Cirugía de sonrisa

La cirugía de sonrisa o reconstrucción de la sonrisa es un procedimiento quirúrgico que restaura la sonrisa en personas con parálisis del nervio facial . La parálisis del nervio facial es una afección relativamente común con una incidencia anual del 0,25 % que conduce a la pérdida de la función de los músculos mímicos. ^{[ 1 ]} El nervio facial emite varias ramas en la cara. Si una o más ramas del nervio facial están paralizadas, los músculos mímicos correspondientes pierden su capacidad de contraerse. ^{[ 2 ]} Esto puede conducir a varios síntomas como cierre incompleto del ojo con o sin queratitis por exposición , incompetencia oral, mala articulación, caries dental , babeo y baja autoestima. ^{[ 3 ] [ 4 ]} Esto se debe a que las diferentes ramas inervan el músculo frontal , los músculos orbiculares del ojo y de la boca, los elevadores y depresores del labio y el platisma . Los elevadores del labio superior y la comisura de la boca están inervados por las ramas cigomática y bucal. ^{[ 5 ]} Cuando estas ramas están paralizadas, existe la incapacidad de crear una sonrisa simétrica. ^{[ 3 ]}

La cirugía de la sonrisa se realiza como una reconstrucción estática o dinámica. Un ejemplo de reconstrucción estática es el acortamiento o engrosamiento del labio superior e inferior con preservación de la comisura. ^{[ 6 ]} Los procedimientos de reconstrucción dinámica de la sonrisa restauran la actividad del nervio facial.

La primera reparación quirúrgica conocida de un nervio facial lesionado fue realizada por Drobnick en 1879, quien conectó el nervio espinal accesorio proximal (que inerva los músculos trapecio y esternocleidomastoideo) al nervio facial paralizado. El resultado fueron rasgos más simétricos. En 1971 se introdujo una nueva técnica para la reconstrucción del nervio facial, ya que Scaramella y Smith informaron sobre la técnica de injerto cruzado del nervio facial (CFNG) para la reconstrucción de una sonrisa coordinada en casos de parálisis facial unilateral. Harii et al. utilizaron por primera vez una transferencia muscular libre en combinación con una transferencia nerviosa en 1976. Ocho años después, Terzis introdujo el procedimiento de "niñera", que consiste en una combinación de CFNG y una transferencia parcial simultánea del nervio hipogloso al nervio facial. En 1989, Zuker et al. sugirieron el uso del nervio maseterino como posible nervio donante para la inervación del músculo trasplantado en pacientes con síndrome de Moebius . ^{[ 2 ]}

Las principales indicaciones para la reconstrucción dinámica de la sonrisa son la parálisis facial unilateral o bilateral debida a causas adquiridas y congénitas. ^{[ 2 ]} El trauma, la parálisis de Bell y la extirpación de tumores son ejemplos de parálisis facial secundaria o adquirida. La parálisis de Bell o parálisis facial idiopática es una afección que produce parálisis facial, pero sin una causa conocida. Tiene un inicio agudo y suele ser autolimitada. Pero si no se produce una recuperación espontánea de la función (casi) normal, puede estar indicada la reanimación quirúrgica. Algunos tumores de cabeza y cuello invaden o comprimen el nervio facial, lo que provoca paresia o parálisis facial. Ejemplos de estos tumores son los neuromas faciales, los colesteatomas, los hemangiomas , los neuromas acústicos , las neoplasias o metástasis de la glándula parótida . A veces, el nervio facial no se puede preservar durante la resección de estos tumores.

La parálisis facial congénita suele ser unilateral y puede ser completa o incompleta. La causa congénita más común es el síndrome de Moebius . El síndrome de Moebius es un trastorno neurológico congénito con parálisis bilateral de los nervios facial y abducens. Por lo tanto, no hay movimiento ocular lateral ni gesticulación facial. En el síndrome similar al de Moebius, solo se ve afectado un lado de la cara, pero con parálisis nerviosa adicional de los nervios facial y abducens afectados . ^{[ 3 ]}

La selección del tipo de transferencia nerviosa se basa en las necesidades y condiciones individuales del paciente. Los factores individuales pueden ser la edad del paciente, el tipo de parálisis (parcial o completa, uni o bilateral), el tiempo de denervación de los músculos mímicos, la disponibilidad de injertos nerviosos y el estado de salud del paciente. ^{[ 2 ]}

Si la parálisis facial es causada por un traumatismo o una cirugía de tumor, la reinervación directa de los músculos faciales (idealmente dentro de las 72 horas posteriores al daño del nervio facial) se puede lograr mediante neurorrafia, con o sin un injerto nervioso de interposición. (Algoritmo 1) ^{[ 7 ]} La neurorrafia es una reconexión primaria término-terminal de los muñones del nervio facial. ^{[ 8 ]} Sin embargo, se necesita una reconexión sin tensión, de lo contrario puede ocurrir la formación de cicatrices y los axones se regenerarán fuera del nervio facial. ^{[ 9 ]} Si no es posible una reconexión sin tensión, los injertos nerviosos de interposición son una opción. ^{[ 8 ] [ 9 ]} Generalmente se utiliza el nervio auricular mayor o el nervio sural como injerto entre los dos muñones del nervio facial. ^{[ 8 ]}

En la parálisis facial adquirida de larga duración, las técnicas indicadas son un procedimiento CFNG o un procedimiento "babysitter", con o sin transferencia muscular libre. (Algoritmo 1) ^{[ 2 ]} La parálisis facial secundaria con un tiempo de denervación menor a 6 meses puede tratarse con uno o más injertos de nervio facial cruzado (CFNG). ^{[ 2 ]} Durante un procedimiento de injerto de nervio facial cruzado, una o más ramas del nervio facial no paralizado se dividen y se conectan a uno o más injertos de nervio sural que se tunelizan hacia el lado afectado de la cara. Si estos injertos nerviosos se unen inmediatamente a las ramas del nervio facial paralizado o después de 9 a 12 meses depende del procedimiento elegido.

Si la parálisis facial dura entre 6 meses y 2 años, se puede utilizar el procedimiento de "niñera". (Algoritmo 1) ^{[ 2 ]} Durante esta operación se utilizan tanto CFNG como parte de un nervio donante intacto del lado afectado. ^{[ 10 ]} Por ejemplo, el nervio hipogloso ^{[ 10 ]} o el nervio maseterino del lado afectado pueden utilizarse como nervios donantes. Este nervio donante se une al extremo distal del nervio facial paralizado. ^{[ 5 ]} A veces se indica un trasplante de músculo libre después de haber realizado el procedimiento de "niñera", dependiendo de la continuidad del nervio facial lesionado. En otras palabras, si hay contracción del músculo mímico durante un electromiograma . ^{[ 10 ]} Después de un tiempo de denervación de aproximadamente más de 2 años, la atrofia de los músculos mímicos es permanente. ^{[ 5 ]} En estos casos, siempre se realiza una transferencia de músculo libre en combinación con un CFNG. ^{[ 2 ]}

El procedimiento de elección para la parálisis facial congénita es el injerto de nervio facial cruzado (CFNG) o los donantes motores, ambos con una transferencia muscular libre. (Algoritmo 2) El síndrome de Moebius bilateral incompleto tiene las mismas características clínicas que el síndrome de Moebius, sin embargo, todavía se observa cierta función motora en un lado de la cara. ^{[ 3 ]} Este síndrome incompleto se reanima con el uso del CFNG y la transferencia muscular libre. El injerto de nervio facial cruzado proviene del lado con cierta función motora del nervio facial. Sin embargo, primero se debe investigar si la función motora del nervio es lo suficientemente fuerte como para separarlo. ^{[ 2 ]} Siempre se utiliza una transferencia muscular libre en el lado paralizado, ya que el músculo es un músculo atrófico congénito. El síndrome de Moebius bilateral completo se trata con nervios donantes motores en ambos lados. ^{[ 2 ] [ 3 ]} Los nervios donantes motores opcionales son: el nervio maseterino, el nervio accesorio o el nervio hipogloso. En casos raros cuando estos nervios también están afectados, se pueden utilizar ramas de los nervios cervicales . ^{[ 2 ]} El uso de una transferencia muscular libre está nuevamente indicado. ^{[ 3 ]} El nervio que inicialmente inervó la transferencia muscular libre se conecta luego a las ramas proporcionadas del nervio motor donante. En el síndrome tipo Moebius se realiza la CFNG, ya que el nervio facial del lado afectado no tiene una función motora suficientemente fuerte. También se utiliza una transferencia muscular libre, debido a la atrofia muscular. ^{[ 2 ] [ 3 ]}

Según la preferencia del cirujano, el músculo gracilis , el músculo dorsal ancho o el músculo pectoral menor se utilizan como injertos neurovasculares libres. El músculo gracilis es el músculo neurovascular libre más utilizado, porque tiene una anatomía confiable y es relativamente simple de obtener. ^{[ 11 ]} Además, se puede recortar para obtener el tamaño y volumen correctos ^{[ 11 ]} con la preservación de cualidades de contracción superiores en comparación con los músculos bipenniformes, porque el gracilis es un músculo de fibras paralelas o en banda. ^{[ 12 ]} Otra ventaja es la posibilidad de disección simultánea por un segundo equipo mientras el primer equipo está preparando la cara para el trasplante muscular libre. Otra opción para una transferencia muscular libre es el músculo dorsal ancho. Una desventaja es que solo se puede obtener con el paciente en decúbito lateral o en posición prona. Por lo tanto, el paciente debe ser girado durante la operación. Las ventajas del músculo dorsal ancho son su anatomía confiable y disección relativamente simple. De forma análoga al músculo grácil, este músculo puede recortarse al tamaño y volumen correctos. El músculo dorsal ancho también es un músculo de fibras paralelas. ^{[ 12 ]} Su largo haz neurovascular permite una reanimación facial en una sola etapa sin necesidad de un injerto de nervio facial. Mediante el uso del nervio toracodorsal largo del músculo dorsal ancho, se puede realizar una coaptación directa al nervio facial del lado contralateral. ^{[ 12 ]}

La tercera opción es el músculo pectoral menor, que se utiliza principalmente en niños. Las ventajas de este músculo son su tamaño relativamente pequeño y su forma plana y en abanico, lo que evita la necesidad de recortarlo sin que esto genere volumen. ^{[ 7 ]} Además, el músculo pectoral menor tiene una orientación de las fibras musculares muy similar a la de los músculos faciales. ^{[ 12 ]} Sin embargo, dado que la disección de este músculo es bastante difícil y la anatomía neurovascular es variable, actualmente los cirujanos tienden a utilizarlo con menos frecuencia. Asimismo, el músculo pectoral menor no es un músculo de fibras paralelas y es de gran tamaño en adultos. ^{[ 7 ]}

Durante un procedimiento CFNG de una o dos etapas, se utilizan una o más ramas del nervio facial no afectadas para la reinervación del lado paralizado. En el procedimiento de una etapa, se puede utilizar un trasplante muscular libre con un injerto de dorsal ancho o un injerto nervioso (utilizando el nervio sural o el nervio safeno ). El injerto de dorsal ancho se utiliza debido a su largo nervio toracodorsal. Por lo tanto, se puede coaptar directamente al nervio facial que funciona normalmente. ^{[ 12 ]} El CFNG de una etapa implica una coaptación término-lateral del nervio sural o safeno al extremo distal del nervio facial afectado. ^{[ 6 ]} En el procedimiento de dos etapas, se realiza una incisión delante de la oreja en el lado no paralizado. Mediante estimulación eléctrica, se selecciona el nervio que produce la mejor contracción de los músculos cigomáticos (y por lo tanto la apariencia de una sonrisa). ^{[ 5 ]} Esta rama se secciona. El nervio sural o safeno, como injerto cruzado del nervio facial, se coapta a esta rama no afectada del nervio facial y se tuneliza a través de la cara hacia el lado paralizado mediante un túnel subcutáneo. ^{[ 10 ]} El extremo del injerto se coloca delante del trago (cartílago delante de la oreja) en el lado paralizado. Se necesitan de nueve a doce meses para la regeneración axonal en el injerto cruzado del nervio facial, ya que el resultado del daño al tejido nervioso es la pérdida de estructura y función axonal. La degeneración aparece distalmente en el nervio facial paralizado, pero esto lleva tiempo; este proceso se llama degeneración walleriana . Durante la segunda etapa, se realiza la coaptación nerviosa término-lateral o término-terminal al extremo proximal del nervio facial paralizado con un microscopio. ^{[ 5 ]} Y se coloca un trasplante de músculo libre, si está indicado.

Asimismo, el procedimiento de "niñera" utiliza el CFNG, en combinación con el nervio maseterino o hipogloso. En el procedimiento de "niñera", se identifica el nervio hipogloso o maseterino del lado afectado. Este nervio donante se conecta al extremo distal del nervio facial paralizado. ^{[ 5 ]} Las técnicas para transferencias de nervios donantes son la transposición de todo el nervio donante, la transposición parcial mediante la división longitudinal del nervio donante ^{[ 2 ]} o la anastomosis hipogloso- o maseterino-facial indirecta utilizando un injerto de interposición de "salto". ^{[ 8 ]} Este suele ser el nervio auricular mayor o el nervio sural. Estas anastomosis hipogloso- o maseterino-facial utilizando un injerto de interposición de "salto" pueden utilizarse para reinervar directamente los músculos faciales paralizados o como procedimiento de "niñera". El objetivo de este último es únicamente lograr una reinervación rápida del músculo mímico para prevenir la atrofia irreversible. Simultáneamente, se realizan uno o más injertos de nervio facial continuo (CFNG) para reinervar los músculos mímicos, nuevamente como un procedimiento de una o dos etapas, ^{[ 13 ]} dependiendo de la elección del injerto de transferencia muscular libre. Si se realiza un procedimiento de dos etapas, los CFNG se conectan a las ramas distales del nervio facial paralizado durante la segunda etapa, de 9 a 12 meses después. El nervio donante puede dejarse intacto. Si está indicada una transferencia muscular libre, esta también se realiza en la segunda etapa del procedimiento para aumentar los músculos mímicos parcialmente reinervados por el nervio hipogloso. ^{[ 10 ]}

En caso de parálisis facial prolongada con atrofia muscular irreversible y ausencia de un nervio facial donante adecuado, se indica un injerto muscular libre para la restauración de la sonrisa, el cual debe ser reinervado por otro nervio donante (generalmente el nervio maseterino) mediante una anastomosis término-terminal. A través de una incisión delante de la oreja, se eleva el colgajo de la mejilla por debajo de la capa de grasa subyacente. Aquí se puede utilizar un estimulador nervioso para identificar el nervio motor donante del músculo masetero. Una vez identificado el nervio, se diseca de sus conexiones y se sigue su recorrido dentro del músculo para liberar la mayor longitud posible. ^{[ 2 ]}

Todos los procedimientos en general muestran una mejora de la simetría de la sonrisa y la satisfacción del paciente, aunque el tiempo de recuperación difiere entre los diferentes enfoques. La neurorrafia primaria proporciona el mejor resultado posible, ya que se restaura la anatomía y la función del nervio facial dañado. ^{[ 7 ] [ 8 ]} Después de la neurorrafia primaria del nervio facial, el tiempo medio de recuperación suele ser de 6 a 12 meses. ^{[ 9 ]} La amplitud de contracción después de usar un CFNG generalmente no es muy potente, pero da como resultado una sonrisa relativamente espontánea porque el núcleo facial sano contralateral controla los movimientos. ^{[ 14 ]} Después de un procedimiento CFNG, los primeros signos de reinervación generalmente ocurren entre 4 y 12 meses. ^{[ 15 ]} El uso del nervio maseterino proporciona una cantidad de movimiento que está dentro del rango normal, lo que da como resultado una sonrisa más simétrica pero no completamente emocional. ^{[ 14 ]} Las transferencias nerviosas usando los nervios hipogloso o maseterino y el procedimiento "babysitter" dan como resultado las primeras contracciones de los músculos mímicos después de aproximadamente 4 a 6 meses. ^{[ 4 ] [ 5 ]} Sin embargo, después del uso del nervio hipogloso, el control de los movimientos faciales es difícil de obtener para el paciente y puede que no se produzca una sonrisa espontánea en absoluto. ^{[ 5 ]}

La verdadera espontaneidad de una sonrisa no se produce con la misma frecuencia en todas las reconstrucciones dinámicas de la sonrisa. Una sonrisa espontánea es sonreír sin pensar conscientemente en ello. ^{[ 14 ]} La neurorrafia primaria y la transferencia muscular libre son las únicas opciones para restaurar una verdadera sonrisa espontánea. ^{[ 7 ] [ 13 ]} Aunque la transferencia del nervio maseterino proporciona una sonrisa fuerte dentro del rango normal, nunca llega a ser verdaderamente espontánea y emotiva. ^{[ 14 ]} Pero con la práctica, la mayoría de los pacientes pueden ofrecer una sonrisa espontánea en algunas ocasiones ^{[ 14 ]} debido a la plasticidad de la corteza cerebral . ^{[ 13 ]} La rehabilitación eficaz también puede prevenir morderse los dientes al sonreír, cuando se utiliza el nervio maseterino como transferencia nerviosa. ^{[ 14 ]}

Hay varias complicaciones, sin embargo, la mayoría de los pacientes las encuentran menos incapacitantes que la incapacidad de sonreír. ^{[ 14 ]} Las complicaciones postoperatorias generales son infección del sitio donante muscular, ^{[ 15 ]} absceso facial , cicatrices hipertróficas , ^{[ 3 ]} hematoma , ^{[ 15 ]} e hinchazón de la cara o del sitio donante muscular. ^{[ 14 ]} En algunos casos de parálisis facial incompleta, el procedimiento tuvo una disminución de la función como resultado. Sin embargo, esto mejoró después de solo unos meses. ^{[ 15 ]} Casi todos los procedimientos muestran sincinesia , lo que significa que aparecen movimientos involuntarios durante los movimientos voluntarios. En la neurorrafia primaria, con o sin un injerto de interposición, la fibrosis perineural es una complicación común. ^{[ 8 ]} Con el uso del CFNG hay riesgo de déficits sensoriales en la parte inferior de la pierna, debido al injerto del nervio sural o safeno. ^{[ 2 ]} Una complicación observada con el uso del nervio maseterino es la incapacidad de masticar sin la apariencia de una sonrisa. ^{[ 14 ]} El nervio hipogloso como nervio donante puede inducir atrofia de la lengua debido a la denervación. ^{[ 5 ]}