Walter Dandy

La primera contribución científica de Dandy fue la descripción anatómica detallada de un  embrión humano de 2 mm perteneciente a la colección de Franklin P. Mall . Este trabajo se publicó en 1910, cinco meses antes de graduarse de la facultad de medicina. En 1911 y 1913, describió la irrigación sanguínea e inervación, respectivamente, de la glándula pituitaria. En 1913 y 1914, Dandy y Kenneth D. Blackfan publicaron dos artículos fundamentales sobre la producción, circulación y absorción del líquido cefalorraquídeo (LCR) en el cerebro, así como sobre las causas y los posibles tratamientos de la hidrocefalia. La hidrocefalia es la acumulación de LCR en el cerebro, una afección a menudo mortal si no se trata. Describieron dos formas de hidrocefalia: obstructiva y comunicante, estableciendo así un marco teórico para el tratamiento racional de esta afección. Este trabajo es considerado por muchos como una de las mejores investigaciones quirúrgicas jamás realizadas. De hecho, según se informa, Halsted le dijo a Edwards A. Park que «Dandy jamás volverá a hacer algo igual. Pocos hombres hacen más de una gran contribución a la medicina». ^{[ 3 ]} Sin embargo, Dandy demostraría ser uno de esos «pocos hombres». Los neurocirujanos pediátricos modernos dedican la mayor parte de su tiempo al tratamiento de la hidrocefalia.

La malformación de Dandy-Walker es una malformación congénita asociada a hidrocefalia. En 1921, Dandy describió un caso de hidrocefalia causada por la obstrucción del flujo de líquido cefalorraquídeo (LCR) desde el cuarto ventrículo. En 1944, A. Earl Walker (quien posteriormente se convertiría en jefe de neurocirugía en Johns Hopkins) describió un caso similar de cierre congénito del flujo de salida del cuarto ventrículo. Esta anomalía congénita se conoce como quiste de Dandy-Walker. Se asocia con el cierre de los forámenes de Luschka y Magendie (los orificios de salida del cuarto ventrículo), atrofia del cerebelo y del vermis cerebeloso, dilatación del cuarto ventrículo, hidrocefalia y, a menudo, atrofia del cuerpo calloso.

En 1918 y 1919, Dandy publicó sus trabajos fundamentales sobre ventriculografía aérea y la técnica asociada de neumoencefalografía . Por esta contribución, fue nominado al Premio Nobel en 1933 por Hans Christian Jacobaeus, presidente del Comité Nobel del Instituto Karolinska. ^{[ 4 ]} La ventriculografía y la neumoencefalografía permitieron a los neurocirujanos visualizar por primera vez lesiones cerebrales en rayos X. Para lograr esto, el LCR en los ventrículos y el espacio subaracnoideo se reemplazó con aire inyectado directamente en los ventrículos (ventriculografía) o en el espacio subaracnoideo lumbar (neumoencefalografía). Como cirujano general, Dandy era consciente de la capacidad del aire libre en la cavidad peritoneal para delimitar el contenido abdominal. En 1919 publicó un artículo sobre este fenómeno radiográfico ("neumoperitoneo") basado en una observación clínica que había realizado en 1917. En 1918, año en que finalizó su residencia, publicó el artículo sobre ventriculografía aérea. Samuel J. Crowe lo describió como "la mayor contribución individual jamás realizada a la neurocirugía". ^{[ 5 ]} Gilbert Horrax afirmó:

La importancia de este método diagnóstico, para la localización más precisa de muchos tumores cuya ubicación no podía determinarse con absoluta exactitud, es innegable. Permitió operar de inmediato al menos un tercio más de tumores cerebrales de los que podían diagnosticarse y localizarse previamente con los métodos neurológicos más sofisticados. ^{[ 6 ]}

La ventriculografía aérea, sin embargo, presentaba la limitación de que era necesario perforar un orificio en el cráneo para introducir la aguja en el sistema ventricular. En 1919, Dandy publicó una técnica menos invasiva que denominó neumoencefalografía. En este procedimiento, se inyectaba aire en el espacio subaracnoideo del canal espinal lumbar y, posteriormente, el bolo de aire se desplazaba hacia el espacio subaracnoideo alrededor del cerebro y, finalmente, hacia los ventrículos, cambiando la posición del paciente. La ventriculografía y la neumoencefalografía permitieron a los neurocirujanos identificar con precisión la ubicación y el tamaño de tumores y otras lesiones, y así planificar con exactitud su abordaje quirúrgico. Esta técnica siguió siendo el método más importante para localizar lesiones cerebrales hasta la introducción de la tomografía computarizada en la década de 1970.

Ya en 1919, apenas un año después de terminar su formación quirúrgica, Dandy era reconocido, posiblemente, como el cirujano más destacado de Johns Hopkins. Abraham Flexner , quien conocía a fondo el funcionamiento del Hospital Johns Hopkins y en 1910 había elaborado el Informe Flexner sobre la educación médica estadounidense y canadiense, escribió el 30 de enero de 1919:

La opinión generalizada por aquí es que Dandy es el hombre idóneo para la cirugía. ... Como el Dr. Halsted viene muy poco ahora, Dandy se encarga de todo y, por lo que puedo ver, lo hace admirablemente. Cuenta con la devoción y la confianza de todos sus colegas y los trata de una manera realmente admirable... ^{[ 7 ]}

Las innovaciones quirúrgicas de Dandy progresaron a un ritmo asombroso a medida que se sentía cada vez más cómodo operando el cerebro y la médula espinal. En 1921 describió una operación para la extirpación de tumores de la región pineal, en 1922 la extirpación completa de tumores del ángulo cerebelopontino (es decir, neuromas acústicos ), en 1922 el uso de la endoscopia para el tratamiento de la hidrocefalia ("ventrículoscopia cerebral"), en 1925 la sección del nervio trigémino en el tronco encefálico para tratar la neuralgia del trigémino , en 1928 el tratamiento de la enfermedad de Ménière ( vértigo recurrente ) mediante la sección de los nervios vestibulares , en 1929 la extirpación de un disco herniado en la columna vertebral, en 1930 el tratamiento de la tortícolis espasmódica , en 1923 la extirpación de todo el hemisferio cerebral ("hemisferectomía") para el tratamiento de tumores malignos, en 1933 la extirpación de tumores profundos dentro del sistema ventricular, en 1935 el tratamiento de fístulas carótido-cavernosas. (CCF), en 1938 la ligadura o "clipaje" de un aneurisma intracraneal , y en 1941 la extirpación de tumores orbitarios . Sorprendentemente, estas operaciones se siguen realizando hoy en día prácticamente de la misma forma descrita por Dandy. Con el avance de la medicina, otras contribuciones de Dandy han sido sustituidas por terapias alternativas. Por ejemplo, en 1943, Dandy publicó una operación para el tratamiento de la hipertensión esencial mediante la sección de los nervios simpáticos, pero en el siglo XXI la hipertensión se trata con medicamentos.

La descripción que Dandy hizo en 1938 de la cirugía para la oclusión de un aneurisma intracraneal es particularmente importante porque marcó el nacimiento de la subespecialidad de neurocirugía cerebrovascular. Un aneurisma es un saco que crece desde la pared de una arteria en el cerebro. Cuando un aneurisma se rompe, el 50% de los pacientes muere inmediatamente y se espera que el resto también muera si el aneurisma se rompe de nuevo, como es probable que ocurra. En 1937, la rotura de un aneurisma intracraneal era una afección uniformemente fatal. El 23 de marzo de 1937, Dandy realizó una craneotomía frontotemporal (técnica que había aprendido de Heuer) y colocó un clip hemostático en el cuello de un aneurisma de la región de la arteria comunicante posterior que se originaba en la arteria carótida interna. La destreza técnica necesaria para llevar a cabo esta operación con éxito es incalculable, especialmente sin el microscopio quirúrgico para la magnificación. Incluso hoy en día, este tipo de cirugía es posiblemente el procedimiento más complejo y arriesgado que realizan los neurocirujanos. Representó la primera vez que un problema vascular cerebral se trató con éxito mediante cirugía planificada. Esta experiencia llevó a Dandy, en la última etapa de su carrera, a tratar con éxito diversos problemas vasculares cerebrales, además de aneurismas, como malformaciones arteriovenosas (MAV), fístulas arteriovenosas (FAV), fístulas carótido-cavernosas (FCC) y malformaciones cavernosas. En 1944, dos años antes de su muerte, Dandy publicó un libro titulado Aneurismas arteriales intracraneales, en el que resumió su experiencia con estas lesiones traicioneras y técnicamente complejas.

Dandy estableció en el Hospital Johns Hopkins un servicio clínico que cumplía el doble propósito de brindar una atención excepcional a sus pacientes y, al mismo tiempo, capacitar a residentes y becarios de cirugía para que se convirtieran en neurocirujanos. Este sistema, altamente organizado y eficiente, le permitió a Dandy realizar más de 1000 operaciones al año (sin incluir ventriculogramas) y formó a 12 neurocirujanos que continuaron con su tradición. El servicio de Dandy era conocido como el "Equipo Cerebral". Para 1940, el Equipo Cerebral de Dandy estaba compuesto por un residente, un residente asistente, un interno de cirugía, una enfermera instrumentista a tiempo completo, una enfermera anestesista a tiempo completo, una enfermera instrumentista asistente, una enfermera circulante, una enfermera anestesista a tiempo parcial, un auxiliar de enfermería a tiempo completo y la secretaria de Dandy. El residente y el residente asistente dedicaban dos años (de sus ocho años de residencia en cirugía general) al Equipo Cerebral. ^{[ 8 ]}