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Articulo de referencia

Screening (medicine)

A coal miner completes a screening survey for coalworker's pneumoconiosis . In medicine , screening is a strategy used to test for as-yet-unrecognised conditions or risk markers...

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A coal miner completes a screening survey for coalworker's pneumoconiosis.

In medicine, screening is a strategy used to test for as-yet-unrecognised conditions or risk markers[1][2][3] in individuals or populations without symptoms or signs of the disease being screened.

Screening interventions are designed to identify conditions which could at some future point turn into disease, thus enabling earlier intervention and management in the hope to reduce mortality and suffering from a disease. Although screening may lead to an earlier diagnosis, not all screening tests have been shown to benefit the person being screened- overdiagnosis, misdiagnosis, and creating a false sense of security are some potential adverse effects of screening. Additionally, some screening tests can be inappropriately overused.[4][5] For these reasons, a test used in a screening program, especially for a disease with low incidence, must have good sensitivity in addition to acceptable specificity.[6]

Several types of screening exist: universal (population-based) screening involves testing of all individuals in a certain category (for example, all children of a certain age). Case finding involves testing a smaller group of people based on the presence of risk factors (for example, because a family member has been diagnosed with a hereditary disease). When delivered to large numbers of people at the population level rather than by individual clinicians, testing asymptomatic people for disease because they have one or more risk factors is sometimes referred to as targeted or stratified screening.[7] Screening interventions are not designed to be diagnostic, and often have significant rates of both false positive and false negative results.

In the US, frequently updated recommendations for screening are provided by the independent panel of experts, the United States Preventive Services Task Force.[8] In the UK, recommendations are provided by the UK National Screening Committee.[9]

Principles

In 1968, the World Health Organization published guidelines on the Principles and practice of screening for disease, which is often referred to as the Wilson and Jungner criteria.[10] The principles are still broadly applicable today:

  1. The condition should be an important health problem.
  2. There should be a treatment for the condition.
  3. Facilities for diagnosis and treatment should be available.
  4. There should be a latent stage of the disease.
  5. There should be a test or examination for the condition.
  6. The test should be acceptable to the population.
  7. The natural history of the disease should be adequately understood.
  8. There should be an agreed policy on whom to treat.
  9. The total cost of finding a case should be economically balanced in relation to medical expenditure as a whole.
  10. Case-finding should be a continuous process, not just a "once and for all" project.

In 2008, with the emergence of new genomic technologies, the WHO synthesised and modified these with the new understanding as follows:

Synthesis of emerging screening criteria proposed over the past 40 years

  • The screening programme should respond to a recognized need.
  • The objectives of screening should be defined at the outset.
  • There should be a defined target population.
  • There should be scientific evidence of screening programme effectiveness.
  • The programme should integrate education, testing, clinical services and programme management.
  • There should be quality assurance, with mechanisms to minimize potential risks of screening.
  • The programme should ensure informed consent, confidentiality and respect for personal, bodily autonomy.
  • The programme should promote equity and access to screening for the entire target population.
  • Programme evaluation should be planned from the outset.
  • The overall benefits of screening should outweigh the harm.

In summation, "when it comes to the allocation of scarce resources, economic considerations must be considered alongside 'notions of justice, equity, personal freedom, political feasibility, and the constraints of current law'."[11]

Types

Una clínica móvil utilizada para examinar a mineros del carbón en riesgo de padecer neumoconiosis.
A mobile clinic used to screen coal miners at risk of black lung disease
  • Mass screening (sometimes termed population-based screening): The screening of a whole population or subgroup. It is offered to all, irrespective of the risk status of the individual.
  • High risk or targeted screening or selective screening: High risk screening is conducted only among high-risk people.
  • Multiphasic screening: The application of two or more screening tests to a large population at one time, instead of carrying out separate screening tests for single diseases.
  • Cuando se realiza de forma reflexiva y basada en la investigación, la identificación de factores de riesgo puede ser una estrategia para la detección médica. [ 12 ]

Ejemplos

Programas comunes

En muchos países existen programas de cribado poblacional. En algunos, como el Reino Unido, las políticas se elaboran a nivel nacional y los programas se implementan en todo el país con estándares de calidad uniformes. Los programas de cribado más comunes incluyen:

Basado en la escuela

La mayoría de los sistemas escolares públicos de Estados Unidos realizan exámenes periódicos a los estudiantes para detectar deficiencias auditivas y visuales, así como problemas dentales. En ocasiones, se realizan exámenes para detectar problemas de columna y postura, como la escoliosis , pero esta práctica es controvertida, ya que la escoliosis (a diferencia de los problemas visuales o dentales) afecta solo a un segmento muy pequeño de la población general y porque los estudiantes deben quitarse la camisa para el examen. Muchos estados ya no exigen exámenes de escoliosis o permiten que se eximan con la notificación a los padres. Actualmente, se están presentando proyectos de ley en varios estados de EE. UU. para exigir exámenes de salud mental a los estudiantes que asisten a escuelas públicas, con la esperanza de prevenir la autolesión y el daño a sus compañeros. Quienes proponen estos proyectos de ley esperan diagnosticar y tratar enfermedades mentales como la depresión y la ansiedad.

Detección de determinantes sociales de la salud

Los determinantes sociales de la salud son las condiciones económicas y sociales que influyen en las diferencias individuales y grupales en el estado de salud . [ 15 ] Estas condiciones pueden tener efectos adversos en la salud y el bienestar. Para mitigar estos efectos adversos, ciertas políticas de salud, como la Ley de Cuidado de Salud Asequible de los Estados Unidos (2010), impulsaron los programas preventivos, como los que realizan exámenes de rutina para detectar los determinantes sociales de la salud. [ 16 ] Se considera que el examen es una herramienta valiosa para identificar las necesidades básicas de los pacientes en el marco de los determinantes sociales de la salud, de modo que puedan recibir una mejor atención. [ 17 ] [ 18 ]

Antecedentes políticos en los Estados Unidos

Cuando se estableció en los Estados Unidos, la Ley de Cuidado de Salud Asequible logró cerrar la brecha entre la salud comunitaria y la atención médica como tratamiento médico, dando lugar a programas que evaluaban los determinantes sociales de la salud. [ 16 ] La Ley de Cuidado de Salud Asequible estableció varios servicios con un enfoque en los determinantes sociales o una apertura a una clientela más diversa, como las Subvenciones para la Transformación Comunitaria, que se delegaron a la comunidad para establecer "actividades preventivas de salud comunitaria" y "abordar las disparidades en salud". [ 19 ]

Programas clínicos

Los determinantes sociales de la salud incluyen el estatus social, el género, la etnia, el estatus económico, el nivel educativo, el acceso a los servicios, la educación, el estatus migratorio, la crianza y mucho, mucho más. [ 20 ] [ 21 ] Varias clínicas en los Estados Unidos han empleado un sistema en el que evalúan a los pacientes para ciertos factores de riesgo relacionados con los determinantes sociales de la salud. [ 22 ] En tales casos, se hace como una medida preventiva para mitigar cualquier efecto perjudicial de la exposición prolongada a ciertos factores de riesgo, o simplemente para comenzar a remediar los efectos adversos que ya enfrentan ciertas personas. [ 18 ] [ 23 ] Pueden estar estructurados de diferentes maneras, por ejemplo, en línea o en persona, y arrojan diferentes resultados según las respuestas del paciente. [ 18 ] Algunos programas, como el FIND Desk en el Hospital Infantil UCSF Benioff, emplean la evaluación de los determinantes sociales de la salud para conectar a sus pacientes con servicios sociales y recursos comunitarios que pueden brindarles mayor autonomía y movilidad. [ 24 ]

Equipo médico utilizado

El equipo médico utilizado en las pruebas de detección suele ser diferente del utilizado en las pruebas de diagnóstico, ya que las pruebas de detección se utilizan para indicar la probable presencia o ausencia de una enfermedad o afección en personas asintomáticas; mientras que el equipo médico de diagnóstico se utiliza para realizar mediciones fisiológicas cuantitativas que permiten confirmar y determinar la evolución de una enfermedad o afección sospechada. El equipo médico de detección debe ser capaz de procesar rápidamente muchos casos, pero no necesariamente necesita ser tan preciso como el equipo de diagnóstico.

Limitaciones

Las pruebas de detección pueden identificar afecciones médicas en una etapa temprana, antes de que se presenten los síntomas, cuando el tratamiento es más eficaz que en casos de detección tardía. [ 25 ] En el mejor de los casos, se salvan vidas. Como cualquier prueba médica, las pruebas utilizadas en la detección no son perfectas. El resultado de la prueba puede mostrar erróneamente un resultado positivo para quienes no padecen la enfermedad ( falso positivo ) o un resultado negativo para quienes sí la padecen ( falso negativo ). Las limitaciones de los programas de detección pueden incluir:

  • Las pruebas de detección pueden implicar costes y el uso de recursos médicos en la mayoría de las personas que no necesitan tratamiento.
  • Efectos adversos del procedimiento de cribado (por ejemplo, estrés y ansiedad, malestar, exposición a la radiación, exposición a sustancias químicas).
  • El estrés y la ansiedad que produce el conocimiento prolongado de una enfermedad sin que se observe ninguna mejoría en su evolución se denominan sobrediagnóstico (véase también más abajo).
  • Estrés y ansiedad provocados por un resultado falso positivo en la prueba de detección.
  • Investigación y tratamiento innecesarios de resultados falsos positivos (es decir, diagnóstico erróneo con error de tipo I ).
  • Una falsa sensación de seguridad causada por falsos negativos, que puede retrasar el diagnóstico final (es decir, un diagnóstico erróneo con error de tipo II ).

La detección precoz de la demencia en el Servicio Nacional de Salud (NHS) inglés es controvertida porque podría causar ansiedad excesiva en los pacientes y sobrecargar los servicios de apoyo. Un médico de cabecera comentó: «El principal problema parece centrarse en las consecuencias de un diagnóstico de este tipo y en los recursos disponibles para ayudar a los pacientes». [ 26 ]

Análisis

Para muchas personas, realizar pruebas de detección parece instintivamente lo más apropiado, ya que detectar un problema a tiempo da la impresión de ser mejor. Sin embargo, ninguna prueba de detección es perfecta. Siempre habrá problemas con resultados incorrectos y otras cuestiones mencionadas anteriormente. Es un requisito ético proporcionar información equilibrada y precisa a los participantes en el momento en que se les ofrece la prueba, para que puedan tomar una decisión plenamente informada sobre si aceptarla o no.

Antes de implementar un programa de detección, es necesario evaluar si su implementación resultará más beneficiosa que perjudicial. Los mejores estudios para determinar si una prueba de detección mejorará la salud de una población son los ensayos controlados aleatorios rigurosos . Al estudiar un programa de detección mediante estudios de casos y controles o, más comúnmente, estudios de cohortes, diversos factores pueden hacer que la prueba parezca más exitosa de lo que realmente es. Varios sesgos inherentes al método de estudio distorsionarán los resultados.

Sobrediagnóstico

Las pruebas de detección pueden identificar anomalías que nunca causarían problemas en la vida de una persona. Un ejemplo de esto es la detección del cáncer de próstata ; se ha dicho que "mueren más hombres con cáncer de próstata que a causa de él". [ 27 ] Los estudios de autopsia han demostrado que entre el 14 y el 77 % de los hombres mayores que han fallecido por otras causas tenían cáncer de próstata . [ 28 ]

Además de los problemas que plantean los tratamientos innecesarios (el tratamiento del cáncer de próstata no está exento de riesgos), el sobrediagnóstico hace que un estudio parezca eficaz para detectar anomalías, aunque a veces sean inofensivas.

El sobrediagnóstico ocurre cuando todas estas personas con anomalías inofensivas se cuentan como "vidas salvadas" por el cribado, en lugar de como "personas sanas innecesariamente perjudicadas por el sobrediagnóstico ". Así que podría conducir a un ciclo sin fin: cuanto mayor sea el sobrediagnóstico, más personas pensarán que el cribado es más eficaz de lo que realmente es, lo que puede reforzar a las personas a realizar más pruebas de cribado, lo que lleva a un sobrediagnóstico aún mayor. [ 29 ] Raffle, Mackie y Gray llaman a esto la paradoja de la popularidad del cribado: "Cuanto mayor sea el daño a través del sobrediagnóstico y el sobretratamiento del cribado, más personas habrá que crean que le deben su salud, o incluso su vida, al programa" (p56 Box 3.4) [ 30 ]

El cribado de neuroblastoma, el tumor sólido maligno más común en niños, en Japón es un excelente ejemplo de por qué un programa de cribado debe evaluarse rigurosamente antes de su implementación. En 1981, Japón inició un programa de cribado de neuroblastoma mediante la medición de ácido homovanílico y ácido vanilmandélico en muestras de orina de bebés de seis meses. En 2003, se organizó un comité especial para evaluar la motivación del programa de cribado de neuroblastoma. Ese mismo año, el comité concluyó que existían pruebas suficientes de que el método de cribado utilizado en ese momento conducía a un sobrediagnóstico, pero no había pruebas suficientes de que el programa redujera las muertes por neuroblastoma. Por consiguiente, el comité recomendó no realizar el cribado y el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar decidió suspender el programa. [ 31 ]

Otro ejemplo de sobrediagnóstico se dio con el cáncer de tiroides: su incidencia se triplicó en Estados Unidos entre 1975 y 2009, mientras que la mortalidad se mantuvo constante. [ 32 ] En Corea del Sur, la situación fue aún peor, con un aumento de 15 veces en la incidencia entre 1993 y 2011 (el mayor aumento mundial de la incidencia de cáncer de tiroides), mientras que la mortalidad se mantuvo estable. [ 33 ] El aumento de la incidencia se asoció con la introducción del cribado ecográfico. [ 34 ]

El problema del sobrediagnóstico en la detección precoz del cáncer radica en que, en el momento del diagnóstico, no es posible diferenciar entre una lesión benigna y una letal, a menos que el paciente no reciba tratamiento y fallezca por otras causas. [ 35 ] Por lo tanto, casi todos los pacientes tienden a recibir tratamiento, lo que da lugar a lo que se denomina sobretratamiento . Como señalan los investigadores Welch y Black: «El sobrediagnóstico —junto con el tratamiento innecesario subsiguiente y sus riesgos inherentes— es, sin duda, el daño más importante asociado a la detección precoz del cáncer». [ 35 ]

sesgo del tiempo de entrega

El sesgo de anticipación genera una percepción de supervivencia más prolongada con el cribado, incluso si el curso de la enfermedad no se ve alterado.

Si el cribado funciona, debe diagnosticar la enfermedad objetivo antes de lo que se diagnosticaría sin él (cuando aparecen los síntomas). Incluso si en ambos casos (con y sin cribado) los pacientes fallecen al mismo tiempo, el hecho de que la enfermedad se diagnosticara antes gracias al cribado implica que el tiempo de supervivencia desde el diagnóstico es mayor en las personas sometidas a cribado que en las que no lo fueron. Esto ocurre incluso cuando la esperanza de vida no se ha prolongado. Dado que el diagnóstico se realizó antes sin que la vida se prolongara, el paciente podría sentir mayor ansiedad al tener que vivir con el conocimiento de su diagnóstico durante más tiempo.

Si el cribado funciona, debe introducir un periodo de anticipación . Por lo tanto, las estadísticas de supervivencia desde el diagnóstico tienden a aumentar con el cribado debido a este periodo, incluso cuando este no ofrece beneficios. Si no consideramos el verdadero significado del tiempo de supervivencia en este contexto, podríamos atribuir el éxito a una prueba de cribado que solo sirve para adelantar el diagnóstico. Dado que las estadísticas de supervivencia adolecen de este y otros sesgos, comparar la mortalidad por la enfermedad (o incluso la mortalidad por todas las causas) entre la población sometida a cribado y la no sometida a él proporciona información más relevante.

sesgo de duración

El sesgo de duración de la enfermedad conduce a una mejor percepción de la supervivencia con el cribado, incluso si el curso de la enfermedad no se ve alterado.

Muchas pruebas de detección implican la detección de cánceres. La detección tiene más probabilidades de detectar tumores de crecimiento lento (debido a un período de latencia preclínica más prolongado) que tienen menos probabilidades de causar daño. Además, esos cánceres agresivos tienden a producir síntomas en el intervalo entre las pruebas de detección programadas, por lo que es menos probable que se detecten mediante la detección. [ 36 ] Por lo tanto, los casos que la detección suele detectar automáticamente tienen un mejor pronóstico que los casos sintomáticos. La consecuencia es que esos casos de progresión más lenta ahora se clasifican como cánceres, lo que aumenta la incidencia, y debido a su mejor pronóstico, las tasas de supervivencia de las personas examinadas serán mejores que las de las personas no examinadas, incluso si la detección no marca la diferencia.

sesgo de selección

No todo el mundo participará en un programa de detección precoz. Existen factores que diferencian a quienes están dispuestos a hacerse la prueba de quienes no lo están.

Si las personas con mayor riesgo de padecer una enfermedad tienen más probabilidades de someterse a pruebas de detección, por ejemplo, si las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama tienen más probabilidades que otras mujeres de participar en un programa de mamografía , entonces una prueba de detección parecerá peor de lo que realmente es: los resultados negativos entre la población examinada serán mayores que en una muestra aleatoria.

El sesgo de selección también puede hacer que una prueba parezca mejor de lo que realmente es. Si una prueba es más accesible para personas jóvenes y sanas (por ejemplo, si las personas tienen que viajar largas distancias para hacerse la prueba), entonces menos personas en la población examinada tendrán resultados negativos que en una muestra aleatoria, y la prueba parecerá tener un efecto positivo.

Los estudios han demostrado que las personas que participan en programas de detección tienden a ser más saludables que las que no lo hacen. Esto se ha denominado el efecto del examinado saludable, [ 30 ] que es una forma de sesgo de selección. La razón parece ser que las personas sanas, con recursos económicos, en buena forma física, no fumadoras y con padres longevos tienen más probabilidades de acudir a realizarse la prueba que las personas de bajos ingresos, que presentan problemas de salud y sociales preexistentes. [ 30 ] Un ejemplo de sesgo de selección se produjo en el ensayo de Edimburgo sobre la detección del cáncer de mama mediante mamografía, que utilizó aleatorización por conglomerados. El ensayo halló una reducción de la mortalidad cardiovascular en las personas que se sometieron a la prueba de detección del cáncer de mama. Esto se debió a las diferencias iniciales en cuanto al nivel socioeconómico de los grupos: el 26% de las mujeres del grupo de control y el 53% del grupo de estudio pertenecían al nivel socioeconómico más alto. [ 37 ] La ​​detección del riesgo cardiovascular es una herramienta vital para reducir la incidencia mundial de enfermedades cardiovasculares. [ 38 ]

Diseño de estudios para la investigación de programas de cribado

La mejor manera de minimizar el sesgo de selección es mediante un ensayo controlado aleatorizado , aunque los estudios observacionales , naturalistas o retrospectivos pueden ser útiles y suelen ser más fáciles de realizar. Cualquier estudio debe ser suficientemente amplio (incluir muchos pacientes) y lo suficientemente prolongado (seguir a los pacientes durante muchos años) para tener la potencia estadística necesaria para evaluar el verdadero valor de un programa de cribado. Para las enfermedades raras, pueden ser necesarios cientos de miles de pacientes para comprobar el valor del cribado (encontrar suficientes casos tratables), y para evaluar el efecto del programa de cribado en la mortalidad, un estudio puede tener que seguir a la cohorte durante décadas. Estos estudios requieren mucho tiempo y son costosos, pero pueden proporcionar los datos más útiles para evaluar el programa de cribado y practicar la medicina basada en la evidencia .

Mortalidad por todas las causas frente a mortalidad por enfermedades específicas

The main outcome of cancer screening studies is usually the number of deaths caused by the disease being screened for - this is called disease-specific mortality. To give an example: in trials of mammography screening for breast cancer, the main outcome reported is often breast cancer mortality. However, disease-specific mortality might be biased in favor of screening. In the example of breast cancer screening, women overdiagnosed with breast cancer might receive radiotherapy, which increases mortality due to lung cancer and heart disease.[39] The problem is those deaths are often classified as other causes and might even be larger than the number of breast cancer deaths avoided by screening. So the non-biased outcome is all-cause mortality. The problem is that much larger trials are needed to detect a significant reduction in all-cause mortality. In 2016, researcher Vinay Prasad and colleagues published an article in BMJ titled "Why cancer screening has never been shown to save lives", as cancer screening trials did not show all-cause mortality reduction.[40]

See also

References

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Lecturas adicionales

  • Criterios del Comité Nacional de Cribado del Reino Unido para evaluar la viabilidad, la idoneidad y la eficacia de un programa de cribado [consultado en octubre de 2019] y Oxford Medicine Online.
  • Raffle, Mackie, Gray. Cribado: evidencia y práctica . Oxford University Press, 2019. ISBN. 9780198805984
  • Módulo interactivo de aprendizaje sobre conocimientos de salud: cribado, por Angela Raffle. Último acceso: octubre de 2019.