Pruebas de función hepática

Measurement of total bilirubin includes both unconjugated (indirect) and conjugated (direct) bilirubin. Unconjugated bilirubin is a breakdown product of heme (a part of hemoglobin in red blood cells). The liver is responsible for clearing the blood of unconjugated bilirubin, by 'conjugating' it (modified to make it water-soluble) through an enzyme named UDP-glucuronyl-transferase. When the total bilirubin level exceeds 17 μmol/L, it indicates liver disease. When total bilirubin levels exceed 40 μmol/L, bilirubin deposition at the sclera, skin, and mucous membranes will give these areas a yellow colour, thus it is called jaundice.^[6]

The increase in predominantly unconjugated bilirubin is due to overproduction, reduced hepatic uptake of the unconjugated bilirubin and reduced conjugation of bilirubin. Overproduction can be due to the reabsorption of a haematoma and ineffective erythropoiesis leading to increased red blood cell destruction. Gilbert's syndrome and Crigler–Najjar syndrome have defects in the UDP-glucuronyl-transferase enzyme, affecting bilirubin conjugation.^[6]

The degree of rise in conjugated bilirubin is directly proportional to the degree of hepatocyte injury. Viral hepatitis can also cause the rise in conjugated bilirubin. In parenchymal liver disease and incomplete extrahepatic obstruction, the rise in conjugated bilirubin is less than the complete common bile duct obstruction due to malignant causes. In Dubin–Johnson syndrome, a mutation in multiple drug-resistance protein 2 (MRP2) causes a rise in conjugated bilirubin.^[6]

En la apendicitis aguda , la bilirrubina total puede aumentar de 20,52 μmol/L a 143 μmol/L. En las mujeres embarazadas, el nivel de bilirrubina total es bajo en los tres trimestres. ^{[ 6 ]}

La medición de los niveles de bilirrubina en los recién nacidos se realiza mediante bilirrubina transcutánea o bilirrubinómetro, en lugar de realizar pruebas de función hepática. Cuando la bilirrubina sérica total aumenta por encima del percentil 95 para la edad durante la primera semana de vida en bebés de alto riesgo, se conoce como hiperbilirrubinemia neonatal ( ictericia neonatal ) y requiere fototerapia para reducir la cantidad de bilirrubina en la sangre. Se debe sospechar ictericia patológica en recién nacidos cuando el nivel de bilirrubina sérica aumenta más de 5  mg/dL por día, la bilirrubina sérica está por encima del rango fisiológico, la ictericia clínica dura más de 2 semanas y hay bilirrubina conjugada (la orina mancha la ropa de color oscuro). La ictericia hemolítica es la causa más común de ictericia patológica. Los bebés con enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad Rh, incompatibilidad ABO con la madre, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD) e incompatibilidad menor de grupo sanguíneo tienen un mayor riesgo de desarrollar ictericia hemolítica. ^{[ 9 ]}

Además de encontrarse en altas concentraciones en el hígado, la ALT se encuentra en los riñones, el corazón y los músculos. Cataliza la reacción de transaminación y solo existe en forma citoplasmática. Cualquier tipo de lesión hepática puede causar un aumento de la ALT. Un aumento de hasta 300 UI/L no es específico del hígado, sino que puede deberse al daño de otros órganos como los riñones o los músculos. Cuando la ALT aumenta a más de 500 UI/L, las causas suelen ser hepáticas. Puede deberse a hepatitis, lesión hepática isquémica y toxinas que causan daño hepático. Los niveles de ALT en la hepatitis C aumentan más que en la hepatitis A y B. La elevación persistente de la ALT durante más de 6 meses se conoce como hepatitis crónica . La enfermedad hepática alcohólica , la enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA), la acumulación de grasa en el hígado durante la obesidad infantil y la esteatohepatitis (inflamación de la enfermedad del hígado graso) se asocian con un aumento de la ALT. El aumento de ALT también se asocia con una respuesta reducida a la insulina, una tolerancia reducida a la glucosa y un aumento de los ácidos grasos libres y los triglicéridos . El síndrome del hígado brillante (hígado brillante en la ecografía que sugiere hígado graso) con ALT elevada sugiere síndrome metabólico . ^{[ 6 ]}

Durante el embarazo, los niveles de ALT aumentan en el segundo trimestre. En uno de los estudios, los niveles de ALT medidos en afecciones relacionadas con el embarazo, como la hiperemesis gravídica , fueron de 103,5 UI/L; en la preeclampsia , de 115 UI/L; y en el síndrome HELLP , de 149 UI/L. Los niveles de ALT disminuyeron en más del 50 % tres días después del parto. Otro estudio también muestra que el consumo de cafeína puede reducir el riesgo de elevación de ALT en personas que consumen alcohol, personas con sobrepeso, personas con metabolismo de la glucosa alterado y personas con hepatitis viral. ^{[ 6 ]}

La AST existe en dos isoenzimas : la forma mitocondrial y la forma citoplasmática. Se encuentra en mayor concentración en el hígado, seguida del corazón, el músculo, el riñón, el cerebro, el páncreas y los pulmones. ^{[ 10 ]} Esta amplia gama de órganos que contienen AST la convierte en un indicador relativamente menos específico de daño hepático en comparación con la ALT. Un aumento de la AST mitocondrial en sangre es altamente sugestivo de necrosis tisular en el infarto de miocardio y la enfermedad hepática crónica. Más del 80% de la actividad de la AST hepática proviene de la forma mitocondrial de las isoenzimas, mientras que la AST circulante en sangre proviene de la forma citoplasmática de la AST. La AST se eleva especialmente de forma marcada en aquellos con cirrosis hepática . ^{[ 6 ]} La AST puede liberarse de una variedad de otros tejidos y, si la elevación es menor al doble de la AST normal, no es necesario realizar más estudios si un paciente va a someterse a cirugía.

En ciertas afecciones relacionadas con el embarazo, como la hiperemesis gravídica, la AST puede alcanzar valores tan altos como 73 UI/L, 66 UI/L en la preeclampsia y 81 UI/L en el síndrome HELLP. ^{[ 6 ]}

La relación AST/ALT aumenta en caso de deterioro de la función hepática. En la hepatopatía alcohólica, la relación media es de 1,45, y en la cirrosis hepática postnecrótica es de 1,33. La relación es superior a 1,17 en la cirrosis viral, superior a 2,0 en la hepatitis alcohólica y de 0,9 en la hepatitis no alcohólica. La relación es superior a 4,5 en la enfermedad de Wilson o el hipertiroidismo . ^{[ 6 ]}

La fosfatasa alcalina (ALP) es una enzima presente en las células que recubren los conductos biliares del hígado. La elevación de la ALP suele indicar enfermedad biliar y justifica la realización de una ecografía. ^{[ 11 ]} También se puede encontrar en el epitelio mucoso del intestino delgado, el túbulo contorneado proximal de los riñones, el hueso, el hígado y la placenta. Desempeña un papel importante en la transposición de lípidos en el intestino delgado y la calcificación ósea. El 50% de la actividad total de la ALP sérica en sangre proviene del hueso. La hepatitis viral aguda suele presentar niveles normales o elevados de ALP. Por ejemplo, la hepatitis A presenta un aumento de la ALP debido a la colestasis (alteración de la formación de bilis u obstrucción del flujo biliar) y se caracteriza por prurito prolongado. Otras causas incluyen: enfermedades hepáticas infiltrativas, enfermedad hepática granulomatosa, abscesos, amiloidosis hepática y enfermedad arterial periférica . Se puede observar una elevación leve de la ALP en la cirrosis hepática, la hepatitis y la insuficiencia cardíaca congestiva . La hiperfosfatemia transitoria es una afección benigna en lactantes y puede alcanzar niveles normales en 4 meses. Por el contrario, los niveles bajos de ALP se encuentran en el hipotiroidismo , la anemia perniciosa , la deficiencia de zinc y la hipofosfatasia . ^{[ 6 ]}

La actividad de la ALP aumenta significativamente en el tercer trimestre del embarazo . ^{[ 12 ]} Esto se debe a una mayor síntesis por parte de la placenta , así como a una mayor síntesis en el hígado inducida por grandes cantidades de estrógenos. ^{[ 12 ] [ 13 ] [ 14 ]} Los niveles en el tercer trimestre pueden ser hasta dos veces mayores que en mujeres no embarazadas. ^{[ 12 ]} Como resultado, la ALP no es un marcador fiable de la función hepática en mujeres embarazadas. ^{[ 12 ]} A diferencia de la ALP, los niveles de ALT, AST, GGT y lactato deshidrogenasa solo cambian ligeramente o permanecen prácticamente sin cambios durante el embarazo. ^{[ 12 ]} Los niveles de bilirrubina disminuyen significativamente en el embarazo. ^{[ 12 ]}

En condiciones del embarazo como la hiperemesis gravídica, los niveles de ALP pueden alcanzar los 215 UI/L, mientras que en la preeclampsia pueden alcanzar los 14 UI/L, y en el síndrome HELLP los niveles de ALP pueden alcanzar los 15 UI/L. ^{[ 6 ]}

La GGT es una enzima microsomal que se encuentra en los hepatocitos, las células epiteliales biliares, los túbulos renales, el páncreas y los intestinos. Ayuda en el metabolismo del glutatión transportando péptidos a través de la membrana celular. Al igual que la ALP, las mediciones de GGT suelen estar elevadas si hay colestasis. ^{[ 10 ]} En la hepatitis viral aguda, los niveles de GGT pueden alcanzar su pico en la segunda y tercera semana de la enfermedad, y permanecen elevados a las 6 semanas de la enfermedad. La GGT también está elevada en el 30% de los pacientes con hepatitis C. La GGT puede aumentar hasta 10 veces en el alcoholismo. La GGT puede aumentar de 2 a 3 veces en el 50% de los pacientes con enfermedad hepática no alcohólica. Cuando los niveles de GGT están elevados, el nivel de triglicéridos también está elevado. Con el tratamiento con insulina, el nivel de GGT puede reducirse. Otras causas de elevación de la GGT son: diabetes mellitus, pancreatitis aguda , infarto de miocardio, anorexia nerviosa , síndrome de Guillain-Barré , hipertiroidismo, obesidad y distrofia miotónica . ^{[ 6 ]}

En condiciones de embarazo, la actividad de la GGT se reduce en el segundo y tercer trimestre. En la hiperemesis gravídica, el valor del nivel de GGT puede alcanzar los 45 UI/L, 17 UI/L en la preeclampsia y 35 UI/L en el síndrome HELPP. ^{[ 6 ]}

La albúmina es una proteína producida específicamente por el hígado y se puede medir de forma sencilla y económica. Es el principal componente de las proteínas totales (los demás componentes son principalmente globulinas ). Los niveles de albúmina disminuyen en enfermedades hepáticas crónicas, como la cirrosis . También disminuyen en el síndrome nefrótico , donde se pierde a través de la orina. La consecuencia de la hipoalbuminemia puede ser el edema, ya que la presión oncótica intravascular se vuelve menor que la del espacio extravascular. Una alternativa a la medición de la albúmina es la prealbúmina, que detecta mejor los cambios agudos (la vida media de la albúmina y la prealbúmina es de aproximadamente 2 semanas y 2 días, respectivamente). ^{[ 15 ] [ 16 ]}

La 5' nucleotidasa (5NT) es una glicoproteína presente en todo el organismo, en la membrana citoplasmática, que cataliza la conversión de nucleósido-5-fosfato a fosfatos inorgánicos. Su nivel se eleva en afecciones como la ictericia obstructiva, la enfermedad hepática parenquimatosa, las metástasis hepáticas y las enfermedades óseas. ^{[ 6 ]}

Los niveles séricos de NT son más altos durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. ^{[ 6 ]}

La ceruloplasmina es una proteína de fase aguda sintetizada en el hígado. Es la transportadora del ion cobre. Su nivel aumenta en infecciones, artritis reumatoide , embarazo, enfermedad hepática no asociada a la enfermedad de Wilson e ictericia obstructiva. En la enfermedad de Wilson, el nivel de ceruloplasmina disminuye, lo que provoca la acumulación de cobre en los tejidos corporales. ^{[ 6 ]}

La alfa-fetoproteína (AFP) se expresa significativamente en el hígado fetal. Sin embargo, el mecanismo que lleva a la supresión de la síntesis de AFP en adultos no se conoce completamente. La exposición del hígado a agentes cancerígenos y la detención de la maduración hepática en la infancia pueden provocar un aumento de la AFP. La AFP puede alcanzar hasta 400-500 μg/L en el carcinoma hepatocelular . Una concentración de AFP superior a 400 μg/L se asocia con un mayor tamaño del tumor, afectación de ambos lóbulos hepáticos, invasión de la vena porta y una menor tasa de supervivencia media. ^{[ 6 ]}

El hígado es responsable de la producción de la gran mayoría de los factores de coagulación . En pacientes con enfermedad hepática, el índice internacional normalizado (INR) puede utilizarse como marcador de la función sintética hepática, ya que incluye el factor VII , que tiene la vida media más corta (2-6 horas) de todos los factores de coagulación medidos en el INR. Sin embargo, un INR elevado en pacientes con enfermedad hepática no significa necesariamente que el paciente tenga tendencia al sangrado, ya que solo mide los procoagulantes y no los anticoagulantes. En la enfermedad hepática, la síntesis de ambos disminuye, e incluso se ha observado que algunos pacientes presentan hipercoagulabilidad (mayor tendencia a la coagulación) a pesar de un INR elevado. En pacientes con enfermedad hepática, la coagulación se determina mejor mediante pruebas más modernas como la tromboelastografía (TEG) o la tromboelastometría (ROTEM).

El tiempo de protrombina (TP) y sus medidas derivadas, el índice de protrombina (IP) y el INR, son medidas de la vía extrínseca de la coagulación . Esta prueba también se denomina "IPN-TP" e "INR-TP". Se utilizan para determinar la tendencia a la coagulación de la sangre, la dosis de warfarina , el daño hepático y el estado de la vitamina K. ^{[ 17 ]}

La prueba de glucosa sérica, abreviada como "BG" o "Glu", mide la capacidad del hígado para producir glucosa ( gluconeogénesis ); suele ser la última función que se pierde en el contexto de una insuficiencia hepática fulminante . ^{[ 18 ]}

La lactato deshidrogenasa (LDH) se encuentra en muchos tejidos del cuerpo, incluido el hígado. Los niveles elevados de LDH pueden indicar daño hepático. ^{[ 19 ]} El isotipo 1 de LDH (o cardíaco) se utiliza para estimar el daño al tejido cardíaco, aunque se prefieren las pruebas de troponina y creatina quinasa. ^{[ 20 ]}