Inserción del cordón velamentoso

La inserción velamentosa del cordón umbilical es una complicación del embarazo en la que el cordón umbilical se inserta en las membranas fetales . Es una causa importante de hemorragia anteparto que provoca la pérdida de sangre fetal y se asocia con una alta mortalidad perinatal. En los embarazos normales, el cordón umbilical se inserta en el centro de la masa placentaria y está completamente envuelto por el saco amniótico . Por lo tanto, los vasos están normalmente protegidos por la gelatina de Wharton , que previene la ruptura durante el embarazo y el parto. ^{[ 10 ]} En la inserción velamentosa del cordón umbilical, los vasos del cordón umbilical se insertan incorrectamente en la membrana corioamniótica, y por lo tanto los vasos atraviesan entre el amnios y el corion hacia la placenta . ^{[ 1 ] [ 11 ]} Sin la protección de la gelatina de Wharton, los vasos expuestos son susceptibles a la compresión y la ruptura. ^{[ 1 ] [ 9 ]}

Se desconoce la causa exacta de la inserción velamentosa del cordón umbilical, aunque los factores de riesgo incluyen la nuliparidad, ^{[ 2 ] [ 6 ]} el uso de tecnología de reproducción asistida , ^{[ 6 ] [ 12 ]} la obesidad materna, ^{[ 6 ] [ 7 ]} y el embarazo con otras anomalías placentarias. ^{[ 9 ]} La inserción velamentosa del cordón umbilical se diagnostica a menudo mediante una ecografía abdominal . ^{[ 3 ] [ 4 ]} Esto tiene más éxito en el segundo trimestre, ^{[ 13 ]} sin embargo, la ecografía Doppler color ^{[ 14 ]} o la ecografía transvaginal ^{[ 15 ]} pueden utilizarse en casos difíciles, como cuando la placenta se encuentra en posición posterior. Si a la mujer se le diagnostica inserción velamentosa del cordón umbilical, el embarazo se monitoriza de cerca, especialmente porque la inserción velamentosa del cordón umbilical es un factor de riesgo importante para la vasa previa , donde los vasos expuestos cruzan el cuello uterino y tienen un alto riesgo de ruptura durante la rotura de membranas en el trabajo de parto temprano. ^{[ 9 ]} Las estrategias de manejo para la inserción velamentosa del cordón también implican determinar la presencia de vasa previa. ^{[ 16 ]} La inserción velamentosa del cordón afecta el desarrollo fetal durante el embarazo al afectar el desarrollo de la placenta ^{[ 2 ]} y modificar la eficiencia de la función placentaria. ^{[ 17 ]} Esto puede manifestarse en una variedad de resultados perinatales adversos, como restricción del crecimiento fetal, ^{[ 4 ] [ 5 ]} desprendimiento de placenta, ^{[ 3 ] [ 6 ] [ 16 ] [ 18 ]} patrones anormales de frecuencia cardíaca fetal, ^{[ 3 ] [ 10 ] [ 19 ]} y muerte fetal. ^{[ 6 ] [ 7 ] [ 9 ]} La inserción velamentosa del cordón afecta entre el 0,1% y el 1,8% de los embarazos, ^{[ 6 ]} aunque su incidencia aumenta diez veces en los embarazos múltiples. ^{[ 1 ] [ 10 ]}

Los signos y síntomas de la inserción velamentosa del cordón umbilical durante el embarazo incluyen compresión de los vasos sanguíneos, ^{[ 1 ] [ 2 ]} disminución del suministro de sangre al feto, ^{[ 2 ] [ 3 ]} y alteración del crecimiento y desarrollo del feto. ^{[ 4 ] [ 5 ]} Los análisis de sangre realizados en el segundo trimestre pueden revelar niveles elevados de gonadotropina coriónica humana sérica y niveles reducidos de alfa-fetoproteína . ^{[ 20 ] [ 21 ]} La madre también puede experimentar sangrado vaginal, particularmente en el tercer trimestre. ^{[ 11 ]} Las mujeres con inserción velamentosa del cordón umbilical pueden no experimentar ningún síntoma durante el embarazo. ^{[ 16 ]} Durante el parto, puede haber patrones de frecuencia cardíaca fetal lentos o anormales ^{[ 3 ] [ 10 ] [ 19 ]} y puede haber sangrado excesivo o hemorragia, particularmente si se rompen los vasos fetales. ^{[ 1 ] [ 7 ] [ 9 ] [ 22 ]}

Se desconocen los mecanismos exactos que conducen a la inserción del cordón umbilical en las membranas fetales, aunque es probable que ocurran en el primer trimestre. ^{[ 23 ]} Una teoría es que la inserción velamentosa del cordón puede surgir del proceso de trofotropismo placentario, que es el fenómeno por el cual la placenta migra hacia áreas con mejor flujo sanguíneo a medida que avanza la gestación. La placenta crece en regiones con mejor irrigación sanguínea y porciones se atrofian en regiones con flujo sanguíneo deficiente. Este proceso de atrofia puede resultar en la exposición de los vasos sanguíneos umbilicales, lo que provoca que la inserción placentaria marginal o periférica evolucione a una inserción velamentosa con el tiempo. ^{[ 1 ] [ 10 ] [ 23 ]}

Las placentas con inserción velamentosa del cordón umbilical tienen una menor densidad vascular. ^{[ 2 ]} Dado que el crecimiento del feto depende de la organización, la masa y la capacidad de transferencia de nutrientes de la placenta, el desarrollo fetal se ve obstaculizado en la inserción velamentosa del cordón umbilical. Esto puede provocar malformaciones fetales ^{[ 2 ] [ 24 ]} y bajo peso al nacer. ^{[ 2 ] [ 6 ] [ 10 ]} Los vasos umbilicales también pueden ser más largos en comparación con lo normal, ^{[ 2 ]} particularmente cuando el sitio de inserción velamentosa del cordón umbilical se encuentra en la sección uterina inferior, ya que la extensión del istmo uterino a medida que avanza el embarazo causa el alargamiento de los vasos. ^{[ 3 ]} Esto resulta en una mayor resistencia vascular, lo que impide la transferencia de nutrientes al feto. ^{[ 2 ]}

Los vasos umbilicales experimentan mayor presión y compresión al no estar protegidos por la gelatina de Wharton. Esto puede causar disminución o cese agudo del flujo sanguíneo, disminución del gasto cardíaco y complicaciones pulmonares en el recién nacido. ^{[ 2 ]} Los vasos alargados y expuestos en los casos de inserción velamentosa inferior del cordón umbilical se comprimen más fácilmente por el feto, por lo que existe un riesgo aún mayor de un patrón de frecuencia cardíaca fetal no tranquilizador y de una cesárea de emergencia . ^{[ 2 ] [ 3 ]}

Los efectos restrictivos del crecimiento de la insuficiencia placentaria resultante de la inserción velamentosa del cordón también pueden aumentar los efectos del aumento de presión en los vasos umbilicales. ^{[ 2 ]} Normalmente, en la segunda mitad del embarazo, un tercio del gasto cardíaco fetal se dirige hacia la placenta. Esta fracción se reduce a alrededor de un quinto en las últimas semanas del embarazo, mientras que la sangre umbilical restante se recircula en el cuerpo fetal, lo que corresponde a una disminución de las reservas fetales de oxígeno. ^{[ 25 ]} En los embarazos con restricción del crecimiento, la fracción del gasto cardíaco fetal distribuida a la placenta disminuye, reduciendo aún más las reservas fetales. ^{[ 2 ] [ 25 ]} Esto puede resultar en un mayor riesgo de parto por cesárea, hipoxia fetal y muerte perinatal en embarazos con inserción velamentosa del cordón. ^{[ 2 ]}

El daño a los vasos del cordón umbilical puede ocurrir cuando se rompen las membranas amnióticas, particularmente en el caso de vasa previa, lo que potencialmente conduce a una exsanguinación fetal . ^{[ 3 ] [ 8 ] [ 26 ]} Si los vasos umbilicales están posicionados de tal manera que su ruptura es probable durante el trabajo de parto, se puede planificar un parto quirúrgico electivo a las 35-36 semanas de gestación, y se pueden administrar corticosteroides para ayudar con la maduración pulmonar fetal. ^{[ 7 ] [ 9 ]} En general, la inserción velamentosa del cordón duplica el riesgo tanto de parto prematuro como de cesárea de urgencia. ^{[ 2 ]}

La ecografía abdominal puede utilizarse para visualizar el sitio de inserción del cordón umbilical. ^{[ 3 ] [ 4 ]} En general, la visualización es más exitosa en el segundo trimestre, ^{[ 13 ]} sin embargo, la ecografía de rutina en el segundo trimestre puede no detectar la inserción velamentosa del cordón si la condición se desarrolla después de la remodelación de la placenta a medida que avanza la gestación. ^{[ 10 ]} La visualización se vuelve cada vez más difícil en el tercer trimestre, ya que el feto puede ocultar el sitio de inserción. ^{[ 4 ] [ 13 ]}

El cordón umbilical y su sitio de inserción pueden estar ocultos por el feto, como en la placenta posterior o en la placenta de inserción baja, o pueden ser difíciles de visualizar debido a condiciones como la obesidad materna. ^{[ 10 ] [ 15 ]} En estos casos, el uso de la ecografía Doppler color o la ecografía transvaginal puede mejorar la visualización del cordón umbilical y permite diagnosticar la inserción velamentosa del cordón entre las 18 y las 20 semanas. ^{[ 14 ] [ 15 ]}

Si se diagnostica inserción velamentosa del cordón umbilical, se evalúa el crecimiento fetal cada cuatro semanas mediante ecografía a partir de las 28 semanas. Si se observa restricción del crecimiento intrauterino, también se evalúa el cordón umbilical para detectar signos de compresión. Se pueden realizar pruebas de bienestar fetal dos veces por semana para asegurar un flujo sanguíneo adecuado al feto. ^{[ 16 ]} El líquido amniótico se puede evaluar con frecuencia para detectar niveles elevados de marcadores inflamatorios como la interleucina-6, que pueden indicar inflamación intraamniótica. ^{[ 28 ] [ 29 ]}

Tras el diagnóstico de inserción velamentosa del cordón umbilical, también se puede realizar una ecografía transvaginal con Doppler color para determinar si alguno de los vasos expuestos se encuentra a menos de dos centímetros (o cinco centímetros, un umbral más común recientemente) del orificio cervical interno. Si se identifican dichos vasos, puede existir vasa previa y se mide la longitud cervical semanalmente para determinar el riesgo de rotura prematura de membranas. ^{[ 16 ]}

Las mujeres diagnosticadas con inserción velamentosa del cordón umbilical también pueden recibir asesoramiento sobre la afección, sus riesgos y posibles cursos de acción, incluido el parto prematuro o la cesárea. ^{[ 7 ]}

El recién nacido puede nacer mediante parto vaginal normal si no hay signos de sufrimiento fetal. ^{[ 2 ]} La frecuencia cardíaca fetal se monitoriza continuamente para detectar patrones lentos o anormales que puedan indicar sufrimiento fetal durante el parto. ^{[ 7 ]} Si los vasos sanguíneos expuestos están cerca del cuello uterino o corren riesgo de romperse, el recién nacido puede nacer mediante cesárea a partir de las 35 semanas de gestación. ^{[ 7 ] [ 9 ]}

La inserción velamentosa del cordón umbilical ocurre entre el 0,1 % y el 1,8 % de todos los embarazos, ^{[ 6 ]} y es de ocho a diez veces más frecuente en embarazos múltiples. ^{[ 1 ] [ 3 ] [ 12 ]} Este riesgo se duplica en el caso de gemelos monocoriales y se triplica en el caso de restricción del crecimiento fetal. ^{[ 1 ]} Se cree que el sexo puede ser un determinante de las inserciones anormales del cordón umbilical; sin embargo, existe evidencia contradictoria sobre si los fetos masculinos o femeninos están relacionados con un mayor riesgo de inserción velamentosa del cordón umbilical. ^{[ 2 ] [ 6 ]}