Auditoría clínica

La auditoría clínica es un proceso que se ha definido como un proceso de mejora de la calidad que busca mejorar la atención y los resultados de los pacientes a través de una revisión sistemática de la atención según criterios explícitos y la implementación de cambios.

El componente clave de la auditoría clínica es que se revisa (o audita) el desempeño para asegurar que se esté haciendo lo que se debe hacer y, si no es así, proporciona un marco para permitir que se realicen mejoras. Se ha incorporado formalmente en los sistemas de salud de varios países, por ejemplo, en 1993 en el Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido, y dentro del NHS existe un grupo de orientación de auditoría clínica. La auditoría clínica se enmarca dentro de la gobernanza clínica y forma parte del sistema para mejorar el estándar de la práctica clínica.

La primera auditoría médica registrada fue realizada por Sinan Ibnu Thabit, médico jefe de Bagdad, y Abu Batiha al-Muhtasib (inspector de mercado), a petición del califa abasí Al-Muqtadir, tras la muerte de un paciente por negligencia médica. A raíz de la investigación, se implementó el primer examen de licencia médica, y solo los médicos que lo aprueban pueden ejercer la medicina. Según Ibn Ujuwa en su libro Ma'alim al-Qurba: fi Ahkam al-Hisba, «Si el paciente se cura, se le paga al médico. Si el paciente muere, sus padres acuden al médico jefe y le presentan las recetas escritas por este. Si el médico jefe considera que el médico ha realizado su trabajo a la perfección y sin negligencia, les dice a los padres que la muerte fue natural; si opina lo contrario, les dice: “Reciban la indemnización por la muerte de su familiar; el médico lo mató por su mala práctica y negligencia”. De esta manera honorable, se aseguraban de que la medicina la practicaran personas experimentadas y bien capacitadas».

Una de las primeras auditorías clínicas fue realizada por Florence Nightingale durante la Guerra de Crimea de 1853-1855. Al llegar al hospital del cuartel médico de Scutari en 1854, Nightingale quedó horrorizada por las condiciones insalubres y la alta tasa de mortalidad entre los soldados heridos o enfermos. Ella y su equipo de 38 enfermeras implementaron estrictas rutinas sanitarias y estándares de higiene en el hospital y el equipo. Además, Nightingale tenía talento para las matemáticas y la estadística , y tanto ella como su personal mantuvieron registros meticulosos de las tasas de mortalidad entre los pacientes del hospital . Tras estos cambios, las tasas de mortalidad disminuyeron del 40 % al 2 %, y los resultados fueron fundamentales para superar la resistencia de los médicos y oficiales británicos a los procedimientos de Nightingale. Su enfoque metódico, así como el énfasis en la uniformidad y la comparabilidad de los resultados de la atención médica, se reconoce como uno de los primeros programas de gestión de resultados.

Otra figura destacada que abogó por la auditoría clínica fue Ernest Codman (1869-1940). Codman se dio a conocer como el primer auditor médico propiamente dicho tras su trabajo en 1912 sobre el seguimiento de los resultados quirúrgicos. La idea de Codman, centrada en el resultado final, consistía en realizar un seguimiento del historial clínico de cada paciente tras la cirugía para identificar los errores cometidos por los cirujanos en pacientes específicos. Si bien su trabajo suele pasarse por alto en la historia de la evaluación sanitaria , el trabajo de Codman anticipó los enfoques contemporáneos de control y garantía de calidad , el establecimiento de la rendición de cuentas y la asignación y gestión eficiente de los recursos.

Si bien el enfoque "clínico" de Codman contrasta con las auditorías más " epidemiológicas " de Nightingale, estos dos métodos sirven para destacar las diferentes metodologías que se pueden utilizar en el proceso de mejora de los resultados para el paciente.

A pesar de los éxitos de Nightingale en Crimea y Codman en Massachusetts , la auditoría clínica tardó en popularizarse. Esta situación se mantuvo durante los siguientes 130 años, aproximadamente, y solo una minoría del personal sanitario adoptó el proceso como medio para evaluar la calidad de la atención brindada a los pacientes.

A medida que se han desarrollado los conceptos de auditoría clínica, también lo han hecho las definiciones que buscaban englobar y explicar la idea. Estos cambios generalmente reflejan el alejamiento de las perspectivas médicocéntricas de mediados del siglo XX hacia el enfoque multidisciplinario utilizado en la atención sanitaria moderna . También reflejan el cambio de enfoque, pasando de una visión de la prestación de servicios sanitarios centrada en el profesional a una centrada en el paciente. Estos cambios pueden observarse al comparar las siguientes definiciones.

• Auditoría basada en estándares : un ciclo que implica definir estándares, recopilar datos para medir la práctica actual en función de esos estándares e implementar los cambios que se consideren necesarios.
• Detección de eventos adversos y seguimiento de incidentes críticos : Se suele utilizar para la revisión por pares de casos que han generado preocupación o que han tenido un resultado inesperado. El equipo multidisciplinario analiza casos individuales anónimos para reflexionar sobre su funcionamiento y aprender para el futuro. En atención primaria, esto se denomina « auditoría de eventos significativos ».
• Auditoría quirúrgica : Recopilación de datos de todos los casos quirúrgicos, seguida de una revisión y evaluación continuas del desempeño y los resultados. Relacionada con la revisión por pares, pero se distingue por su objetivo de incluir todos los casos realizados, en lugar de solo una muestra.
• Revisión por pares : una evaluación de la calidad de la atención brindada por un equipo clínico con el fin de mejorarla. Los pares discuten casos individuales para determinar, con la perspectiva que da el tiempo , si se brindó la mejor atención. Este método es similar al descrito anteriormente, pero puede incluir casos "interesantes" o "inusuales" en lugar de casos problemáticos. Lamentablemente, las recomendaciones derivadas de estas revisiones a menudo no se implementan, ya que no existe un método sistemático a seguir.
• Encuestas a pacientes y grupos focales : estos son métodos que se utilizan para obtener las opiniones de los usuarios sobre la calidad de la atención que han recibido.

En 1989, el libro blanco " Trabajando para los pacientes " supuso el primer paso en el Reino Unido para estandarizar la auditoría clínica como parte de la atención sanitaria profesional. El documento definió la auditoría médica (como se la llamaba entonces) como

"El análisis crítico sistemático de la calidad de la atención médica, incluidos los procedimientos utilizados para el diagnóstico y el tratamiento, el uso de los recursos y el resultado resultante, así como la calidad de vida del paciente."

La auditoría médica evolucionó posteriormente a auditoría clínica y el Ejecutivo del NHS anunció una definición revisada :

"La auditoría clínica es el análisis sistemático de la calidad de la atención sanitaria, incluidos los procedimientos utilizados para el diagnóstico, el tratamiento y la atención, el uso de los recursos y el resultado resultante, así como la calidad de vida del paciente."

El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) publicó el documento Principios para las mejores prácticas en auditoría clínica , ^{[ 1 ]} que define la auditoría clínica como

"Un proceso de mejora de la calidad que busca optimizar la atención y los resultados de los pacientes mediante la revisión sistemática de la atención según criterios explícitos y la implementación de cambios. Se seleccionan aspectos de la estructura, los procesos y los resultados de la atención, y se evalúan sistemáticamente según dichos criterios. Cuando se considera necesario, se implementan cambios a nivel individual, de equipo o de servicio, y se realiza un seguimiento posterior para confirmar la mejora en la prestación de la atención médica ."

La auditoría clínica se incorporó a la gobernanza clínica en el Libro Blanco de 1997 , " El Nuevo NHS  : Moderno y Confiable ", que reunió procesos dispares de mejora de los servicios y los estableció formalmente en un marco coherente de gobernanza clínica.

La auditoría clínica puede describirse como un ciclo o una espiral ( véase la figura ). Dentro de este ciclo, existen etapas que siguen el proceso sistemático de: establecer las mejores prácticas; medir el desempeño según criterios establecidos; tomar medidas para mejorar la atención; y realizar un seguimiento para mantener la mejora. A medida que el proceso avanza, cada ciclo aspira a un mayor nivel de calidad.

Estos procesos están relacionados con la metodología de gestión del cambio y utilizan las técnicas de los ciclos PDSA , LEAN , Six Sigma , análisis de causa raíz y mapeo de procesos . ^{[ 2 ]}

Etapa 1: Identificar el problema o la cuestión.

Esta etapa implica la selección de un tema o problema a auditar, y probablemente consistirá en medir el cumplimiento de los procesos de atención médica que han demostrado producir los mejores resultados para los pacientes. La selección de un tema de auditoría está influenciada por factores como:

• donde existen normas y directrices nacionales; donde hay evidencia concluyente sobre la práctica clínica eficaz (es decir, medicina basada en la evidencia ).
• áreas donde se han encontrado problemas en la práctica.
• lo que los pacientes y el público han recomendado que se examine.
• donde existe un claro potencial para mejorar la prestación de servicios.
• áreas de alto volumen, alto riesgo o alto coste, en las que se pueden realizar mejoras.

Además, organismos nacionales, como NICE o la Comisión de Atención Médica , pueden recomendar temas de auditoría , en los que los hospitales del NHS pueden participar. El Programa de Acreditación de Trent recomienda una cultura de auditoría a los hospitales participantes, tanto dentro como fuera del Reino Unido, y ofrece asesoramiento sobre temas de auditoría.

Etapa 2: Definir criterios y estándares

Las decisiones relativas al propósito general de la auditoría, ya sea sobre qué resultados se esperan o qué preguntas se pretenden responder, deben plasmarse en una serie de enunciados o tareas que la auditoría abordará. En conjunto, estos constituyen los criterios de auditoría . Dichos criterios son enunciados explícitos que definen qué se está midiendo y representan elementos de la atención que pueden medirse objetivamente. Los estándares definen el aspecto de la atención que se va a medir y siempre deben basarse en la mejor evidencia disponible.

• Un criterio es un resultado medible de la atención, un aspecto de la práctica o una capacidad. Por ejemplo, «los padres/cuidadores participan en la negociación o planificación de la atención de su hijo».
• Un estándar es el umbral de cumplimiento esperado para cada criterio (generalmente se expresa como un porcentaje). Para el ejemplo anterior, un estándar apropiado sería: «Existe evidencia de la participación del padre/madre o cuidador en la planificación de la atención en el 90 % de los casos».

Etapa 3: Recopilación de datos

Para garantizar que los datos recopilados sean precisos y que solo se recoja la información esencial, es necesario establecer desde el principio ciertos detalles sobre lo que se va a auditar. Estos incluyen:

• El grupo de usuarios que se incluirá, con las excepciones que se indiquen.
• Los profesionales sanitarios implicados en la atención a los usuarios.
• El período durante el cual se aplican los criterios.

El tamaño de la muestra para la recopilación de datos suele ser un compromiso entre la validez estadística de los resultados y las cuestiones prácticas relacionadas con la recolección de datos. Los datos que se van a recopilar pueden estar disponibles en un sistema de información informatizado o, en otros casos, puede ser apropiado recopilarlos manualmente o electrónicamente mediante soluciones de captura de datos como Formic , según el resultado que se esté midiendo. En cualquier caso, es necesario considerar qué datos se recopilarán, dónde se encontrarán y quién realizará la recopilación.

También deben considerarse las cuestiones éticas; los datos recopilados deben estar relacionados únicamente con los objetivos de la auditoría, y debe respetarse la confidencialidad del personal y de los pacientes: no debe utilizarse información que permita identificar a las personas. Cualquier tema potencialmente delicado debe consultarse con el comité de ética médica local .

Etapa 4: Comparar el desempeño con los criterios y estándares.

Esta es la etapa de análisis, en la que los resultados de la recopilación de datos se comparan con los criterios y estándares establecidos. La etapa final del análisis consiste en determinar el grado de cumplimiento de los estándares y, si procede, identificar las razones por las que no se cumplieron en todos los casos. Estas razones podrían considerarse aceptables, es decir, podrían añadirse a los criterios de excepción del estándar en el futuro, o bien sugerir áreas de mejora.

En teoría, cualquier caso en el que no se cumpla el estándar (criterios o excepciones) en el 100% de los casos sugiere un potencial de mejora en la atención. En la práctica, cuando los resultados del estándar se acercan al 100%, podría acordarse que cualquier mejora adicional será difícil de lograr y que otros estándares, con resultados más alejados del 100%, son los objetivos prioritarios para la acción. Esta decisión dependerá del área temática: en algunos casos de vida o muerte, será importante alcanzar el 100%, mientras que en otras áreas un resultado mucho menor podría considerarse aceptable.

Etapa 5: Implementación del cambio

Una vez publicados y analizados los resultados de la auditoría, se debe llegar a un acuerdo sobre las recomendaciones de cambio. Es recomendable utilizar un plan de acción para documentar estas recomendaciones; este plan debe incluir quién se ha comprometido a hacer qué y para cuándo. Cada punto debe estar bien definido, con una persona responsable designada y un plazo acordado para su finalización.

El desarrollo de un plan de acción puede implicar el perfeccionamiento de la herramienta de auditoría, especialmente si se determina que las medidas utilizadas son inapropiadas o se evaluaron incorrectamente. En otros casos, pueden ser necesarias nuevas medidas de proceso o de resultados, o bien, vincularse con otros departamentos o personas. Con demasiada frecuencia, la auditoría genera críticas hacia otras organizaciones, departamentos o personas sin su conocimiento ni participación. En esta situación, la auditoría conjunta resulta mucho más provechosa y debe ser fomentada por el responsable y el gerente de Auditoría Clínica.

Reevaluación: Mantenimiento de las mejoras

Tras un periodo acordado, se deberá repetir la auditoría. Se deberán utilizar las mismas estrategias para la selección de la muestra, los mismos métodos y el mismo análisis de datos para garantizar la comparabilidad con la auditoría original. La nueva auditoría deberá demostrar que se han implementado los cambios y que se han realizado mejoras. Posteriormente, podrían ser necesarios cambios adicionales, lo que daría lugar a nuevas auditorías.

Esta etapa es fundamental para el éxito de un proceso de auditoría, ya que verifica si los cambios implementados han tenido efecto y si se requieren mejoras adicionales para alcanzar los estándares de prestación de atención médica identificados en la etapa 2.

Los resultados de una buena auditoría deben difundirse tanto a nivel local, a través de las autoridades sanitarias estratégicas , como a nivel nacional, siempre que sea posible. Revistas especializadas, como el BMJ y el Nursing Standard, publican los hallazgos de auditorías de alta calidad, especialmente si el trabajo o la metodología son generalizables.

Si bien la auditoría clínica es muy útil, puede resultar difícil convencer a los hospitales y a los profesionales sanitarios de que la implementen y la apliquen en su trabajo. No obstante, en el Reino Unido, la auditoría clínica forma parte del conjunto de medidas de gobernanza clínica que deben implementarse en todo el Servicio Nacional de Salud (NHS).

Fuera del Reino Unido, los programas de acreditación hospitalaria , como el Trent Accreditation Scheme , han promovido el desarrollo y la ejecución de la auditoría clínica como parte de la gobernanza clínica en lugares como Hong Kong y Malta.

• Asociación para la Mejora de la Calidad de la Atención Médica
• Gobernanza clínica
• Programa de acreditación de Trent
• SNOMED CT

• Asociación para la Mejora de la Calidad de la Atención Médica. Criterios de buenas prácticas en auditoría clínica.
• Colaboración para la mejora de la calidad de la atención médica. Recursos para auditorías clínicas .
• Departamento de Salud, Trabajando para los pacientes . Londres: The Stationery Office, 1989 (Cm 555)
• Dirección Ejecutiva del NHS, Promoción de la eficacia clínica. Un marco de actuación en y a través del NHS . Londres: Dirección Ejecutiva del NHS, 1996.
• Instituto Nacional de Excelencia Clínica, Principios de buenas prácticas en auditoría clínica . Londres: NICE, 2002 ISBN 1-85775-976-1
• Swage T.; Gobernanza clínica en la práctica de la atención sanitaria . Oxford: Butterworth-Heinemann, 2000.
• Equipo de Apoyo a la Gobernanza Clínica, Manual Práctico para la Auditoría Clínica . 2004
• Gobernanza clínica y revalidación: el papel de la auditoría clínica , Educación en Patología. 2002;117:47–50
• El nuevo NHS, moderno y fiable , Londres: HMSO, 1997, ISBN 0-10-138072-0
• Jones T., Cawthorn S.; ¿Qué es la auditoría clínica? Medicina basada en la evidencia, Hayward Medical Communications, 2002.
• Cómo elegir y priorizar los temas de auditoría , Departamento de Auditoría Clínica del Hospital Universitario de Bristol. 2010
• Cómo realizar una auditoría clínica: una breve guía , Oficina Central de Auditoría Clínica de UBHT. 2005
• Cómo recopilar datos de auditoría , Oficina Central de Auditoría Clínica de UBHT. 2005
• Cómo analizar datos de auditoría , Oficina Central de Auditoría Clínica de UBHT. 2005
• Cómo publicar su auditoría , Oficina Central de Auditoría Clínica de UBHT. 2005
• Ghosh R., ed.; Auditoría clínica para médicos . Nottingham: Developmedica , 2009 ISBN 978-1-9068390-1-7

• DCBA, Inc. ofrece programas de auditoría clínica y mejora de la documentación clínica .
• La Alianza para la Mejora de la Calidad de la Atención Sanitaria (HQIP, por sus siglas en inglés) promueve la calidad para ofrecer mejores servicios de salud. Esta iniciativa está financiada por el Departamento de Salud para aumentar el impacto que la auditoría clínica tiene en la calidad de la atención sanitaria en Inglaterra y Gales.
• Herramienta de auditoría clínica . La herramienta de auditoría clínica (CAT) de PCS es una mejora en la generación de informes poblacionales para los principales sistemas clínicos de escritorio para médicos de cabecera en la práctica general australiana.
• "Centro de Apoyo a la Auditoría Clínica" : proporciona formación acreditada y apoyo especializado en auditoría clínica y otras técnicas de mejora de la calidad.
• "NQICAN - Red Nacional de Mejora de la Calidad y Auditoría Clínica" - reúne las redes regionales de auditoría clínica y eficacia de toda Inglaterra.
• "WebQI - Mejora de la calidad en línea" : herramienta de auditoría clínica que permite la recopilación rápida de datos y ofrece diversas opciones de generación de informes.