofia concéntrica . Esto conduce a un aumento de la masa ventricular izquierda y suele ir acompañado de un volumen de llenado telediastólico normal o ligeramente reducido. Por el contrario, la HFrEF se asocia típicamente con hipertrofia excéntrica , caracterizada por un aumento en el tamaño de la cavidad cardíaca sin un aumento concomitante del grosor de la pared. Esto conduce a un aumento correspondiente en el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo. [ 28 ] Sin embargo, la presencia de hipertrofia concéntrica no es específica de la HFpEF y se observa con frecuencia en individuos con hipertensión sin evidencia clínica de insuficiencia cardíaca, la asociación epidemiológica no implica necesariamente una relación causal directa, particularmente porque la mayoría de los estudios se han realizado en poblaciones con múltiples afecciones cardiovasculares coexistentes en lugar de en pacientes con hipertensión aislada. En estos pacientes, las presiones de llenado elevadas no están presentes de forma constante, lo que indica que la remodelación estructural por sí sola puede ser insuficiente para explicar el desarrollo de los síntomas de insuficiencia cardíaca [ 17 ] [ 16 ] .

En el contexto de una descompensación aguda con fracción de eyección preservada, varios estudios han informado una coexistencia frecuente de afecciones cardíacas alternativas, como enfermedad valvular grave, hipertensión pulmonar recapilar o miocardiopatías, que pueden representar factores importantes de la presentación clínica [ 12 ] .

Anomalías celulares

Generalmente, las alteraciones en la estructura cardíaca se deben a cambios celulares. En la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF), se ha demostrado que los cardiomiocitos presentan un aumento de diámetro sin un aumento de longitud; esto concuerda con la hipertrofia ventricular concéntrica observada y el aumento de la masa ventricular izquierda. Los cardiomiocitos en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) presentan la morfología opuesta: mayor longitud sin aumento del diámetro celular. Esto también concuerda con la hipertrofia excéntrica observada en esta afección.

Los cambios en el entorno extracelular son de gran importancia en las enfermedades cardíacas. [ 29 ] [ 30 ] En particular, la regulación de los genes que alteran la fibrosis contribuye al desarrollo y la progresión de la HFrEF. Esta regulación es dinámica e implica cambios en los colágenos fibrilares a través de un aumento en la deposición, así como la inhibición de las enzimas que degradan los componentes de la matriz extracelular ( metaloproteinasas de matriz , colagenasas ). Si bien la etapa temprana de la HFrEF se asocia inicialmente con una alteración significativa de las proteínas de la matriz extracelular, a medida que progresa puede ocurrir un reemplazo fibrótico del miocardio , lo que lleva a la cicatrización y al aumento del colágeno intersticial. [ 31 ] Los cambios fibróticos en la HFpEF son más variables. Aunque generalmente se observa una mayor cantidad de colágeno en estos pacientes, por lo general no es drásticamente diferente de los individuos sanos. [ 32 ]

Un estado proinflamatorio puede contribuir a la HFpEF. Esto induce cambios en el endotelio vascular del corazón. Específicamente, al reducir la disponibilidad de óxido nítrico , un importante vasodilatador y regulador de la actividad de la proteína quinasa G. A medida que disminuye la actividad de la proteína quinasa G, los cardiomiocitos experimentan cambios hipertróficos. Las células endoteliales también son responsables de la producción de E-selectina , que recluta linfocitos en el tejido debajo del endotelio que posteriormente liberan factor de crecimiento transformante beta , lo que favorece la fibrosis y, por lo tanto, la rigidez ventricular. Se cree que los macrófagos cardíacos desempeñan un papel importante en el desarrollo de la fibrosis, ya que aumentan en la HFpEF y liberan citocinas profibróticas , como la IL-10. [ 33 ] [ 34 ] Se necesita una mayor investigación sobre el papel de la inflamación en la HFpEF. [ 35 ]

disfunción diastólica

Diagrama de Wiggers , que representa el ciclo cardíaco. Se ilustran dos ciclos completos.

Las alteraciones diastólicas en la HFpEF son el factor predominante en el deterioro de la función cardíaca y la presentación clínica subsiguiente. [ 36 ] La disfunción diastólica es multifacética, y un paciente determinado puede presentar diversas combinaciones de las siguientes: relajación miocárdica incompleta, velocidad de llenado ventricular alterada, aumento de la presión auricular izquierda durante el llenado, aumento de la rigidez pasiva y disminución de la distensibilidad del ventrículo, capacidad limitada para aprovechar el mecanismo de Frank-Starling con mayores demandas de gasto , aumento de la presión diastólica del corazón izquierdo o de la presión venosa pulmonar. [ 36 ] [ 37 ] [ 38 ]

La insuficiencia diastólica se produce cuando el ventrículo no puede llenarse adecuadamente porque no puede relajarse debido a que su pared es gruesa o rígida. Esta situación suele presentar una hipertrofia concéntrica . En cambio, la insuficiencia cardíaca sistólica suele presentar una hipertrofia excéntrica . [ 39 ]

La insuficiencia diastólica se caracteriza por una presión diastólica elevada en el ventrículo izquierdo, a pesar de un volumen telediastólico (VTD) esencialmente normal/fisiológico. La evidencia histológica que respalda la disfunción diastólica demuestra hipertrofia ventricular , aumento de la deposición de colágeno intersticial e infiltración del miocardio. Estas influencias, en conjunto, conducen a una disminución de la distensibilidad y elasticidad (capacidad de estiramiento) del miocardio. Como consecuencia, el gasto cardíaco disminuye. Cuando la presión diastólica del ventrículo izquierdo está elevada, la presión venosa en los pulmones también debe elevarse: la rigidez del ventrículo izquierdo dificulta la entrada de sangre desde la aurícula izquierda. Como resultado, la presión aumenta en la aurícula y se transmite al sistema venoso pulmonar, aumentando así su presión hidrostática y promoviendo el edema pulmonar . [ 40 ]

Relación entre la presión y el volumen diastólicos finales

Puede ser erróneo clasificar un corazón con sobrecarga de volumen como si tuviera disfunción diastólica si se comporta de manera rígida y poco distensible. El término disfunción diastólica no debe aplicarse a un corazón dilatado. Los corazones dilatados ("remodelados") tienen un volumen aumentado en relación con la presión diastólica y, por lo tanto, una mayor ( no menor) distensibilidad. El término disfunción diastólica se aplica a veces erróneamente en esta circunstancia, cuando la retención de volumen de líquido aumentada provoca que el corazón se llene en exceso ( insuficiencia cardíaca de alto gasto ). [ 40 ]

Aunque el término insuficiencia cardíaca diastólica se usa a menudo cuando hay signos y síntomas de insuficiencia cardíaca con función sistólica ventricular izquierda normal, esto no siempre es apropiado. La función diastólica está determinada por el volumen telediastólico relativo en relación con la presión telediastólica y, por lo tanto, es independiente de la función sistólica ventricular izquierda. Un desplazamiento hacia la izquierda de la relación presión-volumen telediastólica (es decir, una disminución de la distensibilidad ventricular izquierda) puede ocurrir tanto en personas con función sistólica ventricular izquierda normal como en aquellas con función sistólica disminuida. Del mismo modo, la insuficiencia cardíaca puede ocurrir en personas con dilatación ventricular izquierda y función sistólica normal. Esto se observa a menudo en la valvulopatía cardíaca y la insuficiencia cardíaca de alto gasto. Ninguna de estas situaciones constituye una insuficiencia cardíaca diastólica. [ 40 ]

El endurecimiento del ventrículo izquierdo contribuye a la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, una condición que puede prevenirse con cuatro sesiones de ejercicio por semana o más (más que ejercicio ocasional) durante toda la edad adulta. [ 41 ]

En la insuficiencia cardíaca diastólica, el volumen de sangre contenido en los ventrículos durante la diástole es menor de lo que debería ser, y la presión de la sangre dentro de las cavidades está elevada. [ 42 ]

Diástole

Durante la diástole, la presión ventricular cae desde el pico alcanzado al final de la sístole . Cuando esta presión cae por debajo de la presión auricular, las válvulas auriculoventriculares se abren ( válvula mitral en el lado izquierdo y válvula tricúspide en el lado derecho) y la sangre pasa de las aurículas a los ventrículos. Primero, los ventrículos se llenan por un gradiente de presión, pero cerca del final, las aurículas se contraen (contracción auricular) y fuerzan el paso de más sangre a los ventrículos. La contracción auricular es responsable de alrededor del 20% del volumen total de llenado sanguíneo. (En la fibrilación auricular, este 20% adicional de volumen de llenado se pierde y el paciente puede experimentar síntomas de insuficiencia cardíaca sistólica). [ 43 ] El llenado completo del ventrículo izquierdo es esencial para mantener el gasto cardíaco máximo. El llenado del ventrículo izquierdo depende de la relajación y la distensibilidad ventricular , el área de la válvula mitral, el gradiente auriculoventricular, la contracción auricular y el volumen telesistólico. La diástole tiene cuatro fases: relajación isovolumétrica, llenado rápido, diástasis y contracción auricular. Todas estas fases pueden evaluarse mediante ecocardiografía Doppler . [ 40 ]

Disfunción no diastólica

Aunque la HFpEF se caracteriza por una fracción de eyección normal, este parámetro es un índice bastante deficiente de la función contráctil del corazón. [ 44 ] Algunos estudios han demostrado que las métricas de contractilidad independiente de la carga (como la rigidez del ventrículo izquierdo) revelan una función sistólica disminuida en pacientes con HFpEF en comparación con controles sanos, [ 28 ] y se corroboran con los hallazgos del Doppler tisular que revelan cambios en la contracción longitudinal y anomalías del movimiento. [ 45 ] Si bien estas alteraciones sistólicas pueden ser mínimas en reposo, se exageran más con el aumento de la demanda, como se observa en el ejercicio. [ 46 ]

Hipertensión pulmonar y disfunción del ventrículo derecho

La mayoría de los pacientes con HFpEF presentan hipertensión pulmonar , la cual se asocia significativamente con un aumento de la morbilidad y la mortalidad. [ 47 ] La presión auricular izquierda y venosa pulmonar aumenta en la HFpEF debido a la insuficiencia diastólica, lo que incrementa la presión de la arteria pulmonar. En pacientes con HFpEF avanzada, pueden desarrollarse cambios en la vasculatura pulmonar, lo que conduce a hipertensión pulmonar precapilar. [ 48 ] La disfunción del ventrículo derecho también es común en pacientes con HFpEF, presentándose en el 20-35% de los pacientes. Esta disfunción del ventrículo derecho es más común en pacientes con HFpEF más avanzada, así como en aquellos con hipertensión pulmonar y fracciones de eyección más bajas. [ 49 ]

frecuencia cardíaca

El gasto cardíaco depende del volumen sistólico y la frecuencia cardíaca . Una proporción significativa (55-77%) de los pacientes con IC con fracción de eyección preservada (ICFEp) no pueden aumentar la frecuencia cardíaca para compensar el aumento de la demanda de gasto (como en el caso del ejercicio); esto se denomina incompetencia cronotrópica . [ 50 ] Junto con el déficit característico en el volumen sistólico observado en pacientes con ICFEp, muchos individuos presentan una baja tolerancia al ejercicio. [ 51 ]

Disincronía

La disincronía , una contracción no simultánea de los ventrículos izquierdo y derecho, se presenta hasta en el 58 % de los pacientes con IC con fracción de eyección preservada (ICFEp). [ 52 ] Sin embargo, la disincronía también es común en la IC con fracción de eyección reducida (ICFEr) y su papel en la ICFEp en particular sigue siendo incierto. Si bien las terapias para la disincronía, como la estimulación biventricular , brindan beneficios a los pacientes con ICFEr, actualmente no se observa ningún beneficio apreciable en los pacientes con ICFEp. [ 53 ]

Anomalías sistémicas

Los pacientes con HFpEF, además de anomalías cardíacas, presentan cambios en la función microvascular (endotelial) , el metabolismo del músculo esquelético y la distribución y características de la grasa en todo el cuerpo. [ 54 ] La importancia de estos cambios se demuestra en que los pacientes estables y no descompensados ​​parecen beneficiarse del ejercicio; específicamente, un aumento del VO2 máx y de la tolerancia al ejercicio. Sin embargo, este beneficio parece derivarse de cambios en el músculo y la vasculatura, en lugar de directamente sobre el corazón, que muestra un cambio mínimo en el gasto cardíaco tras el entrenamiento físico. [ 55 ]

Diagnóstico

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) se diagnostica típicamente mediante ecocardiografía . Técnicas como el cateterismo son procedimientos invasivos y, por lo tanto, se reservan para pacientes con comorbilidades o aquellos en quienes se sospecha ICFEp pero no se observan hallazgos no invasivos claros. El cateterismo representa una evaluación diagnóstica más definitiva, ya que las mediciones de presión y volumen se toman de forma simultánea y directa. En ambas técnicas, se evalúa la función diastólica del ventrículo izquierdo. Los parámetros importantes incluyen la velocidad de relajación isovolumétrica , la velocidad de llenado ventricular y la rigidez.

Con frecuencia, los pacientes se someten a una ecocardiografía de estrés, que implica la evaluación de la función diastólica durante el ejercicio. [ 56 ] Esto se realiza porque las alteraciones en la diástole se exageran durante las mayores demandas del ejercicio. El ejercicio requiere un mayor llenado del ventrículo izquierdo y el consiguiente gasto cardíaco. Normalmente, el corazón responde aumentando la frecuencia cardíaca y el tiempo de relajación. [ 46 ] Sin embargo, en pacientes con ICFEp, ambas respuestas se ven disminuidas debido al aumento de la rigidez ventricular. Las pruebas realizadas durante este estado de esfuerzo pueden revelar anomalías que no son tan perceptibles en reposo. [ 57 ]

La disfunción diastólica debe diferenciarse de la insuficiencia cardíaca diastólica. La disfunción diastólica puede encontrarse en pacientes ancianos y aparentemente sanos. En cambio, los patrones avanzados de disfunción diastólica (grado II-III), que se asocian con presiones de llenado elevadas, se observan con menos frecuencia de forma aislada en pacientes con fracción de eyección preservada y se observan frecuentemente en presencia de otras afecciones cardíacas, en particular las que simulan la HFpEF [ 58 ] [ 12 ] . Si la disfunción diastólica describe una propiedad mecánica anormal, la insuficiencia cardíaca diastólica describe un síndrome clínico. Las matemáticas que describen la relación entre la relación de sístole a diástole en términos aceptados de volumen telesistólico a volumen telediastólico implican muchas soluciones matemáticas para la insuficiencia cardíaca anterógrada y retrógrada.

Los criterios para el diagnóstico de disfunción diastólica o insuficiencia cardíaca diastólica siguen siendo imprecisos. Esto ha dificultado la realización de ensayos clínicos válidos de tratamientos para la insuficiencia cardíaca diastólica; de hecho, los umbrales de péptidos natriuréticos utilizados para la inclusión de pacientes en muchos ensayos han sido a menudo similares a los validados para descartar insuficiencia cardíaca aguda, en lugar de para establecer un diagnóstico definitivo, y no se implementó la exclusión de afecciones que la imitan, lo que potencialmente contribuyó a la inclusión de poblaciones de pacientes heterogéneas. El problema se agrava por la frecuente coexistencia de insuficiencia cardíaca sistólica y diastólica cuando los pacientes presentan diversas etiologías isquémicas y no isquémicas de insuficiencia cardíaca. En términos estrictos, la insuficiencia diastólica se ha definido a menudo como "insuficiencia cardíaca con función sistólica normal" (es decir, fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 60 % o más). La cardiopatía chagásica podría representar un modelo académico óptimo de insuficiencia cardíaca diastólica que preserva la función sistólica.

Se dice que un paciente tiene disfunción diastólica si tiene signos y síntomas de insuficiencia cardíaca pero la fracción de eyección del ventrículo izquierdo es normal. Un segundo enfoque es usar un nivel elevado de BNP en presencia de una fracción de eyección normal para diagnosticar insuficiencia cardíaca diastólica. La concordancia de las mediciones y marcadores volumétricos y bioquímicos da lugar a una terminología aún más precisa con respecto a la expresión científica/matemática de la insuficiencia cardíaca diastólica. Ambas definiciones son probablemente demasiado amplias para la insuficiencia cardíaca diastólica, y este grupo de pacientes se describe con mayor precisión como con insuficiencia cardíaca con función sistólica normal. La ecocardiografía puede usarse para diagnosticar la disfunción diastólica, pero es una modalidad limitada a menos que se complemente con imágenes de estrés . La imagen MUGA es un intento matemático anterior para distinguir la insuficiencia cardíaca sistólica de la diastólica.

Ningún parámetro ecocardiográfico por sí solo puede confirmar un diagnóstico de insuficiencia cardíaca diastólica. Se han propuesto múltiples parámetros ecocardiográficos como suficientemente sensibles y específicos, incluyendo patrones de velocidad del flujo mitral, patrones de flujo de las venas pulmonares, inversión E/A, mediciones Doppler tisular y mediciones ecocardiográficas en modo M (es decir, del tamaño de la aurícula izquierda). También se han desarrollado algoritmos que combinan múltiples parámetros ecocardiográficos para diagnosticar la insuficiencia cardíaca diastólica.

Existen cuatro patrones ecocardiográficos básicos de insuficiencia cardíaca diastólica, clasificados del I al IV. La disfunción diastólica de grado III y IV se denomina "dinámica de llenado restrictiva"; ambas son formas graves de disfunción diastólica y los pacientes suelen presentar síntomas avanzados de insuficiencia cardíaca.

  • La disfunción diastólica de grado I, la forma más leve, se denomina "patrón de relajación anormal". En el ecocardiograma Doppler de flujo mitral, se observa una inversión de la relación E/A normal . Este patrón puede desarrollarse con la edad en algunos pacientes y significa una presión de llenado ventricular izquierda normal. Los pacientes con grado I no presentarán signos ni síntomas de insuficiencia cardíaca.
  • La disfunción diastólica de grado II se denomina "dinámica de llenado pseudonormal". Se considera una disfunción diastólica moderada y se asocia con presiones de llenado de la aurícula izquierda elevadas. Estos pacientes suelen presentar síntomas de insuficiencia cardíaca y, en muchos casos, dilatación de la aurícula izquierda debido a las presiones elevadas en el corazón izquierdo.
  • Los pacientes con disfunción diastólica de clase III mostrarán una reversión de sus anomalías diastólicas en el ecocardiograma al realizar la maniobra de Valsalva. Esto se conoce como "disfunción diastólica restrictiva reversible".
  • Los pacientes con disfunción diastólica de clase IV no mostrarán reversibilidad de las anomalías en su ecocardiograma y, por lo tanto, se dice que tienen "disfunción diastólica restrictiva fija".

La presencia de disfunción diastólica de clase III o IV se asocia con un pronóstico significativamente peor. Estos pacientes presentarán dilatación de la aurícula izquierda y, en muchos casos, una fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida, lo que indica una combinación de disfunción sistólica y diastólica.

La definición volumétrica por imagen del rendimiento sistólico del corazón se acepta comúnmente como fracción de eyección . La definición volumétrica del corazón en sístole fue descrita por primera vez por Adolph Fick como gasto cardíaco . El modelo de Fick puede transformarse de forma sencilla y económica en gasto cardíaco y fracción de eyección para describir matemáticamente la diástole . La disminución de la fracción de eyección junto con la disminución de la relación E/A parece constituir un argumento más sólido a favor de una definición matemática de la insuficiencia cardíaca diastólica.

Otro parámetro para evaluar la función diastólica es elRelación E/E' , que es la relación entre la velocidad máxima de llenado temprano de la válvula mitral (E) y la velocidad diastólica temprana del anillo mitral (E'). Se presume disfunción diastólica cuando la relación E/E' supera 15. [ 59 ]

Las técnicas ecocardiográficas más recientes, como el seguimiento de patrones de moteado para la medición de la deformación, en particular para la aurícula izquierda, [ 60 ] se utilizan cada vez más para el diagnóstico de HFpEF.

Tratamiento

A pesar de la creciente incidencia de HFpEF, los avances terapéuticos efectivos fueron, durante décadas, en gran medida infructuosos. [ 61 ] Las recomendaciones de las guías para el tratamiento se han dirigido durante mucho tiempo solo al alivio de los síntomas y las comorbilidades. [ 62 ] Con frecuencia, esto implica la administración de diuréticos para aliviar las complicaciones asociadas con la sobrecarga de volumen, como la hinchazón de las piernas y la presión arterial alta. En la década de 2020 (específicamente, a partir de 2021), las opciones farmacoterapéuticas han comenzado a mejorar, [ 62 ] ya que se han publicado varios ensayos clínicos nuevos , aunque algunos de los fármacos involucrados aún no están aprobados por la SRA para la indicación de HFpEF . [ 62 ]

Las afecciones más frecuentes que requieren tratamiento y para las que existen recomendaciones independientes sobre el estándar de atención incluyen la fibrilación auricular , la enfermedad arterial coronaria, la hipertensión y la hiperlipidemia. Existen factores específicos de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) que deben tenerse en cuenta en el tratamiento. Los ensayos clínicos aleatorizados que abordan la exploración terapéutica de estas afecciones en la ICFEp han arrojado resultados contradictorios o limitados. [ 63 ]

En la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp), se deben evitar ciertos aspectos terapéuticos para prevenir el deterioro de la afección. Entre las consideraciones generales para la insuficiencia cardíaca se incluyen evitar la taquicardia, la hipertensión arterial, el desarrollo de isquemia y la fibrilación auricular. Las consideraciones más específicas para la ICFEp incluyen evitar la reducción de la precarga . Dado que los pacientes presentan una fracción de eyección normal pero un gasto cardíaco reducido, son especialmente sensibles a los cambios en la precarga y pueden presentar rápidamente signos de insuficiencia cardíaca. Por lo tanto, la administración de diuréticos y vasodilatadores debe controlarse cuidadosamente.

La HFrEF y la HFpEF representan entidades distintas en términos de desarrollo y manejo terapéutico efectivo. Específicamente, la resincronización cardíaca, la administración de betabloqueantes e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se aplican con buenos resultados en la HFrEF, pero son en gran medida ineficaces para reducir la morbilidad y la mortalidad en la HFpEF. [ 61 ] [ 64 ] Muchas de estas terapias son efectivas para reducir el grado de dilatación cardíaca y aumentar la fracción de eyección en pacientes con HFrEF. No es sorprendente que no produzcan mejoría en pacientes con HFpEF, dado su fenotipo no dilatado y su fracción de eyección relativamente normal. Por lo tanto, comprender y abordar los mecanismos únicos de la HFpEF es esencial para el desarrollo de terapias. [ 65 ]

Estudios aleatorizados en pacientes con HFpEF han demostrado que el ejercicio mejora la función diastólica del ventrículo izquierdo , la capacidad del corazón para relajarse y se asocia con una mayor capacidad de ejercicio aeróbico . [ 66 ] El beneficio que los pacientes parecen obtener del ejercicio no parece ser un efecto cardíaco directo, sino que se debe a cambios en la vasculatura periférica y el músculo esquelético, que presentan anomalías en pacientes con HFpEF. Un ensayo de ejercicio de dos años en adultos de mediana edad mostró una mejoría en la función cardíaca y se recomendó el ejercicio regular para prevenir el riesgo futuro de HFpEF. [ 67 ]

La evaluación periódica de los pacientes permite determinar la progresión de la enfermedad, la respuesta a las intervenciones y la necesidad de modificar el tratamiento. La capacidad para realizar las tareas cotidianas, el estado hemodinámico, la función renal, el equilibrio electrolítico y los niveles séricos de péptido natriurético son parámetros importantes. El manejo conductual es fundamental en estos pacientes y se recomienda que las personas con ICFEp eviten el alcohol, el tabaco y la ingesta elevada de sodio. [ 68 ]

Terapia farmacológica

Indicaciones

El manejo de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) depende principalmente del tratamiento de los síntomas y las afecciones que la exacerban. El papel de los tratamientos específicos para la disfunción diastólica en sí misma aún no está claro.

Beneficio

Actualmente se emplea el tratamiento con inhibidores de la ECA, bloqueadores de los canales de calcio, betabloqueadores y bloqueadores de los receptores de angiotensina , pero no se ha demostrado su beneficio en pacientes con ICFEp. Se requiere precaución con el uso de diuréticos u otras terapias que puedan alterar las condiciones de carga o la presión arterial. No se recomienda el tratamiento con inhibidores de la fosfodiesterasa-5 ni digoxina . [ 11 ]

Agentes

Antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM)

Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides ( espironolactona , finerenona ) se recomiendan para pacientes seleccionados adecuadamente con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada sintomática (FEVI ≥ 45 %, nivel elevado de BNP o ingreso por insuficiencia cardíaca en el último año, TFGe > 30 mL/min/1,73 m2, creatinina < 2,5 ml/dL, potasio < 5,0 mEq/L). [ 69 ] Es necesario monitorizar los niveles séricos de potasio y la función renal, específicamente la tasa de filtración glomerular , durante el tratamiento.

Betabloqueantes

Los betabloqueantes pueden ser beneficiosos en la HFpEF. [ 70 ] La evidencia de un metaanálisis demostró reducciones significativas en la mortalidad por todas las causas con la terapia con betabloqueantes, aunque los efectos generales se debieron en gran medida a ensayos pequeños y antiguos de pacientes después de un infarto de miocardio. [ 61 ] Algunas evidencias sugieren que los betabloqueantes vasodilatadores, como el nebivolol , pueden proporcionar un beneficio para los pacientes con insuficiencia cardíaca independientemente de la fracción de eyección. [ 71 ] Además, debido a la perturbación cronotrópica y la disminución del llenado ventricular izquierdo observadas en la HFpEF, el efecto bradicárdico de los betabloqueantes puede permitir un mejor llenado, reducir la demanda de oxígeno miocárdico y disminuir la presión arterial. Sin embargo, este efecto también puede contribuir a una respuesta disminuida a las demandas de ejercicio y puede resultar en una reducción excesiva de la frecuencia cardíaca. [ 72 ] [ 73 ]

Los betabloqueantes son el tratamiento de primera línea: disminuyen la frecuencia cardíaca y, por lo tanto, dan más tiempo para que los ventrículos se llenen. También pueden mejorar la supervivencia. [ 61 ]

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)

Asimismo, el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina , como enalapril , ramipril y muchos otros, puede ser beneficioso debido a su efecto en la prevención del remodelado ventricular, pero bajo control para evitar la hipotensión. [ 74 ] Los inhibidores de la ECA no parecen mejorar la morbilidad ni la mortalidad asociadas a la ICFEp por sí sola. [ 73 ] Sin embargo, son importantes en el manejo de la hipertensión , un factor significativo en la fisiopatología de la ICFEp. [ 75 ]

Bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA)

El tratamiento con ARA II produce una mejoría en la disfunción diastólica y la hipertensión comparable a la de otros medicamentos antihipertensivos. [ 76 ]

Diuréticos

Los diuréticos pueden ser útiles si se desarrolla una congestión significativa, pero los pacientes deben ser monitoreados porque con frecuencia desarrollan presión arterial baja . [ 74 ]

Inhibidores de SGLT2

En pacientes con ICFEp, los inhibidores de SGLT2 tienen una recomendación de clase 2a según la Guía ACC/AHA/HFSA de 2022 para el manejo de la insuficiencia cardíaca como un tratamiento potencialmente beneficioso para reducir las hospitalizaciones por IC y la mortalidad cardiovascular. [ 77 ] [ 78 ]

inhibidores de NLRP3

La inhibición de NLRP3 podría ser un tratamiento prometedor para la HFpEF con un perfil proinflamatorio. Su uso tiene el potencial de mejorar la función cardíaca, la inflamación sistémica y los parámetros metabólicos. [ 79 ]

Experimental

Se ha sugerido el uso de un dispositivo autoexpandible que se adhiere a la superficie externa del ventrículo izquierdo. Cuando el músculo cardíaco se contrae, la energía se transfiere al dispositivo, que la absorbe y la libera al ventrículo izquierdo durante la diástole. Esto ayuda a mantener la elasticidad muscular. Sin embargo, este dispositivo no había sido aprobado por la FDA hasta 2008.. [ 80 ] En 2023 se estaban realizando ensayos del ImCardia (implantado a nivel del pericardio) y del dispositivo de abordaje transapical CORolla (CORolla TAA; implantado a nivel del endocardio).[ 81 ]

Pronóstico

La progresión de la HFpEF y su curso clínico se comprenden poco en comparación con la HFrEF. A pesar de esto, los pacientes con HFrEF y HFpEF parecen tener resultados comparables en términos de hospitalización y mortalidad. [ 1 ] [ 82 ] Las causas de muerte en los pacientes varían sustancialmente. Sin embargo, entre los pacientes con insuficiencia cardíaca más avanzada (clases II-IV de la NYHA), la muerte cardiovascular, incluidos los ataques cardíacos y la muerte súbita cardíaca , fue la causa predominante en los estudios poblacionales. [ 83 ]

Hasta hace poco, se asumía generalmente que el pronóstico para las personas con disfunción diastólica y edema pulmonar intermitente asociado era mejor que el de aquellas con disfunción sistólica. Sin embargo, en dos estudios publicados en el New England Journal of Medicine en 2006, se presentó evidencia que sugiere que el pronóstico en la disfunción diastólica es el mismo que en la disfunción sistólica . [ 1 ]

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