Vitrectomía

La vitrectomía es una cirugía para extraer parte o la totalidad del humor vítreo del ojo .

La vitrectomía anterior consiste en extraer pequeñas porciones del humor vítreo de las estructuras frontales del ojo, a menudo porque estas se encuentran enredadas en una lente intraocular u otras estructuras.

La vitrectomía pars plana es un término general que engloba un grupo de operaciones realizadas en la parte más profunda del ojo, todas las cuales implican la extracción de parte o la totalidad del humor vítreo, la sustancia gelatinosa transparente que contiene el ojo en su interior.

Incluso antes de la era moderna, algunos cirujanos realizaban vitrectomías rudimentarias. Por ejemplo, el cirujano holandés Anton Nuck (1650-1692) afirmó haber extraído el vítreo por succión en un joven con un ojo inflamado. ^{[ 1 ]} En Boston, John Collins Warren (1778-1856) realizó una vitrectomía limitada rudimentaria para el glaucoma de ángulo cerrado . ^{[ 2 ]}

Las opciones de anestesia para la vitrectomía son anestesia general , anestesia local , anestesia tópica e irrigación intracameral con lidocaína . ^{[ 3 ]}

Cada técnica de anestesia tiene sus ventajas y desventajas, y la selección de la anestesia dependerá de varios factores, incluyendo la elección del cirujano y del paciente, la enfermedad y los pasos quirúrgicos adicionales necesarios. ^{[ 4 ]}

La vitrectomía fue desarrollada por Robert Machemer ^{[ 5 ]} con contribuciones de Thomas M. Aaberg Sr. a finales de 1969 y principios de 1970. El propósito original de la vitrectomía era eliminar el humor vítreo turbio, que generalmente contiene sangre. ^{[ 6 ]}

El éxito de estos primeros procedimientos propició el desarrollo de técnicas e instrumentos para separar el tejido cicatricial ( membranectomía ) de los nervios fotorreceptores de la retina y crear espacio para la inyección de materiales en el ojo. También facilitó a los cirujanos la inyección de gases o silicona líquida necesarios para volver a unir la retina. Además, aumentó la eficacia de otros procedimientos quirúrgicos, como la indentación escleral . ^{[ 7 ]}

El desarrollo de nuevos instrumentos y estrategias quirúrgicas durante las décadas de 1970 y 1980 fue impulsado por el cirujano e ingeniero Steve Charles . ^{[ 8 ]} Los avances más recientes incluyen instrumentos más pequeños y refinados para su uso en el ojo, la inyección de diversos medicamentos durante la cirugía para manipular una retina desprendida y colocarla en su posición correcta, marcar la ubicación de las capas de tejido para permitir su extracción y brindar protección a largo plazo contra la formación de tejido cicatricial. Existen varias tecnologías y sistemas para el tratamiento de la vitrectomía. ^{[ 9 ]}

Los pasos quirúrgicos adicionales que pueden formar parte de las cirugías de vitrectomía modernas incluyen:

Membranectomía : eliminación de capas de tejido enfermo de la retina con instrumentos minúsculos como fórceps (herramientas de agarre diminutas), pinzas (ganchos en miniatura) y viscodisección (separación de capas de tejido con chorros de líquido). Esta capa de tejido enfermo se denomina membrana epirretiniana y puede aparecer en cualquier persona, pero es más probable que ocurra en ancianos o en personas con antecedentes de enfermedades oculares o cirugías oculares. ^{[ 10 ]} Si el paciente tiene una membrana epirretiniana y también se queja de síntomas como disminución de la agudeza visual, se realiza una membranectomía además de la vitrectomía. Las complicaciones de este paso adicional son similares a las de la vitrectomía estándar. ^{[ 10 ]}

Intercambio de líquido/aire : inyección de aire en el ojo para eliminar el líquido intraocular del segmento posterior del globo ocular, manteniendo la presión intraocular para sujetar temporalmente la retina o sellar agujeros en ella. La presión del aire es temporal, ya que el segmento posterior se volverá a llenar de líquido pronto.

Intercambio de aire/gas : En algunos casos, se puede usar gas para ayudar a mantener la retina en su lugar. Se inyecta gas, o más comúnmente una mezcla de gas y aire, a través de la esclerótica y en el segmento posterior del globo ocular. Este procedimiento se conoce como retinopaxia neumática. Los gases que se suelen usar son perfluoropropano o hexafluoruro de azufre . Estos gases se mezclan con aire para neutralizar sus propiedades expansivas y proporcionar un taponamiento retiniano de mayor duración (que el que se logra con aire solo) . El taponamiento retiniano mantiene la retina en su lugar o sella temporalmente los agujeros en la retina. Los gases mezclados desaparecen espontáneamente una vez que han cumplido su función y el segmento posterior se vuelve a llenar de líquido. ^{[ 11 ]}

Inyección de aceite de silicona : De forma similar a un intercambio de aire/gas o retinopaxia neumática, el ojo también puede llenarse con silicona líquida para mantener la retina en su lugar. ^{[ 11 ]} Sin embargo, a diferencia de la retinopaxia neumática, el aceite de silicona permanece en el ojo hasta que se extrae quirúrgicamente. Los aceites tienen menor tensión superficial y flotabilidad que los gases, por lo que la tensión ejercida por el aceite es aproximadamente 30 veces menor que la del gas. ^{[ 12 ]}

Fotocoagulación : En casos de desgarros en la retina o vasos sanguíneos dañinos (como los que se observan en pacientes con retinopatía diabética), se puede utilizar el tratamiento con láser. ^{[ 11 ]} En estos casos, el láser se utiliza para sellar el desgarro o prevenir el crecimiento de los vasos sanguíneos dañinos.

Cerclaje escleral : colocación de un soporte, similar a un cinturón, alrededor del globo ocular para mantener la retina en una posición correcta y adherida. Esto se conoce como "exoimplante". Se ha demostrado que la colocación del cerclaje escleral en pacientes que han sufrido un desprendimiento de retina conduce a la readhesión en aproximadamente el 80 al 90 por ciento de los casos después de una sola cirugía. En los casos de fracaso, la mayoría de los pacientes son tratados con vitrectomía. ^{[ 13 ]}

Lensectomía – En algunos casos, la lensectomía, o «cirugía de cataratas», se realiza junto con la vitrectomía. Este procedimiento adicional se lleva a cabo cuando el cristalino está opaco (catarata), dañado durante la vitrectomía, si está adherido a tejido cicatricial o si es necesario reducir la presión intraocular (como en el caso de algunos pacientes con glaucoma). ^{[ 11 ]}

Entre las afecciones que pueden beneficiarse de la vitrectomía se incluyen:

Desprendimiento de retina : una afección que puede causar ceguera, en la que la membrana que recubre el ojo se desprende y flota libremente en el interior del ojo. Los pasos para volver a unir la retina pueden incluir vitrectomía para eliminar la sustancia gelatinosa interna, cerclaje escleral para crear un soporte para la retina readherida, membranectomía para eliminar el tejido cicatricial, inyección de líquidos densos para alisar la retina y colocarla en su lugar, fotocoagulación para unir la retina a la pared del ojo e inyección de un gas o aceite de silicona para fijar la retina en su lugar mientras cicatriza.

Membrana epirretiniana : formación de una zona de tejido dañado en la retina central (la mácula ) que distorsiona la visión.Tras la vitrectomía para extraer el gel vítreo, se realiza una membranectomía para desprender el tejido afectado.

La retinopatía diabética puede dañar la visión, ya sea por su forma no proliferativa o proliferativa. La forma proliferativa se caracteriza por la formación de nuevos vasos sanguíneos anormales que sangran libremente dentro del ojo (hemorragia vítrea) y/o por el crecimiento de tejido cicatricial fibroso grueso en la retina, lo que provoca su desprendimiento. A menudo, la retinopatía diabética se trata en etapas tempranas con láser en el consultorio médico para prevenir estos problemas. Cuando se produce sangrado o desprendimiento de retina, se realiza una vitrectomía para eliminar la sangre, una membranectomía para extirpar el tejido cicatricial y, en ocasiones, se requiere la inyección de gas o silicona con una banda escleral para recuperar la visión. Las personas con diabetes deben someterse a un examen ocular anual.

Agujeros maculares : la contracción normal del humor vítreo con el envejecimiento puede, en ocasiones, desgarrar la retina central, provocando un agujero macular con un punto ciego que obstruye la visión.

Hemorragia vítrea : sangrado en el ojo debido a lesiones, desgarros de retina, hemorragias subaracnoideas (como el síndrome de Terson ) u obstrucción de vasos sanguíneos. Una vez eliminada la sangre, la fotocoagulación con láser puede reducir el tamaño de los vasos sanguíneos dañados o sellar los agujeros en la retina.

Miodesopsias : depósitos de diversos tamaños, formas, consistencias, índices de refracción y movilidad dentro del humor vítreo, normalmente transparente, que pueden obstruir la visión. Se ha demostrado que la vitrectomía pars plana alivia los síntomas. ^{[ 14 ]} Debido a los posibles efectos secundarios, se utiliza únicamente en casos graves.

Existen algunas complicaciones que pueden resultar de la vitrectomía. La catarata es la complicación más frecuente. Muchos pacientes desarrollarán cataratas en los primeros años posteriores a la cirugía. ^{[ 15 ]} Debido a que no se han publicado ensayos controlados que evalúen los beneficios y riesgos derivados de la cirugía de cataratas posterior a la vitrectomía, los oftalmólogos no cuentan con evidencia clara en la que basarse al asesorar a los pacientes sobre la cirugía de cataratas. ^{[ 16 ]}

Otras complicaciones comunes incluyen presión intraocular alta, sangrado ocular y edema retiniano , hinchazón en la parte posterior del ojo. ^{[ 17 ]} En la mayoría de los casos, el edema retiniano se puede controlar con medicamentos de venta libre. En casos graves, esta hinchazón se puede tratar con inyecciones intraoculares. ^{[ 18 ]}

Las complicaciones más graves tras una vitrectomía son la endoftalmitis (inflamación de los fluidos oculares) o la hemorragia supracoroidea (sangrado por encima de la coroides). Se ha informado que la incidencia de estas complicaciones es inferior al 0,5 %.

Por último, si bien la vitrectomía se realiza con frecuencia para corregir desprendimientos de retina, un desprendimiento de retina posterior también es una posible complicación. Se ha informado que la incidencia de desprendimiento de retina es inferior al 5 %.

Los pacientes usan gotas para los ojos durante varias semanas, o incluso más tiempo, para permitir que la superficie del ojo se recupere. En algunos casos, se debe evitar levantar objetos pesados ​​durante algunas semanas.

Se puede colocar una burbuja de gas dentro del ojo para mantener la retina en su lugar. Si se utiliza una burbuja de gas, a veces es necesario mantener una postura específica de la cabeza , como boca abajo o dormir sobre el lado derecho o izquierdo. La burbuja de gas se disolverá con el tiempo, pero esto tarda varias semanas. Se debe evitar volar mientras la burbuja de gas esté presente.

Problemas como la reaparición de la afección original, hemorragias o infecciones tras la cirugía pueden requerir tratamiento adicional o provocar ceguera. En caso de que el paciente deba permanecer boca abajo después de la cirugía, se puede alquilar un sistema de soporte para vitrectomía que le ayude durante el periodo de recuperación. Este equipo puede utilizarse desde cinco días hasta tres semanas. Una revisión Cochrane reveló que, en un estudio, aproximadamente la mitad de los ojos operados por agujero macular idiopático necesitaron cirugía de cataratas en un plazo de dos años, y se detectó desprendimiento de retina en aproximadamente uno de cada 20 ojos. ^{[ 19 ]}

La recuperación de la visión tras una vitrectomía depende de la afección subyacente que motivó la cirugía. También depende de la edad del paciente y de su agudeza visual previa a la intervención. Por ejemplo, si el ojo está sano, pero lleno de sangre, la vitrectomía puede restaurar una visión de 20/20 . En casos más graves, como un desprendimiento de retina recurrente, la visión final puede limitarse a permitir caminar con seguridad ( visión ambulatoria ) o incluso ser insuficiente.

En caso de desprendimiento de retina , es fundamental considerar cuánto tiempo lleva desprendida y qué parte de la retina se ha desprendido. Por ejemplo, si la mácula también se desprende, el pronóstico podría no ser tan favorable como si la mácula permaneciera adherida. Asimismo, cuanto mayor sea el tiempo transcurrido entre el desprendimiento y la readhesión, peor será el pronóstico. Algunos oftalmólogos consideran que si un paciente sufre un desprendimiento de retina que afecta a la mácula y han transcurrido más de seis meses, es poco probable que una vitrectomía sea beneficiosa. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que estos pacientes aún pueden experimentar mejoría visual. Dada la gran variabilidad en los resultados entre los diferentes pacientes con desprendimiento de retina, es crucial que un oftalmólogo los examine lo antes posible.

Una revisión Cochrane halló que la vitrectomía en pacientes con agujero macular idiopático mejoró la agudeza visual en aproximadamente 1,5 líneas en una tabla de agudeza visual. El cierre del agujero macular fue del 76 % en los tratados con vitrectomía en comparación con el 11 % en los observados. ^{[ 19 ]}

En 1996, Spalding Gray , actor, guionista y dramaturgo estadounidense, estrenó Gray's Anatomy , un monólogo cinematográfico que describe sus experiencias lidiando con una membrana macular y su decisión de someterse a cirugía. ^{[ 20 ]}

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