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Spinal anaesthesia

Spinal anaesthesia (or spinal anesthesia ), also called spinal block , subarachnoid block , intradural block and intrathecal block , [ 1 ] is a form of neuraxial regional anaest...

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Spinal anaesthesia (or spinal anesthesia), also called spinal block, subarachnoid block, intradural block and intrathecal block,[1] is a form of neuraxial regional anaesthesia involving the injection of a local anaesthetic with or without an opioid into the subarachnoid space. Usually a single-shot dose is administrered through a fine needle, alternatively continuous spinal anaesthesia through a intrathecal catheter can be performed.[2] It is a safe and effective form of anesthesia usually performed by anesthesiologists that can be used as an alternative to general anesthesia commonly in surgeries involving the lower extremities and surgeries below the umbilicus. The local anesthetic with or without an opioid injected into the cerebrospinal fluid provides locoregional anaesthesia: true anaesthesia, motor, sensory and autonomic (sympathetic) blockade. Administering analgesics (opioid, alpha2-adrenoreceptor agonist) in the cerebrospinal fluid without a local anaesthetic produces locoregional analgesia: markedly reduced pain sensation (incomplete analgesia), some autonomic blockade (parasympathetic plexi), but no sensory or motor block. Locoregional analgesia, due to mainly the absence of motor and sympathetic block may be preferred over locoregional anaesthesia in some postoperative care settings. The tip of the spinal needle has a point or small bevel. Recently, pencil point needles have been made available (Whitacre, Sprotte, Gertie Marx and others).[3]

Indications

Spinal anaesthesia is a commonly used technique, either on its own or in combination with sedation or general anaesthesia. It is most commonly used for surgeries below the umbilicus, however recently its uses have extended to some surgeries above the umbilicus as well as for postoperative analgesia. Procedures which use spinal anesthesia include:

La anestesia espinal es la técnica de elección para la cesárea, ya que evita la anestesia general y el riesgo de intubación fallida (que probablemente sea mucho menor que la cifra de 1 entre 250 en mujeres embarazadas [ 4 ], ampliamente citada ). Además, permite que la madre esté consciente y que su pareja pueda estar presente en el parto. La analgesia postoperatoria con opioides intratecales, además de antiinflamatorios no esteroideos, también es eficaz.

La anestesia espinal puede ser preferible cuando el sitio quirúrgico permite el bloqueo espinal en pacientes con enfermedades respiratorias graves, como la EPOC , ya que evita las posibles consecuencias respiratorias de la intubación y la ventilación. También puede ser útil en pacientes con anomalías anatómicas que dificultan la intubación traqueal .

En pacientes pediátricos, la anestesia espinal es particularmente útil en niños con vías respiratorias difíciles y en aquellos que no son buenos candidatos para la anestesia endotraqueal, como aquellos con mayor riesgo respiratorio o presencia de estómago lleno. [ 5 ]

Esto también puede utilizarse para tratar y prevenir eficazmente el dolor después de una cirugía, en particular procedimientos ortopédicos torácicos, abdominales, pélvicos y de las extremidades inferiores. [ 6 ]

Contraindicaciones

Antes de recibir anestesia espinal, es importante realizar una evaluación médica completa para asegurar que no existan contraindicaciones absolutas y minimizar los riesgos y las complicaciones. Si bien las contraindicaciones son poco frecuentes, a continuación se enumeran algunas: [ 5 ] [ 6 ]

  • Rechazo del paciente
  • Infección local o sepsis en el lugar de la inyección.
  • Trastornos hemorrágicos , trombocitopenia o anticoagulación sistémica (secundaria a un mayor riesgo de hematoma epidural espinal ).
  • Estenosis aórtica grave
  • Aumento de la presión intracraneal
  • lesiones cerebrales que ocupan espacio
  • Trastornos anatómicos de la columna vertebral como la escoliosis (aunque cuando la función pulmonar también está comprometida, puede preferirse la anestesia espinal) [ 7 ].
  • Hipovolemia, por ejemplo, tras una hemorragia masiva, incluso en pacientes obstétricas.
  • Alergia

Contraindicación relativa:

Riesgos y complicaciones

Las complicaciones de la anestesia espinal pueden deberse a los efectos fisiológicos sobre el sistema nervioso y también pueden estar relacionadas con la técnica de colocación. La mayoría de los efectos secundarios comunes son leves y se resuelven espontáneamente o son fácilmente tratables, mientras que las complicaciones mayores pueden provocar daños neurológicos más graves y permanentes, e incluso, en raras ocasiones, la muerte. Estos síntomas pueden aparecer inmediatamente después de la administración del anestésico o de forma tardía. [ 8 ]

Las complicaciones comunes y menores incluyen: [ 6 ]

  • Hipotensión leve
  • bradicardia
  • Náuseas y vómitos [ 9 ]
  • Síntomas neurológicos transitorios (dolor lumbar con dolor en las piernas) [ 10 ]
  • Cefalea postpunción dural o cefalea postpunción espinal [ 5 ] : asociada al tamaño y tipo de aguja espinal utilizada. Un metaanálisis de 2020 recomendó el uso de la aguja espinal atraumática de 26G para reducir el riesgo de cefalea postpunción dural, específicamente la aguja Braun Atraucan de 26G. [ 11 ]

Las complicaciones graves y permanentes son raras, pero generalmente están relacionadas con efectos fisiológicos en el sistema cardiovascular y neurológico o cuando la inyección se ha realizado involuntariamente en el lugar equivocado. [ 6 ] A continuación se presentan algunas de las principales complicaciones:

Técnica

Independientemente del anestésico (fármaco) utilizado, el efecto deseado es bloquear la transmisión de las señales nerviosas aferentes de los nociceptores periféricos . Las señales sensoriales de la zona se bloquean, eliminando así el dolor. El grado de bloqueo neuronal depende de la cantidad y concentración del anestésico local utilizado y de las propiedades del axón . Las fibras C finas y amielínicas asociadas al dolor se bloquean primero, mientras que las motoneuronas A-alfa gruesas y densamente mielinizadas se bloquean moderadamente. Las fibras simpáticas preganglionares pequeñas y densamente mielinizadas se bloquean al final. El resultado deseado es el entumecimiento total de la zona. Se permite una sensación de presión, que suele producirse debido al bloqueo incompleto de los mecanorreceptores A-beta más gruesos. Esto permite realizar procedimientos quirúrgicos sin que el paciente experimente dolor.

Some sedation is sometimes provided to help the patient relax and pass the time during the procedure, but with a successful spinal anaesthetic the surgery can be performed with the patient wide awake.

Anatomy

In spinal anesthesia, the needle is placed past the dura mater in subarachnoid space and between lumbar vertebrae. In order to reach this space, the needle must pierce through several layers of tissue and ligaments which include the supraspinous ligament, interspinous ligament, and ligamentum flavum. Because the spinal cord (conus medullaris) is typically at the L1 or L2 level of the spine, the needle should be inserted below this between L3 and L4 space or L4 and L5 space in order to avoid injury to the spinal cord.

Positioning

Patient positioning is essential to the success of the procedure and can affect how the anesthetic spreads following administration. There are three different positions which are used: sitting, lateral decubitus, and prone. The sitting and lateral decubitus positions are the most common.

Sitting – The patient sits upright at the edge of the exam table with their back facing the provider and their legs hanging off the end of the table and feet resting on a stool. Patients should roll their shoulders and upper back forward.

Lateral decubitus – In this position, the patient lies on their side with their back at the edge of the bed and facing the provider. The patient should curl their shoulder and legs and arch out their lower back.

Prone – The patient is positioned face down and their back facing upwards in a jackknife position.

Limitations

Spinal anaesthetics are typically limited to procedures involving most structures below the upper abdomen. To administer a spinal anaesthetic to higher levels may affect the ability to breathe by paralysing the intercostal respiratory muscles, or even the diaphragm in extreme cases (called a "high spinal", or a "total spinal", with which consciousness is lost), as well as the body's ability to control the heart rate via the cardiac accelerator fibres. Also, injection of spinal anaesthesia higher than the level of L1 can cause damage to the spinal cord, and is therefore usually not done.

Differences with epidural anaesthesia

Schematic drawing showing the principles of spinal anaesthesia

Epidural anaesthesia is a technique whereby a local anaesthetic drug is injected through a catheter placed into the epidural space. This technique is similar to spinal anaesthesia as both are neuraxial, and the two techniques may be easily confused with each other. Differences include:

  • La anestesia espinal administra el fármaco en el espacio subaracnoideo y en el líquido cefalorraquídeo (LCR), permitiendo que actúe directamente sobre la médula espinal. La anestesia epidural administra el fármaco fuera de la duramadre (fuera del LCR) y su principal efecto se produce en las raíces nerviosas que salen de la duramadre a la altura de la epidural, en lugar de sobre la médula espinal propiamente dicha.
  • La anestesia espinal produce un bloqueo profundo de todas las funciones motoras y sensoriales por debajo del nivel de la inyección, mientras que la epidural bloquea una "banda" de raíces nerviosas alrededor del lugar de la inyección, con una función normal por encima y una función casi normal por debajo de los niveles bloqueados.
  • La dosis inyectada para una anestesia epidural es mayor, de unos 10-20 ml en comparación con los 1,5-3,5 ml de una anestesia espinal.
  • En la anestesia epidural, se puede colocar un catéter permanente que permite administrar dosis adicionales, mientras que la anestesia espinal casi siempre requiere una sola inyección. Por lo tanto, la anestesia espinal se utiliza con mayor frecuencia en procedimientos más cortos que en aquellos que requieren anestesia epidural.
  • El inicio de la analgesia se produce aproximadamente a los 25-30 minutos con una anestesia epidural, mientras que con una anestesia espinal es de aproximadamente 5 minutos.
  • La anestesia epidural a menudo no produce un bloqueo neuromuscular tan significativo como la anestesia espinal, a menos que también se utilicen anestésicos locales específicos que bloqueen las fibras motoras con la misma facilidad que las fibras nerviosas sensitivas.
  • Se puede administrar una anestesia epidural en la zona cervical , torácica o lumbar , mientras que la anestesia raquídea debe inyectarse por debajo de L2 para evitar perforar la médula espinal.

Sustancias inyectadas

La bupivacaína (Marcaine) es el anestésico local más utilizado, aunque también se pueden usar lidocaína ( lignocaína ), tetracaína , procaína , ropivacaína , levobupivacaína , prilocaína o cinchocaína . Comúnmente se añaden opioides para mejorar el bloqueo y proporcionar alivio del dolor postoperatorio; algunos ejemplos son la morfina , el fentanilo , la diamorfina y la buprenorfina . También se pueden añadir no opioides como la clonidina o la epinefrina para prolongar la duración de la analgesia (aunque la clonidina puede causar hipotensión). En el Reino Unido , desde 2004, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención ( NICE ) recomienda que la anestesia espinal para la cesárea se complemente con diamorfina intratecal , y esta combinación es ahora la forma modal de anestesia para esta indicación en ese país. En Estados Unidos, la morfina se utiliza en las cesáreas con el mismo propósito, ya que la diamorfina (heroína) no se utiliza en la práctica clínica en ese país.

La baricidad se refiere a la densidad de una sustancia en comparación con la densidad del líquido cefalorraquídeo humano . En anestesia, la baricidad se utiliza para determinar la forma en que un fármaco se distribuirá en el espacio intratecal . Generalmente, se elige la solución hiperbárica (por ejemplo, bupivacaína hiperbárica), ya que el anestesiólogo puede controlar su distribución de forma eficaz y predecible inclinando al paciente. Las soluciones hiperbáricas se hacen más densas añadiendo glucosa a la mezcla.

La baricidad es un factor que determina la propagación de un anestésico espinal, pero el efecto de añadir un soluto a un disolvente, es decir, la solvatación o disolución , también influye en dicha propagación. En la anestesia espinal con tetracaína , se observó que el inicio de la analgesia era más rápido y el nivel máximo de analgesia mayor con una solución de glucosa al 10% que con una solución de glucosa al 5%. Además, la cantidad de efedrina requerida fue menor en los pacientes que recibieron la solución de glucosa al 5%. [ 12 ] En otro estudio, esta vez con bupivacaína al 0,5% , la extensión máxima media del bloqueo sensitivo fue significativamente mayor con glucosa al 8% (T3,6) que con glucosa al 0,83% (T7,2) o al 0,33% (T9,5). Asimismo, el inicio del bloqueo sensitivo hasta T12 fue más rápido con soluciones que contenían glucosa al 8%. [ 13 ]

Historia

La primera analgesia espinal fue administrada en 1885 por James Leonard Corning (1855–1923), un neurólogo de Nueva York. [ 14 ] Estaba experimentando con cocaína en los nervios espinales de un perro cuando accidentalmente perforó la duramadre .

La primera anestesia espinal planificada para cirugía en humanos fue administrada por August Bier (1861–1949) el 16 de agosto de 1898, en Kiel , cuando inyectó 3 ml de solución de cocaína al 0,5% a un obrero de 34 años. [ 15 ] Después de usarla en seis pacientes, él y su asistente inyectaron cocaína en la columna vertebral del otro . La recomendaron para cirugías de piernas, pero la abandonaron debido a la toxicidad de la cocaína.

Véase también

Referencias

  1. ↑ Bronwen Jean Bryant; Kathleen Mary Knights (2011). Farmacología para profesionales de la salud . Elsevier Australia. págs.  273–. ISBN 978-0-7295-3929-6.
  2. ↑Hay, R.; Gupta, A. (2022-08-01). "Continuous spinal anaesthesia". BJA Education. 22 (8): 295–297. doi:10.1016/j.bjae.2022.03.007. ISSN 2058-5349. PMC 9463624.
  3. ↑Serpell, M. G.; Fettes, P. D. W.; Wildsmith, J. A. W. (1 November 2002). "Pencil point spinal needles and neurological damage". British Journal of Anaesthesia. 89 (5): 800–801. doi:10.1093/bja/89.5.800. PMID 12393791.
  4. ↑Rucklidge M, Hinton C. (2012). "Difficult and failed intubation in obstetrics". Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain. 12 (2): 86–91. doi:10.1093/bjaceaccp/mkr060. S2CID 6998842.
  5. 123Hannu, Kokki (September 2011). "Spinal blocks". Pediatric Anesthesia. 22 (1): 56–64. doi:10.1111/j.1460-9592.2011.03693.x. PMID 21899656. S2CID 25795865.
  6. 1234Cwik, Jason (2012). "Postoperative Considerations of Neuraxial Anesthesia". Anesthesiology Clinics. 30 (3): 433–443. doi:10.1016/j.anclin.2012.07.005. PMID 22989587.
  7. ↑Sethna, N. F.; Berde, C. B. (November 1991). "Continuous subarachnoid analgesia in two adolescents with severe scoliosis and impaired pulmonary function". Regional Anesthesia. 16 (6): 333–336. ISSN 0146-521X. PMID 1772818.
  8. ↑Pryle, B. J.; Carter, J. A.; Cadoux-Hudson, T. (March 1996). "Delayed paraplegia following spinal anaesthesia: Spinal subdural haematoma following dural puncture with a 25 G pencil point needle at T 12 -L 1 in a patient taking aspirin". Anaesthesia. 51 (3): 263–265. doi:10.1111/j.1365-2044.1996.tb13644.x. PMID 8712327. S2CID 34160007.
  9. ↑Balki, M.; Carvalho, J.C.A. (July 2005). "Intraoperative nausea and vomiting during cesarean section under regional anesthesia". International Journal of Obstetric Anesthesia. 14 (3): 230–241. doi:10.1016/j.ijoa.2004.12.004. ISSN 0959-289X. PMID 15935649.
  10. ↑Liu, Spencer; McDonald, Susan (May 2001). "Current Issues in Spinal Anesthesia". Anesthesiology. 94 (5): 888–906. doi:10.1097/00000542-200105000-00030. PMID 11388543. S2CID 15792383.
  11. ↑Maranhao, B.; Liu, M.; Palanisamy, A.; Monks, D. T.; Singh, P. M. (2020-12-17). "The association between post-dural puncture headache and needle type during spinal anaesthesia: a systematic review and network meta-analysis". Anaesthesia. 76 (8). Wiley: 1098–1110. doi:10.1111/anae.15320. ISSN 0003-2409. PMID 33332606.
  12. ↑Hirabayashi, Yoshihiro; Shimizu, Reiju; Saitoh, Kazuhiko; Fukuda, Hirokazu (September 1, 1995). "Effect of glucose concentration on the subarachnoid spread of tetracaine in the parturient". Journal of Anesthesia. 9 (3): 211–213. doi:10.1007/BF02479865. PMID 28921218. S2CID 29567413– via Springer Link.
  13. ↑Effect of Glucose Concentration on the Intrathecal Spread of 0.5% Bupivacaine
  14. ↑Corning J. L. N.Y. Med. J. 1885, 42, 483 (reprinted in 'Classical File', Survey of Anesthesiology 1960, 4, 332)
  15. ↑Bier A. Versuche über Cocainisirung des Rückenmarkes. Deutsch Zeitschrift für Chirurgie 1899;51:361. (translated and reprinted in 'Classical File', Survey of Anesthesiology 1962, 6, 352)
  • Transparent reality simulation of spinal anaesthesia
  • Various diagrams of needles for Lumbar puncture, Epidural, Spinal Anesthesia, etc