Ondansetrón

El ondansetrón se utiliza fuera de indicación para tratar las náuseas matutinas y la hiperemesis gravídica del embarazo . Generalmente se usa después de que otros fármacos antieméticos no han sido efectivos. ^{[ 17 ]}

Un amplio estudio de cohortes multicéntrico no encontró asociación entre la exposición a ondansetrón y el riesgo fetal en comparación con otros antieméticos. ^{[ 18 ]}

El ondansetrón es uno de los varios antieméticos que se utilizan durante la fase de vómitos del síndrome de vómitos cíclicos . ^{[ 19 ]}

Los ensayos en entornos de urgencias respaldan el uso de ondansetrón para interrumpir episodios de vómitos asociados con gastroenteritis y deshidratación . ^{[ 20 ]} Un ensayo controlado aleatorizado que utilizó una dosis única de ondansetrón oral en niños con gastroenteritis presuntamente viral encontró que era altamente efectivo para detener los vómitos y aumentar la efectividad de la terapia de rehidratación oral, por lo que aumentó significativamente la satisfacción del paciente. Solo 16 de los 123 niños tratados con ondansetrón vomitaron en las siguientes 6 horas. ^{[ 21 ]} Una revisión retrospectiva encontró que el ondansetrón se usaba comúnmente para los vómitos debidos a gastroenteritis, administrándose en más del 58% de los casos. Su uso redujo los ingresos hospitalarios, pero también se asoció con tasas más altas de visitas de regreso al servicio de urgencias. Además, las personas que habían recibido ondansetrón inicialmente tenían más probabilidades de ser ingresadas en la visita de regreso que las personas que no habían recibido el medicamento. Sin embargo, este efecto puede deberse simplemente a que el agente se usa con más frecuencia en personas que presentan una enfermedad más grave. No se encontró que su uso enmascarara diagnósticos graves. ^{[ 22 ]}

En un estudio de pacientes diagnosticados con síndrome del intestino irritable con diarrea (SII-D), el ondansetrón mostró efectos estadísticamente significativos en la consistencia, frecuencia, urgencia e hinchazón de las heces, pero no en la intensidad del dolor. ^{[ 23 ]} Esto se confirmó en un ensayo y metaanálisis posterior ^{[ 24 ]} y se incluye en las guías internacionales. ^{[ 25 ]}

El ondansetrón rara vez se ha estudiado en personas menores de 4 años. Por lo tanto, se dispone de pocos datos para orientar las recomendaciones de dosificación. ^{[ 6 ]}

Se han realizado tres estudios abiertos no comparativos para evaluar la seguridad y la eficacia del ondansetrón en niños que reciben diversos regímenes de quimioterapia. ^{[ 26 ]}

El ondansetrón fue bien tolerado y ninguno de los pacientes experimentó síntomas extrapiramidales. ^{[ 27 ]}

En ocasiones, el ondansetrón se prescribe " fuera de indicación " para aliviar los vómitos en gatos y perros, al menos en los Estados Unidos a partir de 2026. ^{[ 28 ]}

El uso de ondansetrón se ha asociado con la prolongación del intervalo QT , lo que puede provocar una arritmia cardíaca potencialmente mortal conocida como torsades de pointes . Si bien esto puede ocurrir en cualquier persona con cualquier presentación, el riesgo es más significativo con la forma inyectable (intravenosa) del medicamento y aumenta con la dosis. El riesgo también es mayor en personas que toman otros medicamentos que prolongan el intervalo QT, así como en personas con síndrome de QT largo congénito , insuficiencia cardíaca congestiva y/o bradiarritmias . Por lo tanto, las dosis únicas de ondansetrón inyectable no deben exceder los 16  mg por vez. (Las recomendaciones de dosificación oral se mantienen, incluyendo la recomendación de una  dosis oral única de 24 mg cuando esté indicada). Los desequilibrios electrolíticos deben corregirse antes de usar ondansetrón inyectable. Se advierte a las personas que busquen atención médica inmediata si presentan síntomas como latidos cardíacos irregulares o palpitaciones, dificultad para respirar, mareos o desmayos mientras toman ondansetrón. ^{[ 30 ]}

No existe un tratamiento específico para la sobredosis de ondansetrón; las personas son tratadas con medidas de apoyo. No se conoce un antídoto para el ondansetrón. ^{[ 6 ]}

En 2012, la Organización Mundial de la Salud ^{[ 31 ]} y la Administración de Alimentos y Medicamentos ^{[ 32 ]} , y Health Canada en 2014 ^{[ 33 ]} publicaron informes y agregaron una advertencia en recuadro , que indicaba que el uso de ondansetrón junto con fármacos serotoninérgicos ( ISRS , IRSN , IMAO y ATC ) se había relacionado con casos raros de síndrome serotoninérgico . ^{[ 34 ]} Aunque algunos miembros de la comunidad científica y médica creen que estos informes se publicaron sin una base probatoria sustancial, y que los estudios citados por la FDA, la OMS y Health Canada eran defectuosos. Afirman que no hay evidencia clara y convincente de que el ondansetrón sea capaz de causar síndrome serotoninérgico, ni ningún caso bien documentado donde el síndrome serotoninérgico pueda vincularse definitivamente con el uso de ondansetrón con un fármaco serotoninérgico, lo que lleva a evitar innecesariamente el ondansetrón para pacientes que toman ISRS, IRSN y tricíclicos. ^{[ 34 ]}

Ondansetrón es un antagonista altamente selectivo del receptor de serotonina 5-HT3 _, con baja afinidad por los receptores de dopamina . Los receptores 5-HT3 están presentes tanto _{periféricamente} en las terminaciones del nervio vago como centralmente en la zona quimiorreceptora desencadenante del área postrema en la médula . La serotonina es liberada por las células enterocromafines del intestino delgado en respuesta a agentes quimioterapéuticos y puede estimular las aferencias vagales (a través de los receptores 5-HT3 ₎ para iniciar el reflejo del vómito . Se cree que la acción antiemética de ondansetrón está mediada principalmente a través del antagonismo de las aferencias vagales con una contribución menor del antagonismo de los receptores centrales . ^{[ 35 ]} Los isómeros R -ondansetrón y S -ondansetrón tienen una potencia similar como antagonistas de la serotonina cuando se prueban en el nervio vago de rata ex vivo . ^{[ 36 ]} Sin embargo, el enantiómero R -ondansetrón fue 7,9 veces más potente como antagonista de la serotonina y la 2-metil-5-hidroxitriptamina (2-metilserotonina) cuando se probó en el músculo liso longitudinal del íleon de cobaya . No obstante, es probable que la prueba del íleon de cobaya no fuera tan fiable como una prueba de antagonismo del receptor 5-HT3 _, ya que el ondansetrón solo bloqueó parcialmente el efecto de la serotonina, mientras que bloqueó completamente el efecto de la 2-metilserotonina. ^{[ 36 ]}

El ondansetrón muestra inhibición del gen relacionado con el éter humano (hERG) , lo que se cree que subyace a su prolongación del intervalo QT . ^{[ 37 ] [ 38 ]}

El inicio de la acción es aproximadamente 30 minutos después de la administración, con efectos máximos aproximadamente dos horas después de la administración oral o una hora después de la administración de la película soluble oral. ^{[ 39 ]} El ondansetrón puede tener un grado de selectividad periférica debido a la unión a la glicoproteína P y el eflujo fuera del cerebro a través de la barrera hematoencefálica . ^{[ 40 ] [ 41 ] [ 42 ]} El ondansetrón se comercializa como una mezcla racémica de R –(–)–ondansetrón y S –(+)–ondansetrón, y los dos enantiómeros tienen cinéticas significativamente diferentes. En ratas a las que se administraron  dosis intravenosas de 2 mg/kg de cada enantiómero por separado, se encontró que R –(–)–ondansetrón tenía una vida media un 37% más larga ( P < 0,05) y un área bajo la curva o AUC un 87% mayor ( P < 0,01) en comparación con S –(+)–ondansetrón, lo que indica que el enantiómero R se metaboliza más lentamente. ^{[ 43 ]} El carbono quiral en ondansetrón está adyacente a un grupo carbonilo, por lo que el tautomerismo ceto-enólico podría conducir teóricamente a la interconversión entre los dos enantiómeros en condiciones fisiológicas, si el hidrógeno en el carbono quiral se eliminara y luego se reemplazara con quiralidad opuesta. Un experimento en ratas a las que se administró cada enantiómero por separado no mostró evidencia de esta interconversión, la quiralidad fue estable in vivo . ^{[ 43 ]} Un estudio de 141 pacientes humanos que recibieron 4 u 8 mg de ondansetrón intravenoso para la prevención de náuseas y vómitos postoperatorios también encontró que el R-ondansetrón y el S -ondansetrón tienen propiedades farmacocinéticas diferentes. Cada paciente fue clasificado según su genotipo para las enzimas hepáticas CYP2D6 y CYP3A5, y se ubicaron en un espectro entre metabolizadores lentos y ultrametabolizadores. Se encontró que el CYP2D6 era más importante para la eliminación del S -ondansetrón, mientras que el genotipo CYP3A5 no tuvo impacto en los niveles plasmáticos de S -ondansetrón, medidos 3 horas después de la administración del fármaco. El CYP3A5 fue más importante para la eliminación del R -ondansetrón, y el genotipo CYP2D6 no tuvo un efecto consistente en los niveles plasmáticos de R -ondansetrón a las 3 horas. ^{[ 44 ]} 

En 1997, el ondansetrón fue objeto de un estudio de caso de metaanálisis . Los investigadores examinaron 84 ensayos, con 11.980 personas que recibieron ondansetrón, publicados entre 1991 y septiembre de 1996.  Se investigó el ondansetrón intravenoso de 4 mg frente a placebo en 16 informes y otros tres informes que se habían duplicado un total de seis veces. El número necesario para tratar (NNT) para prevenir el vómito en 24 horas fue de 9,5, con un intervalo de confianza del 95% de 6,9 ​​a 15, en los 16 informes no duplicados. En los tres informes duplicados, el NNT fue significativamente menor, de 3,9 (3,3 a 4,8). Cuando se combinaron los 25 informes, el NNT aparente mejoró a 4,9 (4,4 a 5,6). La inclusión de informes duplicados conllevó una sobreestimación del 23% de la eficacia antiemética del ondansetrón. ^{[ 53 ]}

Además, los autores encontraron que la duplicación encubierta de informes sobre ondansetrón no era fácil de detectar, debido a la falta de referencias cruzadas entre los artículos, y los informes que contenían hallazgos duplicados fueron citados en ocho revisiones del fármaco. ^{[ 53 ]} Su análisis fue objeto de un editorial en el Journal of the American Medical Association en 1999. ^{[ 54 ]}

El ondansetrón es un medicamento genérico y está disponible en muchos países bajo diversas marcas comerciales. ^{[ 1 ]}