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miembro fantasma

El miembro fantasma se refiere a la percepción de dolor por parte del cerebro en una extremidad que ha sido amputada quirúrgicamente y es una de las secuelas más comunes de la p...

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El miembro fantasma se refiere a la percepción de dolor por parte del cerebro en una extremidad que ha sido amputada quirúrgicamente y es una de las secuelas más comunes de la pérdida de una extremidad, con estimaciones de prevalencia que van del 50% al 80% de todas las personas que se someten a una amputación . [ 1 ] [ 2 ] El miembro fantasma también puede presentarse de dos maneras: dolor del miembro fantasma (DMF) o sensaciones del miembro fantasma . El dolor del miembro fantasma es una sensación dolorosa o desagradable que se experimenta donde estaba la extremidad amputada. Las sensaciones fantasma son cualquier otra sensación no dolorosa que se percibe en el área de la extremidad amputada o ausente. [ 3 ]

Signos y síntomas

La mayoría (50%-80%) de las personas amputadas experimentan un miembro fantasma, y ​​algunas de ellas tienen sensaciones no dolorosas . [ 4 ] La persona amputada puede sentir con mucha intensidad que el miembro fantasma todavía forma parte del cuerpo. [ 5 ] A veces, las personas sienten como si estuvieran gesticulando, sienten picazón, espasmos o incluso intentan recoger cosas con sus miembros inexistentes. [ 6 ] El miembro faltante a menudo se siente más corto y puede sentirse como si estuviera en una posición distorsionada y dolorosa. Ocasionalmente, el dolor puede empeorar con el estrés , la ansiedad y los cambios climáticos . [ 7 ] La ​​exposición a condiciones climáticas extremas, especialmente temperaturas bajo cero, puede causar una mayor sensibilidad a la sensación. El dolor del miembro fantasma suele ser intermitente, pero puede ser continuo en algunos casos. La frecuencia e intensidad de los ataques generalmente disminuyen con el tiempo. [ 7 ]

Los recuerdos reprimidos en miembros fantasma podrían explicar la razón de las sensaciones que persisten tras una amputación. En concreto, se han reportado varios casos de pacientes con espasmos dolorosos de contracción en la mano fantasma, acompañados de la sensación de que las uñas se clavan en la palma. La actividad motora se amplifica debido a la ausencia del miembro; por lo tanto, el paciente puede experimentar este exceso de información como dolor. El paciente conserva recuerdos reprimidos de órdenes motoras previas de contraer la mano e información sensorial de la sensación de clavarse las uñas en la palma. Estos recuerdos persisten debido a conexiones neuronales previas en el cerebro. [ 8 ]

Síndrome del miembro fantasma

El término "miembro fantasma" fue acuñado en 1872 por un médico llamado Silas Weir Mitchell , quien, casi poéticamente, informó que«...casi todo hombre que pierde una extremidad lleva consigo un fantasma constante o inconstante del miembro faltante, un fantasma sensorial de esa parte de sí mismo, y a veces una presencia muy incómoda, débilmente sentida en ocasiones, pero lista para ser evocada a su percepción por un golpe, un tacto o un cambio de viento» . [ 9 ] Sin embargo, ha habido informes anteriores del fenómeno. [ 10 ] Una de las primeras descripciones médicas conocidas del fenómeno del miembro fantasma fue escrita por un cirujano militar francés, Ambroise Paré , en el siglo XVI. Paré notó que algunos de sus pacientes seguían reportando dolor en la extremidad amputada después de que él realizara la amputación. [ 11 ] Durante muchos años, la hipótesis dominante sobre la causa de los miembros fantasma fue la irritación en el sistema nervioso periférico en el sitio de amputación ( neuroma ). A finales de la década de 1980, Ronald Melzack reconoció que la explicación del neuroma periférico no podía ser correcta, porque muchas personas nacidas sin extremidades también experimentaban miembros fantasma. [ 12 ] Según Melzack, la experiencia del cuerpo es creada por una amplia red de estructuras neuronales interconectadas, a la que denominó "neuromatriz". [ 12 ]

Pons y sus colegas (1991) en los Institutos Nacionales de Salud (NIH) demostraron que la corteza somatosensorial primaria en los monos macacos experimenta una reorganización sustancial después de la pérdida de la entrada sensorial. [ 13 ]

Al conocer estos resultados, V.S. Ramachandran planteó la hipótesis de que las sensaciones de miembro fantasma en humanos podrían deberse a una reorganización en la corteza somatosensorial del cerebro. Ramachandran y sus colegas ilustraron esta hipótesis demostrando que acariciar diferentes partes del rostro provocaba la percepción de ser tocado en distintas partes del miembro amputado. Posteriormente, escáneres cerebrales de personas amputadas mostraron el mismo tipo de reorganización cortical que Pons había observado en monos. [ 14 ] Ramachandran también realizó las primeras cirugías de amputación de miembro fantasma del mundo pidiendo a los pacientes que visualizaran el miembro amputado, lo que aliviaba el dolor y, a largo plazo, eliminaba por completo la sensación de miembro fantasma; este método se conoce ahora como terapia del espejo . [ 15 ]

Los cambios desadaptativos en la corteza podrían explicar algunos, pero no todos, los casos de dolor del miembro fantasma. Investigadores del dolor como Tamar Makin (Oxford) y Marshall Devor (Universidad Hebrea de Jerusalén) sostienen que el dolor del miembro fantasma es principalmente el resultado de señales erróneas provenientes del sistema nervioso periférico. [ 16 ] A pesar de la gran cantidad de investigaciones sobre los mecanismos neuronales subyacentes del dolor del miembro fantasma, aún no existe un consenso claro sobre su causa. Tanto el cerebro como el sistema nervioso periférico podrían estar involucrados. [ 17 ]

La investigación continúa para encontrar mecanismos y explicaciones más precisos. [ 18 ]

Clasificaciones del miembro fantasma

El síndrome del miembro fantasma (SMF) es la sensación de que el miembro amputado o faltante aún está unido al cuerpo. Esto es diferente del dolor del miembro residual (DMR) que suelen experimentar las personas con amputaciones. Mientras que el DMR se presenta en la parte del cuerpo restante o residual, el dolor o la sensación asociada con el SMF puede experimentarse en todo el miembro o solo en una parte del miembro faltante. Existen 3 tipos diferenciados de sensaciones fantasma: cinéticas, cinestésicas y exteroceptivas . Las sensaciones fantasma cinéticas son movimientos percibidos de la parte del cuerpo amputada (por ejemplo, sentir que los dedos de los pies se flexionan). Las sensaciones fantasma cinestésicas están relacionadas con el tamaño, la forma o la posición de la parte del cuerpo amputada (por ejemplo, sentir como si la mano estuviera en una posición retorcida). Las sensaciones fantasma exteroceptivas están relacionadas con sensaciones que se perciben en la parte del cuerpo amputada (por ejemplo, sensaciones de tacto, presión, hormigueo, temperatura, picazón y vibraciones).

Una sensación adicional que experimentan algunas personas con amputaciones se conoce como telescopización . La telescopización se produce cuando se siente que la extremidad amputada se acerca cada vez más al cuerpo debido a un acortamiento progresivo. [ 3 ]

Las sensaciones fantasma también pueden ocurrir después de la extirpación de partes del cuerpo distintas de las extremidades, por ejemplo, después de la amputación de la mama , [ 19 ] la extracción de un diente (dolor dental fantasma) [ 20 ] o la extirpación de un ojo ( síndrome del ojo fantasma ). [ 21 ] [ 22 ]

Se han observado sensaciones fantasma en la población transgénero. Algunas personas que se han sometido a cirugía de reasignación de sexo (CRS) han reportado la sensación de genitales fantasma. Estos reportes fueron menos frecuentes entre las mujeres transgénero postoperatorias , pero también se presentaron en hombres transgénero . Se ha documentado que la frecuencia de penes fantasma en hombres transgénero antes de la CRS es similar a la de sensaciones fantasma en hombres cisgénero después de la penectomía. [ 23 ] De manera similar, los sujetos que se habían sometido a una mastectomía reportaron experimentar senos fantasma; estos reportes fueron considerablemente menos frecuentes entre los hombres transgénero postoperatorios . [ 24 ]

El dolor del miembro fantasma (DMF) se clasifica generalmente como una forma de dolor neuropático , y se entiende que su fisiopatología es multifactorial e involucra complejos mecanismos de los nervios periféricos . La complejidad de estos mecanismos, junto con moduladores psicosociales como el dolor y la ansiedad previos a la amputación, hacen del DMF una afección crónica particularmente difícil de manejar para las personas amputadas. Los enfoques farmacológicos convencionales han mostrado una eficacia limitada e inconsistente ; por lo tanto, la investigación continúa explorando los mecanismos subyacentes del miembro fantasma y las opciones de tratamiento efectivas. [ 25 ]

Mecanismos neuronales

La información sobre dolor, temperatura, tacto y presión se transmite al sistema nervioso central a través del sistema anterolateral ( tractos espinotalámicos , tracto espinorreticular , tracto espinomesencefálico), mientras que la información sobre dolor y temperatura se transfiere a través de los tractos espinotalámicos laterales a la corteza sensorial primaria , ubicada en la circunvolución poscentral del lóbulo parietal , donde la información sensorial se representa somatotrópicamente, formando el homúnculo sensorial . [ 26 ] La representación somatotópica parece ser un factor en la experiencia del miembro fantasma, y ​​las regiones más grandes del homúnculo sensorial suelen experimentar más sensaciones o dolor fantasma. Estas áreas incluyen las manos, los pies, los dedos de las manos y de los pies.

En el síndrome del miembro fantasma, se recibe información sensorial que indica dolor en una parte del cuerpo que ya no existe. Este fenómeno aún no se comprende completamente, pero se hipotetiza que es causado por la activación de la corteza somatosensorial . [ 11 ] Una teoría sugiere que podría estar relacionado con la sensibilización central, una experiencia común entre las personas amputadas. La sensibilización central se produce cuando hay cambios en la capacidad de respuesta de las neuronas en el asta dorsal de la médula espinal , que se encarga del procesamiento de la información somatosensorial, debido a una mayor actividad de los nociceptores periféricos . Los nociceptores periféricos son neuronas sensoriales que nos alertan sobre estímulos potencialmente dañinos. [ 11 ]

Existen teorías que sugieren que el fenómeno del miembro fantasma podría estar relacionado con la reorganización de la corteza somatosensorial tras la amputación del miembro. Cuando el cuerpo recibe información táctil cerca del miembro residual, el cerebro se convence de que la información sensorial proviene del miembro amputado porque otra región cerebral se hace cargo. Se ha planteado la hipótesis de que esta reorganización está relacionada tanto con las partes sensoriales y discriminativas del dolor como con sus partes afectivo-emocionales (es decir, la ínsula, la corteza cingulada anterior y las cortezas frontales). [ 27 ]

Las sensaciones fantasma también pueden ocurrir cuando se ha producido una lesión del nervio periférico que resulta en desaferentación . Esto provoca cambios en el asta dorsal de la médula espinal, que normalmente tiene un efecto inhibitorio sobre la transmisión sensorial. [ 3 ]

Tratamiento

La mayoría de los enfoques de tratamiento en las últimas dos décadas no han mostrado una mejoría sintomática consistente. Los enfoques de tratamiento han incluido medicamentos como antidepresivos , estimulación de la médula espinal , terapia de vibración , acupuntura , hipnosis , biorretroalimentación y tratamientos de realidad virtual (RV) . [ 28 ] [ 1 ] No existe evidencia confiable sobre si algún tratamiento es más efectivo que los demás. [ 29 ]

Una caja de espejos utilizada para el tratamiento de miembros fantasma, desarrollada por VS Ramachandran.

La mayoría de los tratamientos tradicionales no son muy efectivos. [ 30 ] La ketamina o la morfina pueden ser útiles en el momento de la cirugía. [ 31 ] La morfina puede ser útil durante períodos de tiempo más prolongados. [ 31 ] La evidencia sobre la gabapentina es mixta. [ 31 ] Los catéteres perineurales que proporcionan agentes anestésicos locales tienen poca evidencia de éxito cuando se colocan después de la cirugía en un intento de prevenir el dolor del miembro fantasma. [ 32 ]

Un método que ha despertado interés público es el uso de una caja de espejos . Esta caja proporciona un reflejo de la mano o extremidad intacta que permite al paciente "mover" la extremidad fantasma y liberarla de posiciones potencialmente dolorosas. [ 33 ] [ 34 ]

Un asistente de terapia utiliza la terapia de espejo para reducir el dolor del miembro fantasma en el paciente. [ 35 ]

Aunque la terapia de espejo fue introducida por V.S. Ramachandran a principios de la década de 1990, se realizaron pocas investigaciones al respecto antes de 2009, y gran parte de la investigación posterior ha sido de baja calidad, según una revisión de 2016. [ 36 ] Una revisión de 2018, que también criticó la calidad científica de muchos informes sobre la terapia de espejo (TM), encontró 15 estudios de buena calidad realizados entre 2012 y 2017 (de un conjunto de 115 publicaciones), y concluyó que "la TM parece ser eficaz para aliviar el dolor del miembro fantasma (DMF), reduciendo la intensidad y la duración de los episodios de dolor diarios. Es un tratamiento válido, simple y económico para el DMF". [ 37 ] Sin embargo, el debate en el campo sigue abierto. Una revisión exploratoria de 2025 informó de una "heterogeneidad significativa de la práctica" y una "falta de consenso sobre los marcos de tratamiento" en la literatura, lo que indica que la eficacia del tratamiento sigue siendo difícil de evaluar. [ 38 ]

En los últimos años, la tecnología de realidad virtual (RV) ha surgido como un tratamiento novedoso contra el dolor del miembro fantasma (DMF). Al generar una representación virtual del miembro amputado, la RV permite a los pacientes observar e interactuar con un miembro virtual que responde en tiempo real a los movimientos del miembro residual capturados mediante sensores. [ 39 ] Numerosos informes de casos en todo el mundo han reportado que varios tratamientos basados ​​en RV han logrado reducciones significativas del dolor, según los pacientes. [ 1 ] [ 40 ] [ 41 ]

Tipos de tratamientos de realidad virtual

La Rehabilitación Cerebral Dirigida (TBR, por sus siglas en inglés) es un novedoso tratamiento basado en realidad virtual (RV) diseñado para abordar los mecanismos neurológicos centrales subyacentes al dolor del miembro fantasma (DMF). En lugar de controlar directamente los síntomas, la TBR busca prevenir y revertir la reorganización cortical mediante un protocolo estructurado de cuatro fases administrado a través de un casco de RV profesional. [ 1 ] [ 2 ] Las cuatro fases son las siguientes: reconocimiento de lateralidad , imaginería motora guiada, retroalimentación de espejo virtual y ejecución motora guiada. Se administran en orden, y cada fase se dirige a procesos corticales de orden progresivamente superior involucrados en el DMF. [ 1 ] [ 2 ] Esta progresión se basa en investigaciones previas sobre imaginería motora gradual que muestran que la activación prematura de la corteza motora primaria puede empeorar el dolor en poblaciones con dolor crónico, por lo que la estructura gradual también actúa como un mecanismo de seguridad. [ 2 ]

Informes de casos: En un estudio de viabilidad y usabilidad de 18 amputados de extremidades superiores , Chandler et al. informaron que una sola sesión guiada de TBR se asoció con una alta comodidad del paciente (8,8 ± 1,1 de 10), una alta satisfacción (8,9 ± 1,2) y una fuerte usabilidad en la escala de usabilidad del sistema (86,8 ± 11,8). [ 1 ] El mareo por simulador fue mínimo durante el estudio, lo que indica que el entorno inmersivo se tolera bien durante este estudio.

En un estudio relacionado y similar con 36 amputados de extremidades superiores, Serbin et al. encontraron que la TBR produjo una reducción significativa en la intensidad del dolor utilizando la Escala Numérica de Calificación del Dolor, con puntuaciones que disminuyeron de 5,0 ± 2,0 al inicio a 2,0 ± 1,6 después de una sola sesión. Cabe destacar que el 90 % de los participantes reportaron cambios en el dolor del miembro fantasma después de la sesión, y la mayoría de los participantes identificaron la fase de ejecución motora guiada (cuarta fase) como el componente más útil para el alivio del dolor, el control del miembro fantasma y la conciencia posicional. [ 2 ] Estos hallazgos podrían haber sugerido que la TBR es un tratamiento novedoso potencialmente efectivo para el manejo del dolor del miembro fantasma.

La imaginería motora fantasma (IMF) es otro enfoque basado en la realidad virtual para el manejo del dolor del miembro fantasma (DMF). Se basa en el ensayo mental de movimientos fantasma en lugar de su ejecución manifiesta. La IMF se evaluó junto con la ejecución motora fantasma (EMF) en lo que es, hasta la fecha, uno de los ensayos clínicos aleatorizados internacionales más grandes para el tratamiento no farmacológico del DMF. [ 40 ] [ 42 ]

Informes de casos: Lendaro et al. realizaron un ensayo multicéntrico y doble ciego en 9 clínicas ambulatorias de siete países, con 81 participantes con dolor del miembro fantasma crónico (DMF). El ensayo se diseñó como un estudio de superioridad, con la hipótesis de que la participación motora activa en la estimulación motora progresiva (EMP) produciría un mayor alivio del dolor que la imaginación sola. El resultado primario fue el cambio en el DMF medido por el Índice de Calificación del Dolor (ICD) del Cuestionario de Dolor de McGill de Forma Corta entre el inicio y el final del tratamiento. El DMF disminuyó un 64,5 % en el grupo de EMP y un 68,2 % en el grupo de imaginación motora progresiva (IMP), lo que indica una buena eficacia de ambos tratamientos. Se lograron reducciones del dolor clínicamente significativas (disminución ≥50 % en el ICD) en el 71 % de los participantes de EMP y en el 68 % de los participantes de IMP. Ambos grupos también mostraron mejoras en los resultados secundarios, incluyendo la catastrofización del dolor, el estado de ánimo, la discapacidad y la interferencia del dolor con el sueño y las actividades diarias, y nuevamente sin diferencias entre los grupos. [ 40 ] En el seguimiento, se observaron repuntes parciales del dolor tras la interrupción del tratamiento, pero las puntuaciones se estabilizaron por debajo del valor inicial alrededor de los 3 y 6 meses, lo que indica una buena durabilidad del alivio del dolor. [ 40 ]

La imaginería motora gradual (IMG) es un enfoque de rehabilitación estructurado que se ha adaptado específicamente para el tratamiento en el hogar. [ 43 ]

Informes de casos: Un estudio realizado por Rierola-Fochs et al. incluyó a 36 participantes con amputaciones de miembros superiores o inferiores que siguieron el protocolo GMI o continuaron su tratamiento existente durante 9 semanas. Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en el dolor del miembro fantasma (DMF) al final del tratamiento, mientras que el análisis intragrupal también mostró reducciones clínicamente significativas que persistieron a las 12 semanas de seguimiento. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en los resultados secundarios, incluyendo la calidad de vida, la funcionalidad o los síntomas depresivos , y el tamaño de la muestra siguió siendo bastante pequeño. [ 43 ]

Otro grupo de investigadores, El-Gabalawy et al., han llevado el concepto de GMI más allá al integrarlo en una plataforma de RV inmersiva, llamada PIVOT, que se dirigió específicamente al período postoperatorio agudo inmediatamente después de la amputación. [ 39 ] Esto es notable porque se ha demostrado que el PLP es más prevalente y grave inmediatamente después de la cirugía, sin embargo, muy pocas intervenciones se han evaluado en esta ventana temprana. [ 39 ] [ 41 ] [ 2 ] El programa PIVOT incluye cuatro partes: colaboración con pacientes asociados, retroalimentación de personas con experiencia vivida de amputación, una serie de casos descriptivos realizada en el hospital y la fase de viabilidad final en curso. A principios de 2025, la fase de viabilidad estaba en marcha con 15 participantes reclutados, y los autores planean proceder a un ensayo controlado aleatorizado (ECA) completo en caso de resultados de viabilidad aceptables. [ 39 ] El programa PIVOT cambia el enfoque hacia un tratamiento preventivo del PLP en lugar del tratamiento tradicional que trata el síntoma una vez que está completamente establecido, lo que lo convierte en un enfoque más prometedor.

Véase también

Referencias

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Lecturas adicionales

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  • Síndrome del miembro fantasma: Una revisión MEJ ANESTH 19 (2), 2007