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Disfunción de la articulación sacroilíaca

El término disfunción de la articulación sacroilíaca se refiere al movimiento anormal en dicha articulación , ya sea por exceso o por defecto, que causa dolor en esta región. Si...

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El término disfunción de la articulación sacroilíaca se refiere al movimiento anormal en dicha articulación , ya sea por exceso o por defecto, que causa dolor en esta región.

Signos y síntomas

Los síntomas comunes incluyen dolor lumbar, dolor de glúteos, dolor ciático en la pierna, dolor en la ingle, dolor de cadera (para una explicación del dolor en la pierna, la ingle y la cadera, véase dolor referido ), frecuencia urinaria y "entumecimiento, hormigueo u hormigueo transitorios". [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] El dolor puede variar desde un dolor sordo hasta un dolor agudo y punzante y aumenta con la actividad física. [ 1 ] [ 8 ] [ 2 ] Los síntomas también empeoran con posiciones prolongadas o sostenidas (es decir, sentado, de pie, acostado). [ 8 ] [ 9 ] [ 2 ] Inclinarse hacia adelante, subir escaleras, subir cuestas y levantarse de una posición sentada también pueden provocar dolor. El dolor puede aumentar durante la menstruación en las mujeres. [ 8 ] [ 9 ] [ 2 ] Las personas con disfunción grave e incapacitante de la articulación sacroilíaca pueden desarrollar insomnio y depresión. [ 10 ] La rotación sacra puede transmitirse distalmente a través de la cadena cinemática y, si no se trata durante un período prolongado, puede provocar una tendinitis grave del tendón de Aquiles. [ 11 ]

Causas

Hipermovilidad

La disfunción de la articulación sacroilíaca es consecuencia de una disfunción extraarticular o de una disfunción intraarticular.

La disfunción de la articulación SI a veces se denomina "inestabilidad de la articulación sacroilíaca" o "insuficiencia de la articulación sacroilíaca" debido al soporte que los ligamentos, antes fuertes y tensos, ya no pueden brindar. [ 8 ] [ 9 ] [ 2 ] [ 12 ] Cuando la articulación es hipermóvil o laxa, se clasifica como una disfunción extraarticular porque el movimiento y la alineación anormales de la articulación son consecuencia de ligamentos debilitados, lesionados o esguinzados , mientras que la articulación en sí es estructuralmente normal y sana. La articulación sacroilíaca en sí misma a menudo no mostrará cambios degenerativos , como artritis , hasta que se permita que la disfunción continúe durante muchos años. [ 8 ] Se cree que la lesión de los ligamentos que mantienen las articulaciones sacroilíacas en un soporte adecuado es causada por una torsión o una lesión de alto impacto (como un accidente automovilístico) o una caída fuerte, lo que resulta en la hipermovilidad. [ 8 ] Hasta el 58% de las personas diagnosticadas con dolor en la articulación sacroilíaca presentaban alguna lesión traumática desencadenante según los hallazgos del examen clínico. [ 7 ] La articulación que antes estaba estabilizada por ligamentos fuertes, ahora excesivamente estirada, esguinzada o desgarrada, se moverá más allá de su rango normal. Se cree que esto produce un "bloqueo" de las superficies ilíaca y sacra de forma incongruente o asimétrica (un hueso ilíaco se inclina anteriormente; el otro hueso ilíaco se inclina posteriormente), causando un dolor que puede ser debilitante. [ 8 ]

Los desequilibrios hormonales, en particular los asociados con el embarazo y la hormona relaxina , también pueden causar laxitud ligamentosa que resulta en el debilitamiento de la estructura sacroilíaca. [ 13 ] Durante el embarazo, la relaxina actúa como el mecanismo natural que permite que la pelvis femenina se distienda para formar el canal del parto. [ 13 ] Se cree que el dolor articular pélvico en mujeres después del parto se debe a la incapacidad de los ligamentos estirados para recuperar su tensión normal. [ 13 ] Las mujeres que han dado a luz bebés grandes o que han tenido partos prolongados también son propensas a desarrollar dolor e inestabilidad crónicos en la articulación sacroilíaca.

En algunas personas, las articulaciones sacroilíacas invierten la relación normal de "bloqueo" cóncavo-convexo, lo que puede provocar una desalineación rotacional. [ 8 ] [ 9 ] [ 2 ] La variación en la configuración articular hace que algunas articulaciones sacroilíacas sean inherentemente más débiles o más propensas a la desalineación. [ 9 ]

Ciertos desequilibrios biomecánicos o en la longitud muscular pueden predisponer a una persona a la disfunción y el dolor sacroilíaco. Probablemente, esto se deba a alteraciones en los patrones de marcha y al estrés repetitivo en la articulación sacroilíaca y las estructuras relacionadas. [ 1 ] Estas afecciones se presentan en personas con desigualdad en la longitud de las piernas, escoliosis, antecedentes de poliomielitis, calzado de mala calidad y artrosis de cadera. [ 1 ]

También se observa una incidencia notable de pacientes sometidos a fusión espinal lumbar que presentan dolor sacroilíaco e hipermovilidad, posiblemente debido a la fijación e incapacidad de movimiento de las articulaciones lumbares adyacentes. Estudios clínicos han demostrado que hasta el 75 % de los pacientes sometidos a fusión lumbar desarrollan degeneración de la articulación sacroilíaca en los cinco años posteriores a la cirugía. [ 14 ]

Hipomovilidad

La hipomovilidad patológica (movimiento insuficiente) de la articulación sacroilíaca es un trastorno intraarticular en el que la articulación se bloquea debido al desgaste propio de la edad o a una enfermedad articular degenerativa.

La hipomovilidad de este tipo también puede ocurrir con una enfermedad inflamatoria como la espondilitis anquilosante , [ 15 ] la artritis reumatoide o una infección.

Fisiopatología

La articulación sacroilíaca es una verdadera articulación diartrodial que une el sacro a la pelvis. [ 1 ] [ 8 ] [ 16 ] [ 17 ] El sacro se conecta a los lados derecho e izquierdo con los iliones (huesos pélvicos) para formar las articulaciones sacroilíacas. La cintura pélvica está formada por dos huesos ilíacos (huesos innominados) y el sacro. Los huesos ilíacos se unen en la parte anterior de la pelvis para formar la sínfisis púbica y en la parte posterior del sacro para formar las articulaciones sacroilíacas (SI). Cada hueso ilíaco se une al fémur (hueso del muslo) para formar la articulación de la cadera; por lo tanto, la articulación sacroilíaca se mueve con la marcha y el movimiento del torso . [ 9 ]

En esta articulación, el cartílago hialino del lado sacro se mueve contra el fibrocartílago del lado ilíaco. La articulación sacroilíaca contiene numerosas crestas y depresiones que contribuyen a su estabilidad. Los estudios han documentado que se produce movimiento en la articulación; por lo tanto, pueden darse posiciones ligeramente subluxadas e incluso bloqueadas. [ 8 ] [ 16 ] [ 2 ] [ 18 ] [ 3 ] [ 19 ] [ 12 ]

Los músculos y ligamentos rodean y se insertan en la articulación sacroilíaca por delante y por detrás, principalmente en las superficies ilíaca o sacra. Todos ellos pueden ser fuente de dolor e inflamación si la articulación sacroilíaca es disfuncional. [ 9 ] [ 2 ] La articulación sacroilíaca depende en gran medida de su fuerte estructura ligamentosa para su soporte y estabilidad. [ 9 ] Los ligamentos que se rompen o se lesionan con mayor frecuencia son el ligamento iliolumbar y el ligamento sacroilíaco posterior . [ 9 ] Las estructuras ligamentosas ofrecen resistencia a la cizalladura y a la carga. Los ligamentos profundos anterior , posterior e interóseo resisten la carga del sacro en relación con el ilion. [ 1 ] Los ligamentos más superficiales (p. ej., el ligamento sacrotuberoso ) reaccionan a los movimientos dinámicos (como la elevación de la pierna recta durante el movimiento físico). [ 1 ] El ligamento sacroilíaco dorsal largo puede estirarse en períodos de mayor lordosis lumbar (p. ej., durante el embarazo ). [ 20 ]

Grupos musculares afectados

Muchos músculos grandes y pequeños tienen relaciones con los ligamentos de la articulación sacroilíaca, incluyendo el piriforme (ver " síndrome del piriforme ", una condición frecuentemente relacionada con la disfunción de la articulación sacroilíaca), recto femoral , glúteo mayor y menor , erector espinal , dorsal ancho , fascia toracolumbar e ilíaco . [ 1 ] Cualquiera de estos músculos puede verse afectado o sufrir espasmos con una articulación sacroilíaca dolorosa y disfuncional. [ 1 ] [ 8 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 19 ] [ 12 ] La articulación SI es una estructura sensible al dolor ricamente inervada por una combinación de terminaciones nerviosas libres amielínicas y las ramas primarias posteriores de los segmentos espinales L2-S3. La amplia posibilidad de inervación puede explicar por qué el dolor originado en la articulación puede manifestarse de tantas maneras diferentes, con patrones de referencia distintos y únicos (ver " dolor referido ") para cada paciente. [ 1 ] [ 18 ] Los pacientes con disfunción de la articulación sacroilíaca también pueden desarrollar rigidez y disfunción en los isquiotibiales , cuádriceps , tracto iliotibial (ver " síndrome de la banda iliotibial ") y flexores de la cadera , incluido el músculo psoas . Las personas con disfunción grave y prolongada de la articulación sacroilíaca pueden desarrollar descondicionamiento y atrofia muscular en todo el cuerpo debido a la limitación de actividades y ejercicio que provocan dolor en la zona lumbar. [ 1 ]

Diagnóstico

Quizás la razón principal del diagnóstico erróneo o la falta de diagnóstico de la disfunción de la articulación sacroilíaca se basa en la incapacidad de las imágenes radiológicas comunes para discernir el trastorno. Las pruebas diagnósticas, como la radiografía , la tomografía computarizada o la resonancia magnética , no suelen revelar anomalías; por lo tanto, no se pueden utilizar de forma fiable para el diagnóstico de la disfunción de la articulación sacroilíaca. [ 9 ] [ 2 ] Existe una nueva prueba de imagen SPECT/CT que a veces puede detectar la disfunción de la articulación sacroilíaca. También hay una falta de evidencia de que las maniobras de movilidad de la articulación sacroilíaca (Gillet, prueba de flexión de pie y prueba de flexión sentada) detecten anomalías del movimiento. [ 21 ] [ 22 ] Dadas las limitaciones técnicas inherentes de los signos visibles y palpables de estas maniobras de movilidad de la articulación sacroilíaca, se ha descrito otra amplia categoría de signos clínicos llamados maniobras provocativas. Estas maniobras están diseñadas para reproducir o aumentar el dolor que emana dentro de la articulación sacroilíaca.

Un médico (es decir, un cirujano de columna, un cirujano ortopédico, un médico de medicina deportiva , un entrenador atlético, un terapeuta de masaje médico, un fisioterapeuta , un fisiatra , un osteópata o un quiropráctico ) puede desarrollar un diagnóstico probable de disfunción de la articulación sacroilíaca mediante un enfoque manual a través de la palpación de las áreas dolorosas y la realización de las siguientes maniobras de provocación:

  • Prueba de Gaenslen: Esta prueba de provocación del dolor aplica torsión a la articulación. Con una cadera flexionada sobre el abdomen, la otra pierna cuelga del borde de la camilla. Se debe aplicar presión hacia abajo sobre la pierna para lograr la extensión de la cadera y ejercer presión sobre la articulación sacroilíaca. [ 1 ] [ 2 ]
  • Prueba de separación ilíaca: se puede realizar una distracción de los ligamentos sacroilíacos anteriores aplicando presión sobre la espina ilíaca anterosuperior. [ 1 ]
  • Prueba de compresión ilíaca: Aplique compresión a la articulación con el paciente acostado de lado. La presión se aplica hacia abajo hasta la cresta ilíaca superior . [ 1 ]
  • Prueba de FABER o de Patrick: Para identificar si el dolor puede provenir de la articulación sacroilíaca durante la flexión, la abducción y la rotación externa, el médico rota externamente la cadera mientras el paciente está acostado boca arriba. Luego, se aplica presión hacia abajo en la rodilla medial, ejerciendo presión tanto sobre la cadera como sobre la articulación sacroilíaca. [ 1 ] [ 2 ] [ 4 ]
  • Empuje del muslo: Esta prueba aplica una tensión de cizallamiento anteroposterior en la articulación sacroilíaca. El paciente se acuesta boca arriba con una cadera flexionada a 90 grados. El examinador se coloca del mismo lado que la pierna flexionada. El examinador aplica un empuje rápido o una presión que aumenta gradualmente a través de la línea del fémur. La pelvis se estabiliza en el sacro o en la espina ilíaca anterosuperior opuesta con la mano del examinador.

Se justifica una interpretación cautelosa debido a que no existen estudios biomecánicos que demuestren que la prueba de empuje del muslo aísle las fuerzas en la articulación sacroilíaca cuando se realiza a 90 grados y debido a la variación intraindividual en el tipo de cuerpo, la flexibilidad de la cadera y la flexibilidad general del tronco y la pelvis. [ 23 ] En todas las pruebas, el dolor a lo largo del área típica genera sospecha de disfunción de la articulación sacroilíaca. Sin embargo, ninguna prueba por sí sola es muy fiable para el diagnóstico de la disfunción de la articulación sacroilíaca. Es importante recordar que la debilidad neurogénica verdadera, el entumecimiento o la pérdida de reflejos deben alertar al clínico para que considere una patología de la raíz nerviosa. [ 24 ]

El método de referencia actual para el diagnóstico de la disfunción de la articulación sacroilíaca con origen intraarticular consiste en la inyección intraarticular, confirmada mediante fluoroscopia o tomografía computarizada (TC), utilizando una solución anestésica local. El diagnóstico se confirma cuando el paciente refiere una mejoría significativa del dolor y la inyección diagnóstica se realiza en dos visitas distintas. Los estudios publicados han utilizado una mejoría de al menos el 75 % en el alivio del dolor antes de considerar una respuesta positiva y determinar que la articulación sacroilíaca es la fuente del dolor. [ 25 ] [ 26 ] [ 27 ] Sin embargo, otros estudios de inyección han comparado la inyección intraarticular con la extraarticular e indican que la inyección en el ligamento detrás de la articulación suele ser superior a la inyección en la articulación y parece ser una herramienta diagnóstica muy poco utilizada. [ 24 ] [ 28 ]

Diagnóstico erróneo

A principios del siglo XX, la disfunción de la articulación sacroilíaca era un diagnóstico común asociado con dolor lumbar y ciático. [ 18 ] Sin embargo, la investigación de Danforth y Wilson en 1925 concluyó que la articulación sacroilíaca no podía causar dolor ciático porque no posee un canal donde los nervios puedan quedar atrapados contra ella. [ 29 ] La relación biomecánica entre la articulación sacroilíaca, el músculo piriforme (véase « síndrome piriforme ») y el nervio ciático aún no se había descubierto. [ 18 ]

En 1934, el trabajo de Mixter y Barr cambió todo el enfoque en la investigación y el tratamiento de la articulación sacroilíaca a la hernia de disco intervertebral , es decir, los discos lumbares. [ 30 ] El enfoque médico en las hernias de disco se impulsó aún más con la invención de la resonancia magnética en 1977. [ 31 ] El sobrediagnóstico y la atención en las hernias de disco han llevado a que la articulación sacroilíaca se convierta en un generador de dolor subestimado en un estimado del 15% al ​​25% de los pacientes con dolor lumbar axial. [ 1 ] [ 8 ] [ 3 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]

Los ligamentos sacroilíacos se encuentran entre los más fuertes del cuerpo y muchos médicos no sospechan que sean susceptibles a esguinces o desgarros. El escepticismo sobre la existencia de disfunción de la articulación sacroilíaca dentro de la comunidad médica se ve reforzado por el debate sobre la amplitud de su movimiento. Se ha informado de una discrepancia de hasta 2 a 17 grados en los hallazgos clínicos. [ 32 ] [ 33 ] [ 34 ]

Tratamiento

El tratamiento suele depender de la duración y la gravedad del dolor y la disfunción. En la fase aguda (primeras 1-2 semanas) de un esguince leve de la articulación sacroilíaca, es habitual que se prescriba al paciente reposo, aplicación de hielo/calor, manipulación espinal [ 35 ] y fisioterapia; los antiinflamatorios también pueden ser útiles. [ 1 ] [ 4 ]

Si el dolor no se resuelve en las primeras 1-2 semanas, el paciente puede beneficiarse de una mezcla de esteroides y anestésico inyectada fluoroscópicamente en la articulación (esto también sirve para confirmar el diagnóstico), así como de terapia manipulativa o manual. [ 1 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 12 ] Para las formas más graves y crónicas de disfunción sacroilíaca, el tratamiento debe proceder con el soporte de un cinturón sacroilíaco, terapia de inyección y, finalmente, cirugía . [ 1 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 2 ] [ 18 ] El efecto antiinflamatorio de la terapia de inyección no es permanente, y las inyecciones no ofrecen la oportunidad de estabilizar una articulación incompetente. [ 36 ] La cirugía a menudo se considera un último recurso, pero para algunos pacientes, es el único método para estabilizar eficazmente la articulación laxa. La fijación de la articulación (solo con tornillos o material similar, sin injerto óseo ) es más común que la fusión espinal , ya que es mucho menos invasiva, quirúrgicamente sencilla y resulta en un tiempo de recuperación más rápido para el paciente. [ 8 ] [ 9 ] [ 18 ] [ 37 ] Algunos expertos en el campo creen que es importante asegurarse de que la articulación sacroilíaca esté en una posición anatómicamente correcta antes de la fijación o fusión, pero la investigación publicada contradice esta creencia. [ 8 ] [ 9 ] [ 2 ] [ 18 ] [ 38 ] [ 39 ]

Las inyecciones de plasma rico en plaquetas (PRP) han mostrado resultados positivos como tratamiento para la disfunción de la articulación sacroilíaca. En ensayos aleatorizados e informes de casos, se ha demostrado que son más efectivas durante periodos de 3 meses que las inyecciones de esteroides. Los estudios también han demostrado que las inyecciones de PRP en la articulación sacroilíaca pueden proporcionar un alivio completo de los síntomas, con una duración de hasta cuatro años. [ 40 ] [ 41 ] [ 42 ] [ 43 ]

Las inyecciones de proloterapia con dextrosa , realizadas intraarticularmente o en los ligamentos sacroilíacos dorsales, se utilizan a veces como opción de tratamiento alternativa. Esta terapia es controvertida, pero cuenta con evidencia científica que respalda su uso. Kim et al. publicaron en 2010 un ensayo controlado aleatorizado que evaluaba el efecto de las inyecciones intraarticulares de proloterapia frente a las inyecciones intraarticulares de esteroides en el dolor articular sacroilíaco comprobado. Ambas intervenciones fueron similares a corto plazo (3 meses), pero el grupo de proloterapia presentó un alivio del dolor superior a los 15 meses, al final del seguimiento. Este tipo de ensayo se considera evidencia de alto nivel en el ámbito médico. [ 44 ] Hoffman et al. publicaron en 2018 un estudio de cohorte prospectivo con resultados positivos en el tratamiento de personas con disfunción articular sacroilíaca. [ 45 ]

Las técnicas de energía muscular (TEM) se utilizan comúnmente como parte del tratamiento conservador para la disfunción de la articulación sacroilíaca. La TEM es una intervención de terapia manual en la que el paciente realiza contracciones musculares controladas contra la resistencia proporcionada por el terapeuta para mejorar la movilidad articular y reducir la disfunción musculoesquelética. Este enfoque se utiliza frecuentemente para abordar la asimetría pélvica y restaurar la mecánica lumbopélvica normal. Investigaciones recientes han evaluado la eficacia de la TEM en personas con disfunción de la articulación sacroilíaca. Un estudio de 2024 que evaluó el uso de técnicas de energía muscular demostró mejoras significativas en el dolor y los resultados funcionales después del tratamiento. Estos hallazgos respaldan el uso de la TEM como una intervención no invasiva eficaz en el manejo de la disfunción de la articulación sacroilíaca. [ 11 ]

La terapia de ejercicio para la disfunción de la articulación sacroilíaca generalmente se centra en mejorar la estabilidad lumbopélvica, fortalecer la musculatura central y potenciar el control neuromuscular. Los enfoques comunes incluyen el fortalecimiento de los músculos glúteos, los estabilizadores abdominales y la musculatura de la columna lumbar, así como ejercicios de estiramiento dirigidos a los grupos musculares tensos alrededor de la pelvis y la parte baja de la espalda. Los ejercicios para la articulación sacroilíaca incluyen la automovilización de la articulación sacroilíaca, el estiramiento del piriforme, el estiramiento del glúteo medio, el estiramiento del glúteo menor y el estiramiento del glúteo mayor. Además, un ejercicio isométrico de fortalecimiento de los músculos de la cadera que se puede utilizar consiste en empujar las piernas una contra la otra sobre una almohada y empujar las piernas hacia la mano mientras se estiran. Los ejercicios lumbares incluyen el estiramiento de la rodilla al mismo hombro, el estiramiento de los isquiotibiales, el estiramiento de los cuádriceps, la inclinación pélvica posterior, el puente de espalda convencional con una pierna elevada y los abdominales. [ 46 ]

Los ensayos controlados aleatorios han demostrado que tanto los programas de ejercicios específicos para la articulación sacroilíaca como los ejercicios generales de estabilización lumbar pueden reducir significativamente el dolor y la discapacidad. Algunas evidencias sugieren que los ejercicios sacroilíacos específicos, combinados con terapia manual, pueden proporcionar mayores mejoras en los resultados funcionales en comparación con los ejercicios lumbares solos. [ 46 ]

Véase también

Referencias

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