Prueba de cobertura

La prueba de oclusión o de oclusión-desoclusión es una determinación objetiva de la presencia y magnitud de la desviación ocular . Generalmente la realizan ortoptistas , oftalmólogos y optometristas durante los exámenes oculares .

Los dos tipos principales de pruebas de cobertura son:

• la prueba de cobertura alternada
• la prueba de cobertura unilateral (o prueba de cubrir-descubrir).

La prueba consiste en que el paciente enfoque la mirada en un objeto lejano y en uno cercano en diferentes momentos durante el examen. Se coloca una cubierta sobre un ojo por un instante y luego se retira mientras se observan ambos ojos para detectar movimientos. El ojo desalineado se desviará hacia adentro o hacia afuera. El proceso se repite con ambos ojos y luego con el paciente enfocando la mirada en un objeto lejano. La prueba de oclusión se utiliza para determinar tanto el tipo de desviación ocular como la magnitud de la desviación. Los dos tipos principales de desviaciones oculares son la tropia y la foria. Una tropia es una desalineación de los dos ojos cuando el paciente mira con ambos ojos descubiertos. Una foria (o desviación latente) solo aparece cuando se interrumpe la visión binocular y los dos ojos ya no miran el mismo objeto.

La prueba de oclusión unilateral se realiza pidiendo al paciente que fije la mirada en un objeto y luego oculte el ojo que fija la mirada, observando el movimiento del otro ojo. Si el ojo es exotrópico , al ocultárselo se producirá un movimiento hacia adentro; y si es esotrópico , al ocultárselo se producirá un movimiento hacia afuera. La prueba de oclusión alternante, o prueba de oclusión cruzada, se utiliza para detectar la desviación total (tropía + foria).

La prueba de oclusión se considera un examen esencial para investigar el estrabismo . Es sencilla de realizar, no requiere gran habilidad por parte del examinador y es objetiva. Para garantizar una ejecución precisa y la obtención de la máxima información, es fundamental utilizar los puntos de fijación adecuados para visión cercana (aproximadamente 33 cm (13 pulg.) ), lejana ( 3 m (10 pies) ) y lejana (> 3 m (10 pies) ), así como una oclusión con una paleta negra. También se puede utilizar una paleta oclusora translúcida. Esto permite al examinador ver la posición del ojo detrás de la oclusora. ^{[ 1 ]}      

Mediante la realización de la prueba de oclusión se pueden obtener muchas características del estrabismo.

Se requieren puntos de fijación tanto para el  componente cercano (33 cm) como para el lejano (6 m) de la prueba de cobertura.

Objetivos cercanos (33  cm)

Fuente de luz: Se puede utilizar una linterna pequeña o la luz de un retinoscopio u oftalmoscopio al inicio de la prueba de oclusión cercana para observar los reflejos corneales del paciente y comprobar si su fijación es estable, central y se mantiene. Evaluar la fijación del paciente es especialmente importante en aquellos pacientes con ambliopía . ^{[ 1 ]}

Objetivo detallado: Cualquier objeto pequeño que tenga la capacidad de estimular la acomodación (ojo) y permita al examinador evaluar la fijación del paciente. En niños, se pueden usar imágenes muy pequeñas como las que se ven en una vara de Lang. En adultos, se puede usar una letra o un número pequeño de la tabla de Snellen . ^{[ 1 ]}

Objetivos a distancia (6 m)

Foco – En aquellos pacientes con ambliopía se podría utilizar un foco. (Igual que para objetivos cercanos). ^{[ 1 ]}

Tabla de Snellen : este es el objetivo más utilizado al evaluar el componente lejano de una prueba de cobertura de un paciente. ^{[ 1 ]}

Punto de referencia pequeño: Cualquier punto de referencia fijo a la altura de los ojos que se pueda ver a través de una ventana. ^{[ 1 ]}

Juguete estático: Los juguetes fijos que hablan se utilizan a menudo en niños cuando es difícil obtener su fijación al evaluar el componente lejano de la prueba de cobertura. ^{[ 1 ]}

Nota: Al utilizar cualquiera de los objetivos mencionados (cercanos o lejanos), es fundamental colocarlos lo más cerca posible del nivel de los ojos del paciente. Esto evitará resultados inexactos. Asimismo, durante la prueba de oclusión, el examinador debe asegurarse de que el paciente vea claramente los objetivos de fijación para confirmar que su acomodación (ojo) está controlada. ^{[ 1 ]}

La prueba de cobertura (CT) consta de dos partes: la de cubrir y descubrir, y la de cubrir alternativamente.

Antes de proceder, asegúrese de que haya suficiente luz en la habitación para que el examinador pueda ver claramente los ojos del paciente. Siéntese a unos 30  cm del paciente para asegurarse de que el examinador pueda observar sus movimientos oculares . Explique al paciente el propósito de la prueba, por ejemplo: «Voy a comprobar qué tan bien funcionan juntos los músculos de sus ojos». ^{[ 3 ]}

La parte de cubrir/descubrir incluye cubrir un ojo. Instrucciones para el paciente: "Quisiera que mirara esta letra de cerca (el examinador sostiene el punto de fijación) o la letra más nítida que pueda ver al otro extremo de la habitación en la tabla de Snellen para la prueba de visión lejana. Siga mirando la letra mientras le cubro el ojo". ^{[ 3 ]}

El examinador observa:

• El movimiento del ojo descubierto que toma la fijación ^{[ 1 ]}
• El movimiento y la posición del ojo debajo de la cubierta cuando se retira la paleta (repita hasta que el examinador pueda observar un movimiento/ningún movimiento para confirmar un diagnóstico) ^{[ 1 ]}
• El método de cubrir/descubrir busca heterotropía

La tomografía computarizada alternativa debe garantizar que un ojo permanezca disociado en todo momento:

• El movimiento del ojo cubierto se registra a medida que la paleta se cambia de un ojo al otro cada 3 segundos mientras se permite que el ojo fije la mirada ^{[ 1 ].}
• Coloque la cubierta delante del primer ojo de manera que impida que el paciente vea el objetivo, pero permita que el examinador continúe viendo el ojo cubierto ^{[ 3 ].}
• Observe la respuesta del primer ojo examinado detrás del oclusor cuando se cubre por primera vez ^{[ 3 ].}

Nota: El componente de cubrir/descubrir de la prueba es menos disociativo que la TC alternativa. La TC alternativa no puede distinguir entre desviaciones manifiestas y latentes. Al medir a distancia, asegúrese de no obstruir la visión del paciente hacia el punto de fijación. ^{[ 1 ]}

Etapas en la detección de una desviación manifiesta

Cuando un paciente presenta estrabismo manifiesto, el ojo descubierto fijará la mirada cuando se cubra el ojo que fija. La prueba de oclusión/desoclusión se realiza de cerca utilizando una linterna como objetivo. Al iluminar el ojo del paciente, el ortoptista puede observar el reflejo corneal. Cuando los ojos están alineados, los reflejos corneales se ubican en el centro de cada pupila. Cuando el paciente presenta desviación, un reflejo corneal estará en el centro de la pupila y el otro sobre el iris o cerca de él. Al detectar una desviación manifiesta, el ortoptista cubre el ojo alineado si la desviación es evidente, o el ojo con mejor agudeza visual. Se observa el comportamiento del ojo descubierto. ^{[ 4 ]}

Este procedimiento se repite ahora con un objetivo de acomodación. Pídale al paciente que mire una varilla de fijación que tenga una imagen o una letra y observe la desviación de cerca y de lejos. ^{[ 1 ]}

Se realiza una prueba de cobertura alternativa para asegurar la disociación completa y observar cualquier cambio en la cantidad y el tipo de movimiento. ^{[ 1 ]}

Por último, repita la prueba de cubrir/descubrir y observe si el ojo permanece desviado o regresa a su posición original. ^{[ 1 ]}

Etapas en la detección de una desviación latente

Al buscar una desviación latente, nuestra atención se centra en el ojo cubierto. Durante la prueba de oclusión/desoclusión, el ojo descubierto no se mueve; sin embargo, el ojo que está cubierto se desviará y volverá a su posición recta al retirar la oclusión.

La prueba de cubrir/descubrir también se realiza a corta y larga distancia con un objetivo acomodativo. Una vez realizada la prueba de cubrir/descubrir para confirmar la presencia de una desviación manifiesta, nuestra atención se centra en el comportamiento del ojo cubierto. Es importante observar el ojo cubierto, prestando atención a la velocidad y recuperación del mismo al retirar la oclusión. ^{[ 1 ]}

También se realiza una prueba de oclusión alternante, que proporciona información sobre la desviación máxima. La velocidad de recuperación del ojo indica el control del paciente sobre la desviación. Cuanto más rápida sea la recuperación, mejor control tendrá el paciente sobre la desviación. ^{[ 1 ]}

Finalmente, se debe realizar nuevamente una prueba de cobertura/descubrimiento para asegurar que la desviación haya permanecido latente y que la recuperación sea la misma. ^{[ 1 ]}

Precauciones a tener en cuenta para evitar diagnósticos erróneos o contaminación de los resultados.

Es importante evitar periodos prolongados de disociación de los ojos hasta que se pueda realizar un diagnóstico de estrabismo. Por lo tanto, es importante tener en cuenta que, si bien los ojos requieren una disociación de al menos tres segundos, esta debe ser mínima mientras se mantiene la fijación. Se debe considerar la prueba de oclusión antes de evaluar la agudeza visual en pacientes con estrabismo, ya que la oclusión durante la prueba puede disociar una desviación ocular inestable. En el caso de desviaciones intermitentes o latentes, para evitar complicaciones disociativas que puedan llevar a un diagnóstico erróneo, también se recomienda evaluar previamente la visión binocular, junto con la estereoscopia. ^{[ 1 ]}

Con frecuencia, durante las pruebas, la cubierta puede retirarse prematuramente; por lo tanto, como se mencionó anteriormente, se requiere un período de disociación de al menos tres segundos para que el paciente fije la mirada durante la prueba con la cubierta puesta. Este tiempo permite que los pacientes se recuperen de la disociación tras la retirada de la cubierta.

Se debe utilizar una linterna pequeña para observar la estabilidad y la posición del ojo desviado.

Asegúrese de ayudar al paciente a mantener la fijación en objetivos acomodativos o de distancia en todo momento. Si realiza pruebas en niños o adultos, solicite detalles específicos sobre el objetivo acomodativo (para asegurar que se utilice la acomodación) para la prueba de cerca. El uso de un objetivo detallado para la fijación de cerca, tanto en adultos como en niños, permitirá identificar los efectos de la acomodación en la desviación. La observación de la constricción pupilar también debería ser indicativa de la acomodación. Se deben realizar pruebas de oclusión-desoclusión y de oclusión alternante en el ojo desviado, incluso cuando se observe una heterotropía constante. Esta práctica garantiza que no se pase por alto la detección de un aumento constante de la desviación y la DVD . ^{[ 1 ]}

La presencia de ortoforia es poco común al evaluar la fijación cercana y lejana. La agudeza visual (AV) debe considerarse cuando no se observa desviación en la prueba de oclusión, dado que los ojos amblíopes pueden no fijar la mirada (AV demasiado baja para ver el objetivo o fijación excéntrica). Puede haber microtropía cuando se registra una AV pequeña y desigual. ^{[ 1 ]}

Los resultados de la prueba de cobertura deben registrarse de manera clara y concisa. La información incluida debe incluir lo siguiente: ^{[ 1 ]}

• Tipo de desviación presente: desviación manifiesta o latente
• Dirección de la desviación: horizontal, vertical o una combinación de ambas.
• Estimación del tamaño: el examinador observará la posición de los reflejos corneales y la cantidad de movimiento que se muestra para fijar la mirada.
• En las desviaciones latentes se anota la velocidad de recuperación: puede describirse como rápida, moderada, tardía o fulminante (la fulminante recupera la fusión). Si se observa diplopía antes de la recuperación, también debe registrarse.
• La distancia a la que se realizó la prueba, ya fuera cerca (1/3 m) o lejos (6 m).
• Si la prueba se realizó con o sin gafas.
• Si la prueba se realizó con o sin una postura compensatoria de la cabeza.
• En una foria mal controlada, la recuperación puede no ocurrir y la desviación será manifiesta; tome nota de esto también.

Ejemplos de una grabación de prueba de portada: ^{[ 1 ]}

CT: cc sml LXT/XT' nhf

CT: sc mod E/E' c rr

CT: cc RET mantiene la fijación

RE(T)' mantiene la fijación

• Prueba de Hirschberg
• Prueba rojo-verde de Lancaster
• estrabismo

• Simulador de estrabismo complejo