Anestesia espinal

La anestesia espinal (o anestesia raquídea ), también llamada bloqueo espinal , bloqueo subaracnoideo , bloqueo intradural y bloqueo intratecal , ^[1] es una forma de anestesia regional neuroaxial que implica la inyección de un anestésico local u opioide en el espacio subaracnoideo , generalmente a través de una aguja fina , generalmente de 9 cm (3,5 pulgadas) de largo. Es una forma segura y efectiva de anestesia generalmente realizada por anestesiólogos que se puede utilizar como una alternativa a la anestesia general comúnmente en cirugías que involucran las extremidades inferiores y cirugías debajo del ombligo . El anestésico local con o sin un opioide inyectado en el líquido cefalorraquídeo proporciona anestesia locoregional: anestesia verdadera, bloqueo motor, sensorial y autónomo (simpático). La administración de analgésicos (opioides, agonistas de los receptores adrenérgicos alfa2) en el líquido cefalorraquídeo sin anestesia local produce analgesia locorregional: sensación de dolor marcadamente reducida (analgesia incompleta), cierto bloqueo autónomo (plexos parasimpáticos), pero ningún bloqueo sensorial o motor. La analgesia locorregional, debido principalmente a la ausencia de bloqueo motor y simpático, puede ser preferible a la anestesia locorregional en algunos entornos de atención posoperatoria . La punta de la aguja espinal tiene una punta o bisel pequeño . Recientemente, se han puesto a disposición agujas con punta de lápiz (Whitacre, Sprotte, Gertie Marx y otros). ^[2]

La anestesia raquídea es una técnica de uso común, ya sea sola o en combinación con sedación o anestesia general . Se utiliza con mayor frecuencia para cirugías por debajo del ombligo, aunque recientemente sus usos se han extendido a algunas cirugías por encima del ombligo, así como para la analgesia posoperatoria. Los procedimientos que utilizan anestesia raquídea incluyen: ^{[ cita requerida ]}

• Cirugía ortopédica de pelvis , cadera , fémur , rodilla , tibia y tobillo , incluyendo artroplastia y reemplazo de articulaciones .
• Cirugía vascular en las piernas
• Reparación endovascular del aneurisma aórtico
• Hernia ( inguinal o epigástrica )
• Hemorroidectomía
• Nefrectomía y cistectomía en combinación con anestesia general
• Resección transuretral de próstata y resección transuretral de tumores de vejiga
• Histerectomía en diferentes técnicas utilizadas
• Cesáreas
• Manejo del dolor durante el parto y el nacimiento vaginal
• Casos de urología
• Exámenes bajo anestesia

La anestesia raquídea es la técnica de elección para la cesárea, ya que evita la anestesia general y el riesgo de intubación fallida (que probablemente sea mucho menor que el riesgo de 1 en 250 en mujeres embarazadas, que se cita ampliamente ^[3] ). También significa que la madre está consciente y que su pareja puede estar presente en el nacimiento del niño. La analgesia postoperatoria con opioides intratecales además de medicamentos antiinflamatorios no esteroides también es buena.

La anestesia raquídea puede ser la mejor opción cuando el sitio quirúrgico es susceptible de bloqueo raquídeo en pacientes con enfermedades respiratorias graves, como EPOC, ya que evita las posibles consecuencias respiratorias de la intubación y la ventilación. También puede ser útil en pacientes en los que las anomalías anatómicas pueden dificultar relativamente la intubación traqueal .

En pacientes pediátricos, la anestesia raquídea es particularmente útil en niños con vías respiratorias difíciles y aquellos que son malos candidatos para la anestesia endotraqueal, como aquellos con mayores riesgos respiratorios o presencia de estómago lleno. ^[4]

Esto también se puede utilizar para tratar y prevenir eficazmente el dolor después de una cirugía, en particular en procedimientos ortopédicos torácicos, abdominales, pélvicos y de extremidades inferiores. ^[5]

Antes de recibir anestesia raquídea, es importante realizar una evaluación médica exhaustiva para asegurarse de que no existan contraindicaciones absolutas y minimizar los riesgos y las complicaciones. Aunque las contraindicaciones son poco frecuentes, a continuación se enumeran algunas de ellas: ^{[4] [5]}

• Rechazo del paciente
• Infección local o sepsis en el lugar de la inyección.
• Trastornos hemorrágicos , trombocitopenia o anticoagulación sistémica (secundaria a un mayor riesgo de hematoma epidural espinal )
• Estenosis aórtica grave
• Aumento de la presión intracraneal
• Lesiones ocupantes de espacio en el cerebro
• Trastornos anatómicos de la columna vertebral, como la escoliosis (aunque cuando la función pulmonar también está alterada, puede ser preferible la anestesia raquídea) ^[6]
• Hipovolemia, por ejemplo, después de una hemorragia masiva, incluso en pacientes obstétricas
• Alergia

Contraindicación relativa

• Síndrome de Ehlers-Danlos u otros trastornos que causan resistencia a la anestesia local

Las complicaciones de la anestesia raquídea pueden ser consecuencia de los efectos fisiológicos sobre el sistema nervioso y también pueden estar relacionadas con la técnica de colocación. La mayoría de los efectos secundarios más comunes son menores y se resuelven por sí solos o son fácilmente tratables, mientras que las complicaciones mayores pueden provocar daños neurológicos más graves y permanentes y, en raras ocasiones, la muerte. Estos síntomas pueden aparecer inmediatamente después de la administración de la anestesia o retrasarse. ^[7]

Las complicaciones comunes y menores incluyen: ^[5]

• Hipotensión leve
• Bradicardia
• Náuseas y vómitos ^[8]
• Síntomas neurológicos transitorios (dolor lumbar con dolor en las piernas) ^[9]
• Cefalea pospunción dural o posespinal ^[4] : ​​asociada al tamaño y tipo de aguja espinal utilizada. Un metanálisis de 2020 recomendó el uso de la aguja espinal atraumática de calibre 26 para reducir el riesgo de CPPD, específicamente, la aguja Braun Atraucan de calibre 26 ^[10] .

Las complicaciones graves y permanentes son poco frecuentes, pero suelen estar relacionadas con efectos fisiológicos en el sistema cardiovascular y neurológico o cuando la inyección se ha realizado involuntariamente en el sitio equivocado. ^[5] Las siguientes son algunas de las complicaciones más importantes:

• Lesiones nerviosas: síndrome de la cola de caballo , radiculopatía
• Paro cardiaco
• Hipotensión severa
• Hematoma epidural espinal , con o sin secuelas neurológicas posteriores por compresión de los nervios espinales.
• Absceso epidural
• Infección (por ejemplo, meningitis)

Independientemente del agente anestésico (fármaco) utilizado, el efecto deseado es bloquear la transmisión de señales nerviosas aferentes de los nociceptores periféricos . Las señales sensoriales del sitio se bloquean, eliminando así el dolor. El grado de bloqueo neuronal depende de la cantidad y concentración de anestésico local utilizado y de las propiedades del axón . Las fibras C delgadas amielínicas asociadas con el dolor se bloquean primero, mientras que las neuronas motoras A-alfa gruesas y muy mielinizadas se bloquean moderadamente. Las fibras simpáticas preganglionares pequeñas y muy mielinizadas se bloquean por último. El resultado deseado es un entumecimiento total del área. Se permite una sensación de presión y a menudo ocurre debido al bloqueo incompleto de los mecanorreceptores A-beta más gruesos. Esto permite que se realicen procedimientos quirúrgicos sin sensación dolorosa para la persona que se somete al procedimiento. ^{[ cita requerida ]}

A veces se administra algo de sedación para ayudar al paciente a relajarse y pasar el tiempo durante el procedimiento, pero con una anestesia raquídea exitosa la cirugía se puede realizar con el paciente completamente despierto.

En la anestesia raquídea, la aguja se coloca más allá de la duramadre en el espacio subaracnoideo y entre las vértebras lumbares. Para llegar a este espacio, la aguja debe atravesar varias capas de tejido y ligamentos, entre los que se incluyen el ligamento supraespinoso, el ligamento interespinoso y el ligamento amarillo. Debido a que la médula espinal ( cono medular ) se encuentra normalmente a nivel de L1 o L2 de la columna vertebral, la aguja debe insertarse por debajo de este nivel entre el espacio L3 y L4 o el espacio L4 y L5 para evitar lesiones en la médula espinal.

La posición del paciente es esencial para el éxito del procedimiento y puede afectar la forma en que se distribuye la anestesia después de la administración. Se utilizan tres posiciones diferentes: sentado, decúbito lateral y boca abajo. Las posiciones sentada y decúbito lateral son las más comunes.

Sentado: el paciente se sienta erguido en el borde de la mesa de examen, con la espalda orientada hacia el médico, las piernas colgando del borde de la mesa y los pies apoyados en un taburete. Los pacientes deben girar los hombros y la parte superior de la espalda hacia adelante.

Decúbito lateral: en esta posición, el paciente se recuesta de lado con la espalda en el borde de la cama y mirando hacia el médico. El paciente debe encorvar los hombros y las piernas y arquear la parte inferior de la espalda.

Decúbito prono: el paciente se coloca boca abajo y con la espalda hacia arriba en posición de navaja.

La anestesia raquídea se limita generalmente a procedimientos que involucran la mayoría de las estructuras por debajo del abdomen superior . Administrar una anestesia raquídea a niveles más altos puede afectar la capacidad de respirar al paralizar los músculos respiratorios intercostales, o incluso el diafragma en casos extremos (llamada "raquídea alta" o "raquídea total", con la que se pierde la conciencia), así como la capacidad del cuerpo para controlar la frecuencia cardíaca a través de las fibras del acelerador cardíaco. Además, la inyección de anestesia raquídea a un nivel más alto que L1 puede causar daño a la médula espinal, por lo que generalmente no se realiza.

La anestesia epidural es una técnica en la que se inyecta un anestésico local a través de un catéter colocado en el espacio epidural . Esta técnica es similar a la anestesia raquídea, ya que ambas son neuroaxiales y las dos técnicas pueden confundirse fácilmente entre sí. Las diferencias incluyen:

• La anestesia raquídea libera el fármaco en el espacio subaracnoideo y en el líquido cefalorraquídeo (LCR), lo que le permite actuar directamente sobre la médula espinal. La anestesia epidural libera el fármaco fuera de la duramadre (fuera del LCR) y su efecto principal se produce en las raíces nerviosas que salen de la duramadre a nivel de la epidural, en lugar de hacerlo sobre la médula espinal.
• La anestesia raquídea produce un bloqueo profundo de todas las funciones motoras y sensoriales por debajo del nivel de la inyección, mientras que la anestesia epidural bloquea una "banda" de raíces nerviosas alrededor del sitio de la inyección, con una función normal por encima y una función casi normal por debajo de los niveles bloqueados.
• La dosis inyectada para una epidural es mayor, aproximadamente entre 10 y 20 ml, en comparación con los 1,5 a 3,5 ml de una raquídea.
• En la anestesia epidural, se puede colocar un catéter permanente que permite aplicar inyecciones con dosis repetidas, mientras que en la anestesia raquídea casi siempre se administra una sola dosis. Por lo tanto, la anestesia raquídea se utiliza con más frecuencia para procedimientos más cortos en comparación con los procedimientos que requieren anestesia epidural.
• El inicio de la analgesia es de aproximadamente 25 a 30 minutos con una epidural, mientras que es de aproximadamente 5 minutos con una raquídea.
• La epidural a menudo no causa un bloqueo neuromuscular tan significativo como la raquídea, a menos que también se utilicen anestésicos locales específicos que bloqueen las fibras motoras tan fácilmente como las fibras nerviosas sensoriales.
• La epidural se puede administrar en el sitio cervical , torácico o lumbar , mientras que la raquídea debe inyectarse por debajo de L2 para evitar perforar la médula espinal.

La bupivacaína (Marcaine) es el anestésico local más comúnmente utilizado, aunque también se pueden utilizar lidocaína ( lignocaína ), tetracaína , procaína , ropivacaína , levobupivacaína , prilocaína o cincocaína . Comúnmente se agregan opioides para mejorar el bloqueo y brindar alivio del dolor posoperatorio, los ejemplos incluyen morfina , fentanilo , diamorfina y buprenorfina . También se pueden agregar no opioides como clonidina o epinefrina para prolongar la duración de la analgesia (aunque la clonidina puede causar hipotensión). En el Reino Unido , desde 2004, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención recomienda que la anestesia espinal para la cesárea se complemente con diamorfina intratecal y esta combinación es ahora la forma modal de anestesia para esta indicación en ese país. En Estados Unidos, la morfina se utiliza en cesáreas con el mismo propósito, ya que la diamorfina (heroína) no se utiliza en la práctica clínica en ese país.

La baricidad se refiere a la densidad de una sustancia en comparación con la densidad del líquido cefalorraquídeo humano . La baricidad se utiliza en anestesia para determinar la forma en que un fármaco en particular se esparcirá en el espacio intratecal . Por lo general, se elige la solución hiperbárica (por ejemplo, bupivacaína hiperbárica), ya que su propagación puede ser controlada de manera efectiva y predecible por el anestesiólogo, inclinando al paciente. Las soluciones hiperbáricas se vuelven más densas agregando glucosa a la mezcla.

La baricidad es un factor que determina la propagación de un anestésico espinal, pero el efecto de agregar un soluto a un solvente, es decir, solvatación o disolución , también tiene un efecto en la propagación del anestésico espinal. En la anestesia espinal con tetracaína , se descubrió que la velocidad de inicio de la analgesia era más rápida y el nivel máximo de analgesia era mayor con una solución de glucosa al 10% que con una solución de anestésico espinal con glucosa al 5%. Además, la cantidad de efedrina requerida fue menor en los pacientes que recibieron la solución de glucosa al 5%. ^[11] En otro estudio, esta vez con bupivacaína al 0,5% , la extensión máxima media del bloqueo sensorial fue significativamente mayor con glucosa al 8% (T3,6) que con glucosa al 0,83% (T7,2) o glucosa al 0,33% (T9,5). También la velocidad de inicio del bloqueo sensorial a T12 fue más rápida con soluciones que contenían glucosa al 8%. ^[12]

La primera analgesia espinal fue administrada en 1885 por James Leonard Corning (1855-1923), un neurólogo de Nueva York. ^[13] Estaba experimentando con cocaína en los nervios espinales de un perro cuando accidentalmente perforó la duramadre .

La primera anestesia espinal planificada para una cirugía en un ser humano fue administrada por August Bier (1861-1949) el 16 de agosto de 1898, en Kiel , cuando inyectó 3 ml de solución de cocaína al 0,5 % a un trabajador de 34 años. ^[14] Después de usarla en seis pacientes, él y su asistente se inyectaron cocaína en la columna vertebral del otro . La recomendaron para cirugías de piernas, pero la dejaron de usar debido a la toxicidad de la cocaína.

• Anestesia combinada espinal y epidural
• Epidural
• Administración intratecal
• Punción lumbar

• Simulación de realidad transparente de anestesia espinal.
• Varios diagramas de agujas para punción lumbar, anestesia epidural, espinal, etc.