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Tétanos

El tétanos ( del griego antiguo τέτανος , que significa ' tensión', 'estirado', 'rígido ' ), también conocido como trismo , es una infección bacteriana causada por Clostridium t...

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El tétanos ( del griego antiguo τέτανος , que significa ' tensión', 'estirado', 'rígido ' ), también conocido como trismo , es una infección bacteriana causada por Clostridium tetani y caracterizada por espasmos musculares . En el tipo más común, los espasmos comienzan en la mandíbula y luego se extienden al resto del cuerpo. Cada espasmo suele durar unos minutos. Los espasmos ocurren con frecuencia durante tres o cuatro semanas. [ 1 ] [ 2 ] Algunos espasmos pueden ser lo suficientemente graves como para fracturar huesos . [ 3 ] Otros síntomas del tétanos pueden incluir fiebre , sudoración , dolor de cabeza , dificultad para tragar , presión arterial alta y taquicardia . El inicio de los síntomas suele ser de 3 a 21 días después de la infección. La recuperación puede tardar meses; alrededor del 10 % de los casos resultan fatales . [ 1 ] 

C. tetani se encuentra comúnmente en el suelo, la saliva, el polvo y el estiércol. La bacteria generalmente ingresa a través de una lesión en la piel, como un corte o una herida punzante causada por un objeto contaminado. [ 1 ] [ 4 ] Produce toxinas que interfieren con las contracciones musculares normales. [ 5 ] El diagnóstico se basa en los signos y síntomas que presenta. La enfermedad no se transmite entre personas. [ 1 ]

El tétanos se puede prevenir mediante la vacunación con la vacuna antitetánica . En personas con una herida importante que hayan recibido menos de tres dosis de la vacuna, se recomienda tanto la vacunación como la administración de inmunoglobulina antitetánica . Se debe limpiar la herida y eliminar cualquier tejido muerto. En personas infectadas, se utiliza inmunoglobulina antitetánica o, si no está disponible, inmunoglobulina intravenosa (IGIV). [ 1 ] Se pueden usar relajantes musculares para controlar los espasmos. Puede ser necesaria la ventilación mecánica si la respiración de la persona se ve afectada. [ 5 ]

El tétanos se presenta en todas partes del mundo, pero es más frecuente en climas cálidos y húmedos donde el suelo tiene un alto contenido orgánico. [ 1 ] En 2015, hubo alrededor de 209 000 infecciones y alrededor de 59 000 muertes a nivel mundial. [ 6 ] [ 7 ] Esto representa una disminución con respecto a las 356 000 muertes en 1990. [ 8 ] En los EE. UU., desde 2010, se han reportado menos de 40 casos cada año, casi todos en personas que no habían sido vacunadas. [ 9 ] Hipócrates hizo una descripción temprana de la enfermedad en el siglo V a. C. La causa de la enfermedad fue determinada en 1884 por Antonio Carle y Giorgio Rattone en la Universidad de Turín , y se desarrolló una vacuna en 1924. [ 1 ]

Signos y síntomas

El tétanos suele comenzar con espasmos leves en los músculos de la mandíbula , también conocidos como trismo. Espasmos similares también pueden ser característicos del trismo . [ 10 ] Los espasmos también pueden afectar los músculos faciales , lo que produce una apariencia llamada risa sardónica . Pueden verse afectados el pecho, el cuello, la espalda, los músculos abdominales y los glúteos. Los espasmos de los músculos de la espalda suelen causar arqueamiento, llamado opistótonos . A veces, los espasmos afectan los músculos que se utilizan durante la inhalación y la exhalación , lo que puede provocar problemas respiratorios. [ 11 ]

La acción muscular prolongada provoca contracciones repentinas, intensas y dolorosas de los grupos musculares, denominadas tetania . Estos episodios pueden causar fracturas y desgarros musculares. Otros síntomas incluyen fiebre , dolor de cabeza , inquietud, irritabilidad , dificultades para alimentarse, problemas respiratorios , sensación de ardor al orinar , retención urinaria y pérdida del control de las heces . [ 12 ]

Incluso con tratamiento, alrededor del 10% de las personas que contraen tétanos fallecen. [ 1 ] La tasa de mortalidad es mayor en personas no vacunadas y en personas mayores de 60 años. [ 1 ]

Período de incubación

El período de incubación del tétanos puede ser de hasta varios meses, pero suele ser de unos diez días. [ 13 ] [ 14 ] En general, cuanto más alejado esté el sitio de la lesión del sistema nervioso central , más largo será el período de incubación. Los períodos de incubación más cortos tendrán síntomas más graves. [ 15 ] En el trismo naciente (es decir, tétanos neonatal), los síntomas suelen aparecer entre 4 y 14 días después del nacimiento, con un promedio de unos 7 días. Con base en los hallazgos clínicos, se han descrito cuatro formas diferentes de tétanos. [ 1 ]

Tétanos generalizado

El tétanos generalizado es el tipo más común, representando aproximadamente el 80% de los casos. La forma generalizada suele presentar un patrón descendente. El primer signo es el trismo o mandíbula rígida, seguido de espasmos faciales (llamados risus sardonicus ), rigidez del cuello, dificultad para tragar y rigidez de los músculos pectorales y de la pantorrilla . Otros síntomas incluyen fiebre, sudoración, presión arterial elevada y taquicardia episódica. Los espasmos pueden ocurrir con frecuencia y durar varios minutos, con el cuerpo adoptando una forma característica llamada opistótonos . Los espasmos persisten hasta por cuatro semanas y la recuperación completa puede tardar meses. [ 1 ]

Tétanos neonatal

El tétanos neonatal ( trismo naciente ) es una forma de tétanos generalizado que se presenta en recién nacidos, generalmente aquellos cuyas madres no han sido vacunadas. Si la madre ha sido vacunada contra el tétanos, los bebés adquieren protección a través de la inmunidad pasiva . [ 16 ] Generalmente ocurre por infección del muñón umbilical no cicatrizado , particularmente cuando el muñón se corta con un instrumento no estéril. En 1998, el tétanos neonatal era común en muchos países en desarrollo y fue responsable de aproximadamente el 14% (215 000) de todas las muertes neonatales. [ 17 ] En 2010, el número de muertes en todo el mundo fue de aproximadamente 58 000 recién nacidos. Como resultado de una campaña de salud pública, el número de muertes por tétanos neonatal se redujo en un 90% entre 1990 y 2010. Para 2013, la enfermedad había sido prácticamente eliminada de todos los países excepto 25. [ 18 ] El tétanos neonatal es raro en los países desarrollados .

tétanos local

El tétanos localizado es una forma poco común de la enfermedad, en la que las personas presentan contracciones musculares persistentes en la misma zona anatómica de la lesión. Las contracciones pueden persistir durante varias semanas antes de remitir gradualmente. El tétanos localizado suele ser más leve; solo alrededor del 1 % de los casos son mortales, pero puede preceder a la aparición del tétanos generalizado. [ 1 ]

tétanos cefálico

El tétanos cefálico es la forma más rara de la enfermedad (0,9-3% de los casos), [ 19 ] y se limita a los músculos y nervios de la cabeza. [ 20 ] Generalmente ocurre después de un traumatismo en el área de la cabeza, incluyendo: fractura de cráneo , [ 21 ] laceración, [ 21 ] lesión ocular, [ 20 ] extracción dental , [ 22 ] y otitis media , [ 23 ] pero se ha observado por lesiones en otras partes del cuerpo. [ 24 ] La parálisis del nervio facial es la más frecuentemente implicada, que puede causar trismo, parálisis facial o ptosis , pero otros nervios craneales también pueden verse afectados. [ 22 ] [ 25 ] El tétanos cefálico puede progresar a una forma más generalizada de la enfermedad. [ 19 ] [ 25 ] Debido a su rareza, los médicos pueden no estar familiarizados con la presentación clínica y pueden no sospechar tétanos como la enfermedad. [ 20 ] El tratamiento puede ser complicado, ya que los síntomas pueden ser concurrentes con la lesión inicial que causó la infección. [ 21 ] El tétanos cefálico tiene más probabilidades que otras formas de tétanos de ser mortal, con una tasa de letalidad del 15 al 30 % en la progresión a tétanos generalizado. [ 19 ] [ 21 ] [ 25 ]

Causa

Clostridium tetani es resistente gracias a sus endosporas . En la imagen se muestra la bacteria sola, con una espora en proceso de producción y la espora sola.

La bacteria Clostridium tetani causa el tétanos. [ 1 ] Esta enfermedad es un problema de salud internacional, ya que las endosporas de C.  tetani son omnipresentes. Las endosporas pueden introducirse en el cuerpo a través de una herida punzante ( traumatismo penetrante ). Dado que C. tetani es una bacteria anaeróbica, tanto ella como sus endosporas proliferan en ambientes con bajo contenido de oxígeno , como una herida punzante. Con los cambios en los niveles de oxígeno, la endospora, con forma de muslo de pavo, puede propagarse rápidamente. [ 26 ] 

La enfermedad se presenta casi exclusivamente en personas con inmunización insuficiente. [ 27 ] Es más común en climas cálidos y húmedos con suelos ricos en materia orgánica . Los suelos tratados con estiércol pueden contener esporas, ya que se distribuyen ampliamente en los intestinos y las heces de muchos animales, como caballos, ovejas, vacas, perros, gatos, ratas, cobayas y pollos. [ 1 ] En zonas agrícolas, un número significativo de adultos humanos puede albergar el organismo. [ 28 ]

Las esporas también se pueden encontrar en la superficie de la piel y en la heroína contaminada . [ 1 ] En raras ocasiones, el tétanos puede contraerse a través de procedimientos quirúrgicos, inyecciones intramusculares, fracturas compuestas e infecciones dentales. [ 1 ] Las mordeduras de animales pueden transmitir el tétanos. [ 1 ]

El tétanos se asocia frecuentemente con el óxido , especialmente con los clavos oxidados. Si bien el óxido en sí no causa tétanos, los objetos oxidados suelen encontrarse al aire libre o en lugares donde hay bacterias del suelo. Además, la superficie rugosa del metal oxidado crea grietas para la suciedad que contiene C.  tetani , mientras que un clavo permite perforar la piel e introducir endosporas en las profundidades del cuerpo, en el sitio de la herida. [ 29 ] Una endospora es una estructura de supervivencia no metabolizable que comienza a metabolizarse y causar infección una vez en un entorno adecuado. Por lo tanto, pisar un clavo (oxidado o no) puede provocar una infección por tétanos, ya que puede existir un entorno con bajo contenido de oxígeno (anaeróbico) bajo la piel, y el objeto punzante puede introducir endosporas en un entorno propicio para su crecimiento. [ 30 ] Es un error común pensar que el óxido en sí es la causa; otro error común es creer que una perforación con un clavo sin óxido no representa un riesgo. [ 31 ] [ 32 ]

Fisiopatología

Una vesícula llena de neurotransmisores antes y después de la exposición a la toxina tetánica. La escisión de la proteína VAMP por la toxina inhibe la fusión de la vesícula y la liberación de neurotransmisores en la sinapsis.

La neurotoxina tetánica (TeNT) se une a la membrana presináptica de la unión neuromuscular , se internaliza y se transporta de vuelta a través del axón hasta que llega al sistema nervioso central . [ 33 ] [ 2 ] Allí, se une selectivamente a las neuronas inhibitorias y se transporta a ellas mediante endocitosis . [ 34 ] Luego abandona la vesícula hacia el citosol neuronal, donde escinde la proteína de membrana asociada a vesículas (VAMP) sinaptobrevina , que es necesaria para la fusión de la membrana de las vesículas sinápticas pequeñas (SSV). [ 33 ] Las SSV transportan neurotransmisores a la membrana para su liberación, por lo que la inhibición de este proceso bloquea la liberación de neurotransmisores. [ 35 ]

La toxina tetánica bloquea específicamente la liberación de los neurotransmisores GABA y glicina por parte de las neuronas inhibitorias. Estos neurotransmisores impiden que las motoneuronas hiperactivas se activen y también participan en la relajación muscular tras la contracción. Cuando las neuronas inhibitorias no pueden liberar sus neurotransmisores, las motoneuronas se activan descontroladamente y los músculos tienen dificultad para relajarse. Esto provoca los espasmos musculares y la parálisis espástica que se observan en la infección por tétanos. [ 33 ]

La toxina tetánica, tetanospasmina , está compuesta por una cadena pesada y una cadena ligera. Presenta tres dominios, cada uno de los cuales contribuye a la fisiopatología de la toxina. [ 36 ] La cadena pesada tiene dos dominios. El extremo N-terminal de la cadena pesada facilita la translocación a través de la membrana, y el extremo C-terminal ayuda a la toxina a localizar el sitio receptor específico en la neurona correcta. El dominio de la cadena ligera escinde la proteína VAMP una vez que llega al citosol de la neurona inhibidora. [ 36 ]

El mecanismo de acción del tétanos consta de cuatro pasos principales: unión a la neurona, internalización de la toxina, translocación a través de la membrana y escisión de la proteína VAMP diana. [ 37 ]

unión neuroespecífica

La toxina viaja desde el sitio de la herida hasta la unión neuromuscular a través del torrente sanguíneo, donde se une a la membrana presináptica de una neurona motora . El dominio C-terminal de la cadena pesada facilita la unión al sitio correcto, reconociendo y uniéndose a las glicoproteínas y glicolípidos adecuados en la membrana presináptica. La toxina se une a un sitio que es internalizado por la neurona como una vesícula endocítica , la cual viajará a lo largo del axón, pasando por el cuerpo celular y descendiendo por las dendritas hasta la terminal dendrítica en la médula espinal y el sistema nervioso central. Allí, se liberará en la hendidura sináptica y se unirá a la membrana presináptica de las neuronas inhibitorias de manera similar a como se une a la neurona motora. [ 34 ]

Internalización

La toxina tetánica se internaliza nuevamente mediante endocitosis , esta vez en una vesícula ácida. [ 36 ] En un mecanismo aún no bien comprendido, la despolarización causada por la activación de la neurona inhibitoria provoca que la toxina sea atraída hacia el interior de la neurona dentro de vesículas.

Translocación de membrana

La toxina necesita entonces una forma de salir de la vesícula y entrar en el citosol de la neurona para actuar sobre su objetivo. El bajo pH del lumen de la vesícula provoca un cambio conformacional en la toxina, transformándola de una forma soluble en agua a una forma hidrofóbica . [ 34 ] Con las zonas hidrofóbicas expuestas, la toxina puede deslizarse hacia la membrana de la vesícula. La toxina forma un canal iónico en la membrana que no es específico para los iones Na + , K + , Ca 2+ y Cl − . [ 33 ] Existe consenso entre los expertos en que este nuevo canal está implicado en la translocación de la cadena ligera de la toxina desde el interior de la vesícula al citosol de la neurona . El mecanismo no se comprende bien ni existe consenso al respecto. Se ha propuesto que el canal podría permitir que la cadena ligera (desplegada desde el entorno de bajo pH) salga a través del poro de la toxina, [ 38 ] o que el poro podría alterar el gradiente electroquímico lo suficiente, al permitir la entrada o salida de iones, como para causar la lisis osmótica de la vesícula , derramando su contenido. [ 39 ]

Escisión enzimática del objetivo

La cadena ligera de la toxina tetánica es una proteasa dependiente de zinc . Comparte un motivo común de proteasa de zinc (His-Glu-Xaa-Xaa-His) que los investigadores hipotetizaron que era esencial para la escisión del objetivo hasta que esto fue confirmado experimentalmente más recientemente: cuando se eliminó todo el zinc de la neurona con quelantes de metales pesados , la toxina se inhibió, solo para reactivarse cuando se agregó el zinc nuevamente. [ 33 ] La cadena ligera se une a VAMP y lo escinde entre Gln 76 y Phe 77. Sin VAMP, las vesículas que contienen los neurotransmisores necesarios para la regulación de las neuronas motoras ( GABA y glicina ) no pueden liberarse, lo que causa la mencionada desregulación de las neuronas motoras y la tensión muscular. [ 40 ]

Diagnóstico

Actualmente no existen análisis de sangre para diagnosticar el tétanos. El diagnóstico se basa en la presencia de síntomas tetánicos. No depende del aislamiento de la bacteria, que se recupera de la herida solo en el 30% de los casos. Se puede aislar C.  tetani de personas sin tétanos. La identificación de C.  tetani en laboratorio solo se puede demostrar mediante la producción de tetanospasmina en ratones. [ 1 ] Haber sufrido recientemente un traumatismo craneoencefálico puede indicar tétanos cefálico —una forma rara de tétanos que produce debilidad y espasmos en los músculos faciales— si no se ha realizado otro diagnóstico. [ 41 ]

La «prueba de la espátula» es una prueba clínica para el tétanos que consiste en tocar la pared faríngea posterior con un instrumento de punta blanda y observar la reacción. Un resultado positivo se manifiesta como una contracción involuntaria de la mandíbula (mordiendo la «espátula»), mientras que un resultado negativo suele ser un reflejo nauseoso que intenta expulsar el objeto extraño. Un breve informe publicado en The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene indica que, en un estudio con sujetos afectados, la prueba de la espátula mostró una alta especificidad (cero falsos positivos ) y una alta sensibilidad (el 94 % de las personas infectadas obtuvieron un resultado positivo). [ 42 ]

Prevención

A diferencia de muchas enfermedades infecciosas, la recuperación del tétanos adquirido de forma natural no suele generar inmunidad . Esto se debe a la extrema potencia de la tetanospasmina. Es probable que la tetanospasmina sea letal antes de provocar una respuesta inmunitaria. [ 43 ]

El tétanos se puede prevenir mediante la vacunación con toxoide tetánico . [ 44 ] Los CDC recomiendan que los adultos reciban una dosis de refuerzo cada diez años, [ 1 ] y la práctica habitual en muchos lugares es administrar el refuerzo a cualquier persona con una herida punzante que no esté segura de cuándo se vacunó por última vez o si ha recibido menos de tres dosis de la vacuna a lo largo de su vida. El refuerzo puede no prevenir un caso potencialmente mortal de tétanos derivado de la herida actual, ya que la formación de anticuerpos contra el tétanos puede tardar hasta dos semanas. [ 45 ]

En niños menores de siete años, la vacuna contra el tétanos se administra a menudo como una vacuna combinada, la vacuna DPT/DTaP , que también incluye vacunas contra la difteria y la tos ferina . Para adultos y niños mayores de siete años, se suele utilizar la vacuna Td (tétanos y difteria) o la Tdap (tétanos, difteria y tos ferina acelular). [ 44 ]

La Organización Mundial de la Salud certifica a los países que han eliminado el tétanos materno o neonatal . La certificación requiere al menos dos años con tasas de 1 caso o menos por cada 1000 nacidos vivos. En 1998, en Uganda , se registraron 3433 casos de tétanos en recién nacidos; de estos, 2403 fallecieron. Tras un importante esfuerzo de salud pública, Uganda fue certificada como país que había eliminado el tétanos materno y neonatal en 2011. [ 46 ]

Profilaxis postexposición

El toxoide tetánico puede administrarse en casos de sospecha de exposición al tétanos. En tales casos, puede administrarse con o sin inmunoglobulina tetánica (también llamada anticuerpos tetánicos o antitoxina tetánica ). [ 47 ] Puede administrarse por vía intravenosa o mediante inyección intramuscular . [ 48 ]

Las directrices para este tipo de eventos en los Estados Unidos para personas de al menos 11 años (y que no estén embarazadas) son las siguientes: [ 1 ]

Tratamiento

Muertes por tétanos por millón de personas en 2012
  0–1
  1–2
  2–3
  4–8
  9–13
  14–28
  29–151

El tratamiento del tétanos en adultos se trató en una revisión de vanguardia en 2025. [ 2 ]

Tétanos leve

Los casos leves de tétanos pueden tratarse con: [ 49 ]

Tétanos grave

Los casos graves requerirán ingreso en cuidados intensivos . Además de las medidas enumeradas anteriormente para el tétanos leve: [ 49 ]

Se pueden administrar medicamentos, como diazepam u otros relajantes musculares , para controlar los espasmos musculares. En casos extremos, puede ser necesario paralizar a la persona con fármacos similares al curare y utilizar un respirador artificial.

Para sobrevivir a una infección por tétanos, es fundamental mantener las vías respiratorias permeables y una nutrición adecuada . A menudo se administra una ingesta de 3500 a 4000 calorías (15 000 a 17 000 kJ) y al menos 150 g de proteína al día, en forma líquida mediante una sonda directamente al estómago ( gastrostomía endoscópica percutánea ) o mediante goteo intravenoso ( nutrición parenteral ). Esta dieta hipercalórica es necesaria debido al aumento del esfuerzo metabólico derivado de la mayor actividad muscular. La recuperación completa tarda de 4 a 6 semanas, ya que el cuerpo debe regenerar las terminaciones nerviosas dañadas . [ 50 ]  

El antibiótico de elección es el metronidazol . Puede administrarse por vía intravenosa, oral o rectal. [ 51 ] [ 49 ] De igual eficacia es la penicilina , pero algunos expresan preocupación por la posibilidad de que provoque espasmos debido a que inhibe el receptor GABA , que ya se ve afectado por la tetanospasmina. [ 52 ]

Epidemiología

Muertes por tétanos entre 1990 y 2017 por grupo de edad
Muertes por tétanos entre 1990 y 2017 por grupo de edad. [ 53 ]

En 2013, causó alrededor de 59.000 muertes, una disminución con respecto a las 356.000 de 1990. [ 8 ] El tétanos, especialmente la forma neonatal , sigue siendo un problema de salud pública importante en los países no industrializados, con 59.000 recién nacidos que murieron en todo el mundo en 2008 como resultado del tétanos neonatal. [ 54 ] [ 55 ] En Estados Unidos, entre 2000 y 2007, se notificó un promedio de 31 casos por año. [ 1 ] Casi todos los casos en Estados Unidos ocurren en personas no vacunadas o en personas que han dejado que sus vacunas caduquen. [ 1 ]

Número de muertes por tétanos
Nuevas infecciones por tétanos

Otros animales

El tétanos se encuentra principalmente en cabras y ovejas . Los siguientes son los síntomas clínicos que se observan en las cabras y ovejas afectadas: extensión de la cabeza y el cuello, rigidez de la cola (la cola se vuelve rígida y recta), marcha anormal (la marcha se vuelve rígida y anormal), arqueamiento de la espalda, rigidez de los músculos de la mandíbula, trismo, espasmos oculares, párpados caídos, dificultad para tragar, dificultad o incapacidad para comer y beber, hinchazón abdominal, espasmos (contracciones musculares incontroladas) antes de la muerte. La muerte a veces se debe a asfixia, secundaria a parálisis respiratoria. [ 56 ]

Historia

El tétanos era bien conocido por las civilizaciones antiguas, que reconocían la relación entre las heridas y los espasmos musculares fatales. [ 57 ] En 1884, Arthur Nicolaier aisló la toxina similar a la estricnina del tétanos de bacterias anaeróbicas de vida libre del suelo. La etiología de la enfermedad fue esclarecida aún más en 1884 por Antonio Carle y Giorgio Rattone, dos patólogos de la Universidad de Turín , quienes demostraron, por primera vez, la transmisibilidad del tétanos. Produjeron tétanos en conejos inyectando pus de una persona con tétanos fatal en sus nervios ciáticos y probando sus reacciones mientras el tétanos se propagaba. [ 1 ]

En 1891, Kitasato Shibasaburō aisló Clostridium tetani ( C. tetani ) de una víctima humana , y posteriormente demostró que el organismo podía producir la enfermedad al inyectarse en animales y que la toxina podía ser neutralizada por anticuerpos específicos . En 1897, Edmond Nocard demostró que la antitoxina tetánica inducía inmunidad pasiva en humanos y podía utilizarse para la profilaxis y el tratamiento. La vacuna contra el tétanos fue desarrollada por P. Descombey en 1924 y se utilizó ampliamente para prevenir el tétanos inducido por heridas de guerra durante la Segunda Guerra Mundial . [ 1 ]

Etimología

La palabra tétanos proviene del griego τέτανος , tetanos , ' tensar ' , que está más lejos del griego τείνειν , teinein , ' estirar ' . [ 58 ]

Investigación

No existen pruebas suficientes de que el tétanos pueda tratarse o prevenirse con vitamina C. Esto se debe, al menos en parte, a que los ensayos históricos realizados para investigar una posible relación entre la vitamina C y el alivio de los síntomas del tétanos fueron de baja calidad. [ 59 ]

Véase también

Referencias

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