choque obstructivo

El shock obstructivo es uno de los cuatro tipos de shock , causado por una obstrucción física en el flujo sanguíneo. ^{[ 1 ]} La obstrucción puede ocurrir a nivel de los grandes vasos o del propio corazón . ^{[ 2 ]} Las causas incluyen embolia pulmonar , taponamiento cardíaco y neumotórax a tensión . ^{[ 3 ]} Todas estas afecciones son potencialmente mortales. Los síntomas pueden incluir dificultad para respirar, debilidad o alteración del estado mental . La hipotensión y la taquicardia son frecuentes en el shock. Otros síntomas dependen de la causa subyacente. ^{[ 4 ]}

La fisiología del shock obstructivo es similar a la del shock cardiogénico . En ambos tipos, el gasto cardíaco disminuye . Esto provoca una acumulación de sangre en las venas que desembocan en la aurícula derecha. ^{[ 3 ]} Se puede observar distensión venosa yugular en el cuello. Este hallazgo se observa tanto en el shock obstructivo como en el cardiogénico. Con la disminución del gasto cardíaco, disminuye el flujo sanguíneo a los tejidos vitales. La perfusión deficiente de los órganos conduce al shock. Debido a estas similitudes, algunas fuentes clasifican el shock obstructivo dentro de la categoría de shock cardiogénico. ^{[ 1 ] [ 5 ]}

Sin embargo, es importante distinguir entre los dos tipos, ya que el tratamiento es diferente. ^{[ 6 ]} En el choque cardiogénico, el problema radica en la función del propio corazón. En el choque obstructivo, el problema subyacente no es la bomba. Más bien, la entrada de sangre al corazón ( retorno venoso ) está disminuida o la presión contra la que el corazón bombea ( poscarga ) es mayor de lo normal. ^{[ 7 ]} El tratamiento de la causa subyacente puede revertir el choque. ^{[ 1 ]} Por ejemplo, el neumotórax a tensión requiere una descompresión rápida con aguja. Esto disminuye la presión en el tórax. Se restablece el flujo sanguíneo hacia y desde el corazón, y el choque se resuelve. ^{[ 8 ]}

Como en todos los tipos de shock, la hipotensión es un hallazgo clave en pacientes con shock obstructivo. ^{[ 3 ] [ 9 ]} En respuesta a la hipotensión, aumenta la frecuencia cardíaca. Puede haber disnea, taquipnea e hipoxia. Debido al flujo sanguíneo deficiente a los tejidos, los pacientes pueden tener extremidades frías. La menor irrigación sanguínea a los riñones y al cerebro puede causar disminución de la producción de orina y alteración del estado mental, respectivamente. ^{[ 9 ]}

Pueden observarse otros signos según la causa subyacente. Por ejemplo, la distensión venosa yugular es un hallazgo significativo en la evaluación del shock. Esto ocurre en el shock cardiogénico y obstructivo. No se observa en los otros dos tipos de shock: hipovolémico y distributivo. ^{[ 3 ]} A continuación se describen algunos hallazgos clínicos específicos.

Un hallazgo clásico del taponamiento cardíaco es la tríada de Beck . Esta tríada incluye hipotensión, distensión de la vena yugular y ruidos cardíacos apagados. También pueden observarse el signo de Kussmaul y el pulso paradójico . ^{[ 10 ]} Los complejos QRS de bajo voltaje y la alternancia eléctrica son signos en el ECG . Sin embargo, el ECG puede no mostrar estos hallazgos y, con mayor frecuencia, muestra taquicardia. ^{[ 11 ]}

El neumotórax a tensión presentaría disminución de los ruidos respiratorios en el lado afectado. También puede haber desviación traqueal, desplazada hacia el lado opuesto al afectado. Por lo tanto, es importante realizar una exploración pulmonar. Otros hallazgos pueden incluir disminución de la movilidad torácica y presencia de aire debajo de la piel ( enfisema subcutáneo ). ^{[ 12 ]}

La embolia pulmonar se presenta de manera similar con disnea e hipoxia. El dolor torácico que empeora con la inspiración es frecuente. El dolor torácico también puede ser similar al de un infarto. Esto se debe al estrés del ventrículo derecho y la isquemia que pueden ocurrir en la EP. ^{[ 13 ]} Otros síntomas son síncope y hemoptisis . ^{[ 14 ]} La TVP es una causa común. Por lo tanto, pueden presentarse síntomas como dolor, enrojecimiento e hinchazón en las piernas. ^{[ 15 ]} La probabilidad de embolia pulmonar se puede evaluar mediante varios criterios. A menudo se calcula la puntuación de Wells . Esta otorga puntos en función de estos síntomas y los factores de riesgo del paciente. ^{[ 13 ] [ 14 ]}

Las causas incluyen cualquier obstrucción del flujo sanguíneo hacia y desde el corazón. Existen múltiples, como la embolia pulmonar, el taponamiento cardíaco y el neumotórax a tensión. Otras causas incluyen el síndrome compartimental abdominal , la hernia de hiato , la estenosis aórtica grave y los trastornos de la aorta . La pericarditis constrictiva es una causa poco frecuente. Las masas pueden crecer y comprimir los vasos sanguíneos principales, provocando shock. ^{[ 4 ] [ 6 ]}

Embolia pulmonar

Una embolia pulmonar (EP) es una obstrucción de las arterias pulmonares . ^{[ 13 ]} Se estima que las muertes por EP son de aproximadamente 100 000 por año en los Estados Unidos. Sin embargo, esta cifra podría ser mayor en los últimos años. ^{[ 16 ]} Con mayor frecuencia, la obstrucción es un coágulo de sangre que se ha desplazado desde otra parte del cuerpo. Lo más común es que provenga de una trombosis venosa profunda (TVP) en las piernas o la pelvis. ^{[ 13 ]} Los factores de riesgo son afecciones que aumentan el riesgo de coagulación. Esto incluye afecciones genéticas ( factor V Leiden ) y adquiridas (cáncer). ^{[ 17 ]} El trauma, la cirugía y el reposo prolongado en cama son riesgos comunes. La COVID-19 es un factor de riesgo reciente. ^{[ 18 ]}

Esta obstrucción aumenta la resistencia vascular pulmonar . Si el coágulo es lo suficientemente grande, incrementa la carga sobre el lado derecho del corazón. El ventrículo derecho debe trabajar más para bombear sangre a los pulmones. Con la acumulación de sangre, el ventrículo derecho puede comenzar a dilatarse. Puede producirse una insuficiencia cardíaca derecha , que puede provocar shock y la muerte. ^{[ 18 ]}

Una EP se considera "masiva" cuando causa hipotensión o shock. Una EP submasiva causa disfunción del corazón derecho sin hipotensión. ^{[ 18 ]}

Taponamiento cardíaco

Un derrame pericárdico es la acumulación de líquido en el saco pericárdico. Cuando es lo suficientemente grande, la presión comprime el corazón. Esto provoca un shock al impedir que el corazón se llene de sangre. Esto se denomina taponamiento cardíaco. Las cavidades del corazón pueden colapsar debido a esta presión. El corazón derecho tiene paredes más delgadas y colapsa con mayor facilidad. Con un menor retorno venoso, el gasto cardíaco disminuye. La falta de flujo sanguíneo a los órganos vitales puede causar la muerte. ^{[ 19 ]}

Que un derrame cause taponamiento cardíaco depende de la cantidad de líquido y del tiempo que tardó en acumularse. Cuando el líquido se acumula lentamente, el pericardio puede distenderse. Por lo tanto, un derrame crónico puede llegar a ser de hasta 1 litro . ^{[ 20 ]} Los derrames agudos pueden causar taponamiento cardíaco incluso cuando son pequeños, ya que el tejido no tiene tiempo de distenderse. ^{[ 21 ]}

La evaluación rápida del shock es esencial dada su naturaleza potencialmente mortal. El diagnóstico requiere una historia clínica completa, un examen físico y pruebas adicionales. También se debe considerar la posibilidad de que existan varios tipos de shock. Por ejemplo, un paciente traumatizado puede presentar hipovolemia por pérdida de sangre. Este paciente también podría tener neumotórax a tensión debido a un traumatismo torácico. ^{[ 22 ]}

Los signos vitales en el shock obstructivo pueden mostrar hipotensión, taquicardia y/o hipoxia. Un examen físico debe ser exhaustivo, incluyendo examen de la vena yugular, exámenes cardíaco y pulmonar, y evaluación del tono y la temperatura de la piel. ^{[ 22 ]} La respuesta a los líquidos puede ayudar en el diagnóstico. ^{[ 3 ]} Los análisis de laboratorio, incluyendo un panel metabólico, pueden evaluar los electrolitos y la función renal y hepática. El ácido láctico aumenta debido a la perfusión tisular deficiente. Esto puede incluso ser un signo inicial de shock y aumentar antes de que la presión arterial disminuya. ^{[ 1 ]} El ácido láctico debería disminuir con el tratamiento adecuado del shock. ^{[ 22 ]} También se debe realizar un ECG. La taquicardia suele estar presente, pero pueden presentarse otros hallazgos específicos según la causa subyacente. ^{[ 10 ] [ 23 ]}

En la cabecera del paciente, se debe utilizar la ecocardiografía en el punto de atención . ^{[ 22 ]} Este método no es invasivo y puede ayudar a diagnosticar los cuatro tipos de shock. ^{[ 24 ]} La ecocardiografía puede buscar disfunción ventricular, derrames o disfunción valvular. ^{[ 3 ] [ 25 ]} La medición de la vena cava durante el ciclo respiratorio puede ayudar a evaluar el estado de volumen. ^{[ 22 ] [ 24 ]} Un ecocardiograma en el punto de atención también puede evaluar las causas del shock obstructivo. La vena cava estaría dilatada debido a la obstrucción. En la embolia pulmonar, el ventrículo derecho estará dilatado. Otros hallazgos incluyen movimiento septal paradójico o coágulos en el corazón derecho o la arteria pulmonar. La ecocardiografía puede evaluar el derrame pericárdico. En el taponamiento cardíaco, se observaría el colapso de la aurícula y el ventrículo derechos debido a la presión en el saco pericárdico. ^{[ 24 ]}

Una radiografía de tórax puede identificar rápidamente un neumotórax, que se observa como ausencia de marcas pulmonares. La ecografía puede mostrar la falta de deslizamiento pulmonar. Sin embargo, las imágenes no deben retrasar el tratamiento. ^{[ 8 ]} La angiotomografía computarizada es el método estándar para el diagnóstico de la embolia pulmonar. Los coágulos aparecen en la vasculatura como defectos de llenado. ^{[ 18 ]}

En cualquier tipo de shock, el tratamiento rápido es esencial. Los retrasos en la terapia aumentan el riesgo de mortalidad. Esto suele hacerse mientras aún se está llevando a cabo la evaluación diagnóstica. ^{[ 22 ]} La reanimación aborda las vías respiratorias, la respiración y la circulación (ABC). Se administra oxígeno suplementario y se realiza la intubación si está indicada. Los líquidos intravenosos pueden aumentar la presión arterial y mantener el flujo sanguíneo a los órganos. ^{[ 1 ]}

Sin embargo, los líquidos deben administrarse con precaución. Un exceso de líquido puede causar sobrecarga y edema pulmonar . ^{[ 22 ]} En algunos casos, los líquidos pueden ser beneficiosos. Los líquidos pueden mejorar el retorno venoso. ^{[ 7 ]} Por ejemplo, el taponamiento cardíaco impide el llenado cardíaco normal debido a la presión que comprime el corazón. En este caso, la administración de líquidos puede mejorar el llenado del corazón derecho. ^{[ 19 ] [ 26 ]} Sin embargo, en otras causas de shock obstructivo, un exceso de líquido puede empeorar el gasto cardíaco. Por lo tanto, la fluidoterapia debe ser monitoreada de cerca. ^{[ 3 ]}

Después de estas medidas estabilizadoras, el tratamiento posterior depende de la causa. El tratamiento de la afección subyacente puede resolver rápidamente el shock. Para el neumotórax a tensión, se debe realizar una descompresión con aguja de inmediato. También se inserta un tubo torácico. ^{[ 3 ] [ 8 ]} El taponamiento cardíaco se trata mediante descompresión con aguja o quirúrgica. ^{[ 3 ]} La pericardiocentesis con aguja se puede realizar a la cabecera del paciente. Esta suele ser la terapia preferida. Se puede colocar un catéter para el drenaje continuo. ^{[ 27 ]} Si estos métodos no son efectivos, puede ser necesaria la cirugía. La ventana pericárdica es una cirugía que se realiza particularmente en casos de cáncer. ^{[ 10 ] [ 28 ]}

La embolia pulmonar masiva requiere trombolisis o embolectomía . La trombolisis puede ser sistémica mediante alteplasa intravenosa (tPA) o dirigida por catéter. La tPA actúa disolviendo el coágulo. Un riesgo importante de la tPA es la hemorragia. Por lo tanto, se debe evaluar el riesgo de hemorragia y las contraindicaciones en cada paciente. La terapia dirigida por catéter consiste en administrar tPA localmente en la arteria pulmonar. También puede fragmentar y eliminar el coágulo (embolectomía). Esta terapia local tiene un menor riesgo de hemorragia. La embolectomía quirúrgica es un tratamiento más invasivo, asociado a un riesgo de mortalidad quirúrgica del 10-20 %. ^{[ 18 ]}