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Síndrome de shock tóxico

El síndrome de shock tóxico ( SST ) es una afección causada por toxinas bacterianas . [ 1 ] Los síntomas pueden incluir fiebre , erupción cutánea , descamación de la piel y pres...

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El síndrome de shock tóxico ( SST ) es una afección causada por toxinas bacterianas . [ 1 ] Los síntomas pueden incluir fiebre , erupción cutánea , descamación de la piel y presión arterial baja . [ 1 ] También pueden presentarse síntomas relacionados con la infección subyacente específica, como mastitis , osteomielitis , fascitis necrosante o neumonía . [ 1 ]

El SST suele estar causado por bacterias del tipo Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus , aunque también pueden estar implicadas otras. [ 1 ] [ 3 ] El síndrome de shock tóxico estreptocócico a veces se denomina síndrome similar al shock tóxico (SLST). [ 1 ] El mecanismo subyacente implica la producción de superantígenos durante una infección estreptocócica invasiva o una infección estafilocócica localizada. [ 1 ] Los factores de riesgo para el tipo estafilocócico incluyen el uso de tampones muy absorbentes , lesiones cutáneas en niños pequeños caracterizadas por fiebre, hipotensión, erupción, vómitos y/o diarrea, e insuficiencia multiorgánica. [ 1 ] [ 5 ] [ 6 ] El diagnóstico se basa generalmente en los síntomas. [ 1 ]

El tratamiento incluye líquidos intravenosos , antibióticos , incisión y drenaje de cualquier absceso y posiblemente inmunoglobulina intravenosa . [ 1 ] [ 7 ] La necesidad de eliminar rápidamente el tejido infectado mediante cirugía en aquellos con una causa estreptocócica, aunque comúnmente recomendada, está poco respaldada por la evidencia. [ 1 ] Algunos recomiendan retrasar el desbridamiento quirúrgico . [ 1 ] El riesgo general de muerte es de aproximadamente el 50% en la enfermedad estreptocócica y del 5% en la enfermedad estafilocócica. [ 1 ] La muerte puede ocurrir dentro de los 2 días. [ 1 ]

El síndrome de shock tóxico (SST) se describió por primera vez en 1927, aunque este término no se utilizaba entonces. En Estados Unidos, la incidencia del SST menstrual estafilocócico disminuyó drásticamente en la década de 1990, mientras que los casos menstruales y no menstruales se estabilizaron en aproximadamente 0,3 a 0,5 casos por cada 100 000 habitantes para 2013. [ 1 ] El SST estreptocócico (SST) experimentó un aumento significativo a mediados de la década de 1980 y se mantuvo estable en 2 a 4 casos por cada 100 000 habitantes hasta 2013. [ 1 ] En los países en desarrollo , el número de casos suele ser mucho mayor. Se asoció con tampones muy absorbentes que se retiraron del mercado poco después de este descubrimiento. [ 1 ]

Signos y síntomas

Ambas formas de síndrome de shock tóxico comparten fiebre de inicio rápido , hipotensión y disfunción multiorgánica, pero difieren en su presentación y gravedad. [ 8 ] [ 9 ]

Sistema de choque tóxico estafilocócico

El síndrome de shock tóxico estafilocócico (SST) generalmente comienza con síntomas similares a los de la gripe, como fiebre, vómitos , diarrea y dolor muscular intenso , seguidos de una rápida progresión a hipotensión . [ 8 ] [ 3 ] Una erupción cutánea característica aparece al inicio de la enfermedad, comenzando en el tronco y extendiéndose a las extremidades, descamándose de una a tres semanas después del inicio. [ 7 ] [ 9 ] Los hemocultivos son positivos en menos del cinco por ciento de los casos de SST estafilocócico, lo que refleja que la enfermedad está impulsada por la producción de toxinas más que por una infección del torrente sanguíneo . [ 8 ] [ 9 ]

Síndrome de shock tóxico estreptocócico

El dolor localizado intenso suele ser el síntoma más temprano y prominente. [ 10 ] Los síntomas comunes de la etapa temprana incluyen una enfermedad similar a la influenza con fiebre, dolor de garganta y malestar gastrointestinal. [ 8 ] : 2 Hasta el cincuenta por ciento de los casos no tienen un sitio de entrada bacteriana identificable, aunque las infecciones de tejidos blandos son una fuente común. [ 11 ] A diferencia del SST estafilocócico, los hemocultivos son positivos en el 60 al 80 por ciento de los casos de SST estreptocócico. [ 8 ] : 286 [ 11 ] : 83 [ 7 ] : S151 Puede presentarse una erupción escarlatiniforme , pero ocurre con menos frecuencia que la eritrodermia característica de la enfermedad estafilocócica. [ 9 ]

Fisiopatología

Tanto en el SST (causado por S. aureus ) como en el SST (causado por S. pyogenes ), la progresión de la enfermedad se origina a partir de una toxina superantigénica . La toxina en las infecciones por S. aureus es la toxina del SST-1, o TSST -1. La TSST-1 se secreta como una única cadena polipeptídica. El gen que codifica la toxina del síndrome de choque tóxico está portado por un elemento genético móvil de S. aureus en la familia SaPI de islas de patogenicidad . [ 12 ] La toxina causa la unión no específica del MHC II , en las células presentadoras de antígenos profesionales, con los receptores de células T , en las células T.

En el reconocimiento típico de células T, un antígeno es captado por una célula presentadora de antígeno, procesado, expresado en la superficie celular en complejo con el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) de clase II en un surco formado por las cadenas alfa y beta del MHC de clase II, y reconocido por un receptor de células T específico de antígeno. Esto da como resultado la activación policlonal de células T. Los superantígenos no requieren procesamiento por células presentadoras de antígeno, sino que interactúan directamente con la región invariante de la molécula MHC de clase II. [ 13 ] En pacientes con SST, hasta el 20% de las células T del cuerpo pueden activarse a la vez. Esta población policlonal de células T causa una tormenta de citoquinas , [ 7 ] seguida de una enfermedad multisistémica.

Factores de riesgo

Las fuentes del síndrome de shock tóxico incluyen heridas posquirúrgicas, posparto, posaborto, colocación de dispositivo intrauterino , daño de tejidos blandos e infecciones focales. [ 3 ] El uso de anticonceptivos de barrera, incluidos diafragmas y esponjas anticonceptivas , también se ha asociado con el SST. [ 14 ] El uso de tampones, particularmente tampones de alta absorción que se dejan colocados durante más de las cuatro a ocho horas recomendadas, es un factor de riesgo durante la menstruación. [ 15 ] El SST estreptocócico ocurre más comúnmente después de infecciones virales como la varicela , la gripe y el dolor de garganta . [ 3 ] La incapacidad de producir anticuerpos contra TSST-1 después de un episodio de SST estafilocócico predispone a los pacientes a episodios recurrentes. [ 3 ]

Diagnóstico

Para el síndrome de shock tóxico estafilocócico, el diagnóstico se basa en los criterios de los CDC definidos en 2011, como sigue: [ 5 ]

  1. Temperatura corporal > 38,9 °C (102,0 °F)  
  2. Presión arterial sistólica < 90 mmHg
  3. Eritrodermia macular difusa
  4. Descamación (especialmente de las palmas de las manos y las plantas de los pies) 1-2 semanas después del inicio.
  5. Afectación de tres o más sistemas orgánicos:
  6. Resultados negativos de:
    • Cultivos de sangre, garganta y líquido cefalorraquídeo para detectar otras bacterias (además de S. aureus ).
    • Serología negativa para infección por Rickettsia , leptospirosis y sarampión.

Los casos se clasifican como confirmados o probables de la siguiente manera:

  • Confirmado: Se cumplen los seis criterios anteriores (a menos que el paciente fallezca antes de que se produzca la descamación).
  • Probable: Se cumplen cinco de los seis criterios anteriores.

Tratamiento

La gravedad de esta enfermedad suele requerir hospitalización. El ingreso en la unidad de cuidados intensivos es a menudo necesario para brindar cuidados de apoyo (para un manejo intensivo de líquidos, ventilación, terapia de reemplazo renal y soporte inotrópico ), especialmente en casos de insuficiencia multiorgánica . [ 16 ] El tratamiento incluye la extracción o el drenaje del foco de infección —a menudo un tampón— y el drenaje de abscesos. El pronóstico es peor en pacientes a quienes no se les extrae el foco de infección. [ 16 ]

El tratamiento antibiótico debe cubrir tanto a S.  pyogenes como a S.  aureus . Esto puede incluir una combinación de cefalosporinas , penicilinas o vancomicina . La adición de clindamicina [ 17 ] o gentamicina [ 18 ] reduce la producción de toxinas y la mortalidad.

En algunos casos, los médicos prescribirán otros tratamientos, como medicamentos para la presión arterial (para estabilizarla si es demasiado baja), diálisis, mascarilla de oxígeno (para estabilizar los niveles de oxígeno) y, a veces, un respirador. Estos se utilizarán en ocasiones para ayudar a tratar los efectos secundarios del síndrome de shock tóxico (SST). [ 19 ]

Pronóstico

Con el tratamiento adecuado, las personas suelen recuperarse en dos o tres semanas. Sin embargo, la afección puede ser mortal en cuestión de horas. El síndrome de shock tóxico (SST) tiene una tasa de mortalidad del 30 al 70 %. Los niños afectados por el SST tienden a recuperarse más fácilmente que los adultos. [ 20 ]

Complicaciones

  • Amputación de dedos de las manos, de los pies y, a veces, de las extremidades [ 21 ].
  • Muerte [ 2 ]
  • Insuficiencia hepática o renal [ 2 ] [ 22 ]
  • Problemas cardíacos [ 22 ]
  • Dificultad respiratoria [ 22 ]
  • Choque séptico [ 19 ] [ 2 ] [ 4 ]
  • Pueden presentarse otras anomalías dependiendo del caso.

Prevención

Durante la menstruación: [ 15 ]

  • Usa compresas por la noche en lugar de tampones.
  • Intenta cambiarte el tampón cada 4 a 8 horas.
  • Utiliza tampones de baja absorción.
  • Siga las instrucciones al usar anticonceptivos vaginales (esponjas o diafragmas).
  • Asegúrate de mantener una buena higiene durante el ciclo menstrual.

Para cualquiera: [ 23 ]

  • Mantenga limpias las heridas abiertas.
  • Vigile las heridas y los cortes en busca de signos de infección (por ejemplo, pus, enrojecimiento y calor al tacto) [ 19 ].
  • Mantén tus artículos personales (por ejemplo, toallas, sábanas, maquinillas de afeitar) en privado.
  • Lavar la ropa y la ropa de cama con agua caliente.

Epidemiología

El síndrome de shock tóxico estafilocócico es poco frecuente y el número de casos notificados ha disminuido significativamente desde la década de 1980. Patrick Schlievert, quien publicó un estudio al respecto en 2004, determinó una incidencia de tres a cuatro casos por cada 100 000 usuarias de tampones al año; la información proporcionada por los fabricantes de productos sanitarios como Tampax y Stayfree la sitúa entre uno y 17 casos por cada 100 000 mujeres menstruantes al año. [ 24 ] [ 25 ]

El síndrome de shock tóxico (SST) se consideraba una enfermedad esporádica que ocurría en personas inmunocomprometidas. No se hizo más conocida hasta la década de 1980, cuando se empezaron a usar tampones de alta absorción. La idea de que los tampones tuvieran una alta absorción llevó a las usuarias a creer que podían dejarlos puestos durante varias horas. Esto permitió que las bacterias se multiplicaran y provocaran una infección. Esto resultó en un aumento repentino de casos de SST. [ 26 ]

Philip M. Tierno Jr. ayudó a determinar que los tampones fueron la causa de los casos de síndrome de shock tóxico (SST) a principios de la década de 1980. Tierno atribuye este fenómeno a la introducción de tampones de mayor absorción en 1978. Un estudio realizado por Tierno también determinó que los tampones de algodón puro tenían menos probabilidades de generar las condiciones propicias para el desarrollo del SST; esto se logró mediante una comparación directa de 20 marcas de tampones, incluyendo tampones convencionales de algodón/rayón y tampones de algodón 100% orgánico de Natracare. De hecho, el Dr. Tierno llega a afirmar: "En resumen, se puede contraer SST con tampones sintéticos, pero no con tampones de algodón puro". [ 27 ]

A principios de la década de 2000 se produjo un aumento en los casos notificados: ocho muertes por el síndrome en California en 2002 después de tres años consecutivos con cuatro muertes por año, y el estudio de Schlievert encontró que los casos en parte de Minnesota se triplicaron con creces entre 2000 y 2003. [ 24 ] Schlievert considera que el inicio más temprano de la menstruación es una causa del aumento; otros, como Philip M. Tierno y Bruce A. Hanna, culpan a los nuevos tampones de alta absorción introducidos en 1999 y a que los fabricantes dejaron de advertir sobre no dejar los tampones puestos durante la noche. [ 24 ]

En Japón, los casos de síndrome de shock tóxico estreptocócico (STSS) alcanzaron los 1.019 entre enero y junio de 2024, en comparación con los 941 casos notificados en 2023. [ 28 ] [ 29 ]

El síndrome de shock tóxico (SST) es más común durante el invierno y la primavera y ocurre con mayor frecuencia en jóvenes y ancianos. [ 3 ]

El síndrome de shock tóxico es conocido por ser un problema común en mujeres menstruantes, aunque el cincuenta por ciento de los casos no están relacionados con la menstruación. En estos casos, el síndrome de shock tóxico puede ser causado por heridas en la piel, sitios quirúrgicos, taponamiento nasal y quemaduras. [ 15 ]

Historia

Cartel de concienciación de 1985

Descripción inicial

El término "síndrome de shock tóxico" fue utilizado por primera vez en 1978 por el pediatra de Denver, James K. Todd , para describir la enfermedad estafilocócica en tres niños y cuatro niñas de entre 8 y 17 años. [ 30 ] Aunque se aisló S. aureus de las mucosas de los pacientes, no se pudieron aislar bacterias de la sangre, el líquido cefalorraquídeo ni la orina, lo que generó sospechas de la presencia de una toxina. Muchos casos de SST ocurrieron después de que se dejaran tampones puestos tras su retirada. [ 31 ]

Tampones Rely

Tras unas controvertidas pruebas de mercado en Rochester, Nueva York , y Fort Wayne, Indiana , [ 32 ] en agosto de 1978, Procter & Gamble introdujo los tampones superabsorbentes Rely en el mercado estadounidense [ 33 ] en respuesta a la demanda de tampones que pudieran contener todo el flujo menstrual sin fugas ni necesidad de reemplazo. [ 34 ] Rely utilizaba carboximetilcelulosa (CMC) y perlas comprimidas de poliéster para la absorción. Este diseño de tampón podía absorber casi 20 veces su propio peso en líquido. [ 35 ] Además, el tampón se "abría" formando una copa en la vagina para contener el flujo menstrual sin fugas. [ 36 ] [ 37 ]

En enero de 1980, epidemiólogos de Wisconsin y Minnesota informaron a los CDC sobre la aparición del síndrome de shock tóxico (SST), principalmente en mujeres menstruantes . [ 38 ] Se logró cultivar S. aureus en la mayoría de los sujetos. Se creó el Grupo de Trabajo sobre el Síndrome de Shock Tóxico, que investigó la epidemia a medida que aumentaba el número de casos notificados durante el verano de 1980. [ 39 ] En septiembre de 1980, los CDC informaron que los usuarios de Rely tenían un mayor riesgo de desarrollar SST. [ 40 ]

El 22 de septiembre de 1980, Procter & Gamble retiró Rely [ 41 ] del mercado tras la publicación del informe de los CDC. Como parte de la retirada voluntaria, Procter & Gamble firmó un acuerdo de consentimiento con la FDA que establecía un programa para notificar a los consumidores y retirar el producto del mercado. [ 42 ] Sin embargo, otros investigadores tenían claro que Rely no era el único responsable. Otras regiones de Estados Unidos habían experimentado aumentos en el síndrome de shock tóxico menstrual antes de la introducción de Rely. [ 43 ]

Posteriormente se demostró que una mayor absorbencia de los tampones se asociaba con un mayor riesgo de SST, independientemente de la composición química o la marca del tampón. La única excepción fue Rely, para el cual el riesgo de SST seguía siendo mayor incluso después de ajustarlo por su absorbencia. [ 44 ] La capacidad de la carboximetilcelulosa para filtrar la toxina de S. aureus que causa el SST podría explicar el mayor riesgo asociado con Rely. [ 35 ]

Casos notables

  • Clive Barker , totalmente recuperado, contrajo el síndrome después de visitar al dentista. [ 45 ]
  • Lana Coc-Kroft , totalmente recuperada, contrajo el síndrome debido a una infección por estreptococos del grupo A. [ 46 ]
  • Jim Henson , fallecido en 1990, contrajo el síndrome debido a una infección por estreptococos del grupo A y posteriormente murió a causa de ella. [ 47 ] [ 48 ]
  • Nan C. Robertson , fallecida en 2009, ganadora en 1983 del Premio Pulitzer de Reportaje por «Toxic Shock» , su relato médicamente detallado de su lucha contra el síndrome de shock tóxico, un artículo de portada de The New York Times Magazine que en aquel entonces se convirtió en el artículo más difundido en la historia del Times . [ 49 ] [ 50 ]
  • Barbara Robison , vocalista principal de la banda de rock psicodélico Peanut Butter Conspiracy , se encontraba actuando en Butte, Montana , el 6 de abril de 1988; durante el concierto, enfermó y fue trasladada a un hospital. No se recuperó y falleció 16 días después, el 22 de abril, a causa del síndrome de shock tóxico (SST) a la edad de 42 años. [ 51 ]
  • Mike Von Erich , fallecido en 1987, desarrolló el síndrome tras una cirugía de hombro. Aparentemente se recuperó, pero sufrió daño cerebral y pérdida de peso como consecuencia de la enfermedad; posteriormente se suicidó. [ 52 ]

La banda post-punk de los años 80, Toxic Shock, tomó su nombre de TSS. [ 53 ]

Referencias

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