Puberfonía

La puberfonía (también conocida como falsete mutacional, falsete funcional, mutación incompleta, falsete adolescente o falsete pubescente ) es un trastorno funcional de la voz que se caracteriza por el uso habitual de una voz aguda después de la pubertad, de ahí que muchos se refieran al trastorno como resultado de una voz de " falsete ". ^[1] La voz también puede escucharse entrecortada , áspera y sin potencia. ^[2] El inicio de la puberfonía suele ocurrir en la adolescencia, entre los 11 y los 15 años, al mismo tiempo que se producen los cambios relacionados con la pubertad . ^[2] Este trastorno suele ocurrir en ausencia de otros trastornos de la comunicación.

La puberfonía tiene una mayor prevalencia en varones, ya que este trastorno de la voz se caracteriza por un tono alto que sería inadecuado para la edad y el sexo del paciente. ^[1] Por lo general, las personas con puberfonía no presentan anomalías anatómicas subyacentes. En cambio, el trastorno suele ser de naturaleza psicógena , es decir, que resulta de factores psicológicos o emocionales, ^[3] y se origina en un uso inadecuado del mecanismo de la voz. El uso habitual de un tono alto al hablar se asocia con músculos tensos que rodean las cuerdas vocales. ^[4] La evaluación y el tratamiento de la puberfonía suelen estar a cargo de un logopeda o un otorrinolaringólogo . ^{[5] [6]} La puberfonía no es un trastorno que probablemente desaparezca por sí solo. Sin tratamiento, los cambios en la voz del paciente pueden volverse permanentes. ^[2] El tratamiento puede incluir terapia de voz directa , terapia de voz indirecta o retroalimentación audiovisual. ^[5]

Durante la pubertad , los cambios en la laringe suelen dar lugar a una disminución del tono tanto en hombres como en mujeres. En promedio, la voz masculina se profundiza una octava mientras que la voz femenina baja unos pocos semitonos . ^[7] La ​​frecuencia fundamental (tono) de una mujer adulta suele estar entre 165 y 255 Hz y la de un hombre adulto entre 85 y 180 Hz. ^[8] Los cambios anatómicos durante la pubertad incluyen el agrandamiento de la laringe en ambos sexos. Sin embargo, la laringe desciende y crece significativamente en los hombres, lo que a menudo da como resultado una prominencia laríngea visible en el cuello (nuez de Adán). ^[9] Además, las cuerdas vocales masculinas se vuelven más largas y gruesas y las cavidades resonantes se hacen más grandes. ^[9] Estos cambios contribuyen a una profundización de la voz característica de los hombres púberes.

La puberfonía se caracteriza por la incapacidad de hacer la transición a la voz grave de la edad adulta. Junto con un tono atípicamente agudo, los síntomas comunes incluyen una voz débil, entrecortada o ronca, así como una intensidad vocal baja, cambios de tono y respiración superficial. ^{[9] [10]}

Se han propuesto varias causas para el desarrollo de la puberfonía. La etiología de la puberfonía puede ser de naturaleza orgánica (biológica) o psicógena (psicológica). Sin embargo, en los varones, las causas orgánicas son raras y las psicógenas son más comunes. ^[11]

La puberfonía se describe como una enfermedad que tiene tres variantes principales, relacionadas con el nivel de cambio anatómico. ^[12] La presentación más común de la enfermedad se caracteriza por una laringe adulta normal y un aumento del tono debido a que las cuerdas vocales adoptan la posición de falsete. Una segunda variante puede ocurrir cuando el desarrollo laríngeo se prolonga durante la pubertad. Por último, la puberfonía puede ocurrir debido a una transformación incompleta de la laringe a la forma adulta. ^[12]

• Estrés emocional ^[13]
• Retraso en el desarrollo de las características sexuales secundarias ^[13]
• Resistencia a los cambios puberales ^[3]
• Autoconciencia resultante de una ruptura temprana de la voz ^[11]
• Autoconciencia resultante de la adultez emergente ^[1]

• Tensión muscular laríngea que luego provoca la elevación de la laringe ^[12]
• Incoordinación muscular ^[14]
• Anomalías congénitas de la laringe ^[12]
• Asimetrías de las cuerdas vocales ^[12]
• Parálisis unilateral de las cuerdas vocales ^[12]
• No fusión de las láminas tiroideas. Cuando esto sucede, es importante descartar hipogonadismo , ya que esta puede ser la causa. ^[12]

Para determinar si un paciente presenta puberfonía, se recomienda una evaluación completa de la voz que incluya evaluaciones médicas y diagnósticas. Estas evaluaciones las realizan otorrinolaringólogos y logopedas . ^[6]

La puberfonía se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes varones adolescentes o adultos. ^[15] Estos pacientes a menudo buscan una derivación a un profesional de la voz debido a las consecuencias sociales de hablar en el registro de falsete . Debido a que una voz aguda no está patologizada en las mujeres, es menos probable que las mujeres sean derivadas a los médicos para tratar el habla en falsete. ^[15] Sin embargo, algunas mujeres adultas mayores pueden buscar una derivación para este trastorno debido a la creciente debilidad de su voz y fatiga vocal al final del día (estos casos a menudo se denominan "voz juvenil" o "voz de niña pequeña" en lugar de puberfonía). ^{[4] [16]}

La puberfonía es un trastorno funcional de la voz ^{[ cita requerida ]} . Para descartar problemas en la estructura de la laringe como causa de sus problemas de voz, los pacientes suelen ser derivados a otorrinolaringólogos para un examen físico de la laringe y las cuerdas vocales. Una vez descartadas las patologías físicas, puede realizarse una evaluación conductual. ^[6]

Una evaluación del comportamiento para la puberfonía constará de varios tipos de tareas y puede incluir:

• Examen de tensión en el cuello y la garganta: el médico examinará visualmente el área alrededor de la laringe para ver si la laringe se encuentra en la parte alta de la garganta y palpará el área para determinar si hay una tensión muscular excesiva. ^[4]
• Determinación de la relación entre la tensión y el tono vocal: el médico le pedirá al paciente que realice ejercicios de calentamiento y relajación como los que se enumeran en la sección Tratamiento a continuación para determinar si el paciente tiene acceso a su registro de voz modal. ^[4]
• Establecer el rango vocal: el médico le pedirá al paciente que produzca el tono más bajo y más alto que pueda y que realice diferentes actividades de habla o canto en varios tonos. ^[15]
• Escuchar rasgos anormales: el médico escuchará la presencia de voz entrecortada , una indicación de habla en registro de falsete y otras distorsiones de la calidad vocal. ^[15]
• Toma de medidas aerodinámicas: muchas personas con puberfonía pueden tener un apoyo respiratorio limitado causado por los patrones de respiración torácica o superficial que se utilizan a menudo para apoyar el habla en el registro de falsete. ^[4] Estos síntomas se evalúan mediante tareas vocales como el tiempo máximo de fonación y medidas directas del apoyo respiratorio como el flujo de aire glótico y la presión subglótica. ^{[4] [6]}

Los médicos también pueden solicitar una autoevaluación, en la que el paciente describe sus síntomas y sus efectos en las actividades de la vida diaria. ^[6] El médico puede indicar que esta autoevaluación incluya la identificación de los rasgos de personalidad que pueden mantener el trastorno, las consecuencias sociales y emocionales de los síntomas experimentados y si el paciente tiene algún acceso a su registro de voz modal. ^{[4] [15]}

Una evaluación completa para la puberfonía o cualquier otro trastorno de la voz puede requerir una derivación a otro profesional de la salud, como un psicólogo o un cirujano, para determinar la candidatura para varias opciones de tratamiento. ^[17]

Esta afección se trata con mayor frecuencia mediante terapia de voz (ejercicios vocales) a cargo de logopedas o fonoaudiólogos con experiencia en el tratamiento de trastornos de la voz . La duración del tratamiento suele ser de una a dos semanas. ^[18]

Las técnicas utilizadas incluyen: ^{[19] [20] [1]}

• Ejercicios vocales : Cualquier ejercicio vocal debe realizarse siempre bajo la supervisión de un terapeuta del habla y el lenguaje (SLP), que es experto en el tratamiento de trastornos de la voz. Los métodos incorrectos de realización de ejercicios vocales o ejercicios vocales específicos incorrectos pueden dañar la voz o las cuerdas vocales, a veces de forma permanente. Los ejercicios vocales incorrectos son un tipo de abuso vocal. El abuso vocal puede provocar nódulos vocales, disfonía por tensión muscular, pólipos vocales o una voz ronca y entrecortada.
• Tos : Se le pide al paciente que presione la nuez de Adán y tosa. Esto produce un acortamiento de las cuerdas vocales, que es el mecanismo fisiológico que reduce el tono. De esta manera, el paciente puede practicar la expresión en un tono más bajo.
• Enmascaramiento del rango de voz : este procedimiento se basa en la teoría de que, cuando se habla en entornos ruidosos, las personas hablan más alto y con más claridad para ser escuchadas. El paciente practica el habla mientras se reproduce un ruido de enmascaramiento. Luego, el paciente escucha una grabación de su voz durante la sesión de enmascaramiento e intenta reproducirla sin el enmascaramiento. Al hacer esto, el paciente practica su voz "alta y clara".
• Ataque glótico antes de una vocal : un ataque glótico se produce cuando las cuerdas vocales se cierran por completo y luego se abren por la presión del aire al exhalar o emitir un sonido. En esta técnica, el paciente inhala y luego emite una vocal mientras exhala.
• Técnicas de cierre forzado : este procedimiento se basa en ejercicios de empuje, tracción o isométricos para cerrar con fuerza la glotis, mientras el paciente emite una fonación , lo que reduce eficazmente el tono debido al descenso de la laringe. Los sonidos o palabras deseados pueden formarse a partir de la fonación producida durante los ejercicios. En los ejercicios de empuje, el paciente empuja contra una estructura (p. ej., una pared) u objeto; en los ejercicios de tracción, el paciente tira de un objeto (p. ej., una silla en la que está sentado); en los ejercicios isométricos, el paciente mantiene una posición (p. ej., juntando las manos). Además, las técnicas de cierre forzado se pueden lograr conteniendo la respiración o gruñendo.
• Técnicas de relajación de la musculatura laríngea : Los músculos laríngeos rodean las cuerdas vocales y, al relajarlos, se reduce la presión sobre ellas. Esto se puede hacer bostezando y suspirando posteriormente, masticando exageradamente mientras se habla y pronunciando o cantando el sonido "m".
• Bajada de la laringe a la posición adecuada : el paciente baja la laringe presionando la nuez de Adán. Al bajar la laringe, las cuerdas vocales se relajan y, por lo tanto, se baja el tono. El paciente hace esto mientras habla para practicar hablar con un tono más bajo.
• Tararear mientras se baja por la escala : el paciente comienza a tararear en el tono más alto que puede alcanzar y luego va bajando el tono mientras tararea. Esto le permite al paciente practicar el uso de un tono más bajo y también relajar los músculos laríngeos.
• Técnica de tragar medio "boom" : el paciente dice "boom" justo después de tragar. Esto se repite mientras el paciente gira la cabeza hacia ambos lados y también mientras baja el mentón. Después de practicar, el paciente agrega más palabras. Esta técnica ayuda a cerrar las cuerdas vocales por completo.

Las opciones de tratamiento indirecto para la puberfonía se centran en crear un entorno en el que las opciones de tratamiento directo sean más eficaces. ^[17] El asesoramiento, realizado por el terapeuta del habla y el lenguaje, un psicólogo o un consejero, puede ayudar a los pacientes a identificar los factores psicológicos que contribuyen a su trastorno y brindarles herramientas para abordar esos factores directamente. ^{[17] [4]} También se puede educar a los pacientes sobre la buena higiene vocal y cómo su comportamiento podría tener efectos a largo plazo en su voz. ^[17]

En la puberfonía, el uso de retroalimentación audiovisual permite al paciente observar representaciones gráficas y numéricas de su voz y tono. Esto le permite al paciente determinar un rango de tono ideal en función de datos normativos sobre la edad y el género, y trabajar de forma incremental en tareas del habla mientras trabaja en ese rango de tono deseado . A medida que el paciente mejora, las tareas del habla progresan hasta volverse más naturales, involucrando tareas como recitar información automática, leer, hablar espontáneamente y conversar. ^[14] La incorporación de retroalimentación audiovisual en las terapias del habla y la voz ha tenido éxito en la intervención al mejorar la motivación y la orientación. ^[14]

En algunos casos en los que la terapia de voz tradicional no resulta eficaz, se consideran las intervenciones quirúrgicas. Esto puede ocurrir en situaciones en las que la intervención se retrasa o el paciente se niega a aceptarla, lo que hace que la afección se vuelva resistente a la terapia de voz. ^[21]

Existen diferentes tipos de intervenciones quirúrgicas que han tenido éxito en la reducción del tono vocal en hombres con puberfonía que previamente habían recibido terapia vocal y psicoterapia ineficaces. La primera intervención quirúrgica desarrollada, llamada tiroplastia de relajación o tiroplastia de tetrusión , implica una escisión bilateral de tiras verticales de 2 a 3 mm de cartílago tiroides que reduce el tono vocal a través de la relajación anteroposterior y el acortamiento de las cuerdas vocales. Puede realizarse bajo anestesia local o general . ^[21]

La tiroplastia de relajación por vía medial es un abordaje modificado de la tiroplastia de relajación tradicional . Esta versión implica bajar el tono vocal creando una incisión bilateral en la lámina tiroidea y luego deprimiendo el segmento anterior del cartílago tiroides. ^[21]

Una intervención más reciente y menos invasiva es la tiroplastia de relajación de ventana . Este abordaje implica la creación de una ventana en la comisura anterior, que luego se desplaza hacia atrás. ^[21]

Se estima que la incidencia de la puberfonía es de aproximadamente 1 por cada 900.000 habitantes. ^[22]

• Muchos videos de antes y después del tratamiento de la puberfonía
• Preguntas frecuentes sobre la terapia de voz
• Trastornos de la voz