Accidentes normales

Accidentes normales: Vivir con tecnologías de alto riesgo es un libro de 1984 del sociólogo de Yale Charles Perrow , que analiza sistemas complejos desde una perspectiva sociológica. Perrow argumenta que los fallos múltiples e inesperados son inherentes a los sistemas complejos y estrechamente interconectados de la sociedad, y que los accidentes son inevitables y no se pueden evitar mediante el diseño. ^{[ 1 ] [ 2 ]}

Perrow denomina accidentes "normales" o accidentes del sistema a estos accidentes porque son inevitables en sistemas extremadamente complejos. Dada la naturaleza del sistema, se producirán múltiples fallos que interactúan entre sí, a pesar de los esfuerzos por evitarlos. Perrow afirmó que, si bien el error del operador es un problema muy común, muchos fallos se relacionan con las organizaciones más que con la tecnología, y los accidentes graves casi siempre tienen comienzos muy pequeños. ^{[ 3 ]} Estos eventos parecen triviales al principio, antes de propagarse impredeciblemente por el sistema y generar un gran evento con graves consecuencias. ^{[ 1 ]}

El libro "Normal Accidents" aportó conceptos clave a una serie de desarrollos intelectuales en la década de 1980 que revolucionaron la concepción de la seguridad y el riesgo. Argumentó a favor de examinar las fallas tecnológicas como producto de sistemas altamente interconectados y destacó los factores organizativos y de gestión como las principales causas de las fallas. Los desastres tecnológicos ya no podían atribuirse a fallas aisladas de equipos, errores del operador o casos fortuitos. ^{[ 4 ]}

Perrow identifica tres condiciones que hacen que un sistema sea propenso a sufrir accidentes normales. Estas son:

• El sistema es complejo
• El sistema está estrechamente acoplado.
• El sistema tiene un potencial catastrófico

La inspiración para los libros de Perrow fue el accidente de Three Mile Island de 1979 , donde un accidente nuclear resultó de una interacción imprevista de múltiples fallas en un sistema complejo. ^{[ 2 ]} El evento fue un ejemplo de accidente normal porque fue "inesperado, incomprensible, incontrolable e inevitable". ^{[ 5 ]}

Perrow concluyó que el fallo en Three Mile Island fue consecuencia de la inmensa complejidad del sistema. Comprendió que estos sistemas modernos de alto riesgo eran propensos a fallar, por muy bien gestionados que estuvieran. Era inevitable que, con el tiempo, sufrieran lo que él denominó un «accidente normal». Por lo tanto, sugirió que sería mejor considerar un rediseño radical o, si eso no fuera posible, abandonar por completo dicha tecnología. ^{[ 4 ]}

Una desventaja de cualquier nueva tecnología de reactor nuclear es que los riesgos de seguridad pueden ser mayores inicialmente, ya que los operadores del reactor tienen poca experiencia con el nuevo diseño. El ingeniero nuclear David Lochbaum ha afirmado que casi todos los accidentes nucleares graves han ocurrido con la tecnología más reciente disponible en ese momento. Argumenta que "el problema con los nuevos reactores y los accidentes es doble: surgen escenarios imposibles de planificar en simulaciones; y los humanos cometen errores". ^{[ 6 ]} Como lo expresó Dennis Berry, Director Emérito del Laboratorio Nacional Sandia ^{[ 7 ]} , "la fabricación, construcción, operación y mantenimiento de nuevos reactores enfrentarán una curva de aprendizaje pronunciada: las tecnologías avanzadas tendrán un mayor riesgo de accidentes y errores. La tecnología puede estar probada, pero las personas no". ^{[ 6 ]}

En ocasiones, las redundancias de ingeniería implementadas para garantizar la seguridad pueden resultar contraproducentes y generar menor fiabilidad, en lugar de mayor. Esto puede ocurrir de tres maneras: Primero, los dispositivos de seguridad redundantes dan como resultado un sistema más complejo, más propenso a errores y accidentes. Segundo, la redundancia puede llevar a la evasión de responsabilidades entre los trabajadores. Tercero, la redundancia puede aumentar la presión sobre la producción, lo que resulta en un sistema que opera a mayor velocidad, pero con menor seguridad. ^{[ 8 ]}

Normal Accidents tiene más de 1000 citas en el Social Sciences Citation Index y el Science Citation Index hasta 2003. ^{[ 8 ]} Una traducción al alemán del libro se publicó en 1987, con una segunda edición en 1992. ^{[ 9 ]}

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• Charles Perrow, (1984). Accidentes normales  : vivir con tecnologías de alto riesgo,
• Charles Perrow: Accidentes, Normal , en: Enciclopedia Internacional de las Ciencias Sociales y del Comportamiento , Elsevier 2001, páginas 33-38, en línea