Cómo piensan los médicos

Cómo piensan los médicos es un libro publicado en marzo de 2007 por Jerome Groopman , titular de la cátedra Dina y Raphael Recanati de Medicina en la Facultad de Medicina de Harvard , jefe de medicina experimental en el Centro Médico Beth Israel Deaconess de Boston y redactor de la revista The New Yorker . ^{[ 1 ]}

El libro comienza con el relato de una mujer de treinta y tantos años que sufría calambres estomacales diarios y una pérdida de peso considerable, y que visitó a unos treinta médicos durante quince años. Se realizaron varios diagnósticos erróneos antes de que finalmente se le diagnosticara celiaquía . ^{[ 1 ]} Groopman explica que nadie puede esperar que un médico sea infalible, ya que la medicina es una ciencia incierta y todo médico comete errores en el diagnóstico y el tratamiento. Sin embargo, la frecuencia y la gravedad de estos errores pueden reducirse «comprendiendo cómo piensa un médico y cómo puede pensar mejor». ^{[ 1 ]}

El libro incluye las experiencias de Groopman como oncólogo y paciente, así como entrevistas realizadas por él a destacados médicos de la comunidad médica. En particular, describe sus dificultades con varios cirujanos ortopédicos mientras buscaba tratamiento para una debilitante laxitud ligamentosa que desarrolló en su mano derecha, la cual, a lo largo de varios años, había provocado la formación de quistes en los huesos de su muñeca. ^{[ 1 ]}

Groopman dedica gran parte del libro a analizar el desafío que le planteó el Dr. Deeb Salem, jefe del Departamento de Medicina Interna del Tufts-New England Medical Center , durante una presentación que el autor realizó en las sesiones clínicas generales del hospital . Durante la presentación, Groopman estaba hablando sobre la importancia de la compasión y la comunicación en la prestación de atención médica cuando Salem formuló la siguiente pregunta:

En todos los hospitales hay médicos de atención primaria que hablan con gran sensibilidad y preocupación, y sus pacientes de toda la vida los aprecian mucho, pero clínicamente son incompetentes. ¿Cómo puede un paciente saber esto? ^{[ 1 ]}

En el momento de la presentación, Groopman no pudo dar una respuesta satisfactoria. La pregunta de Salem le recordó a Groopman sus experiencias con los médicos de la Phillips House del mundialmente famoso Hospital General de Massachusetts , donde se formó como residente en la década de 1970. Según su relato:

Algunos de los médicos de Philips House eran muy competentes, pero varios, en el mejor de los casos, tenían una perspicacia clínica mediocre. Sin embargo, sus pacientes les profesaban una gran devoción. Era tarea de los residentes suplir las deficiencias en la atención de estos médicos mediocres. Así como un médico debe ser cauteloso con su primera impresión sobre la condición de un paciente, como paciente uno debe ser cuidadoso con su primera impresión de un médico... Afortunadamente, ahora se admite a menos estudiantes a la facultad de medicina por posición social y conexiones familiares que en la época en que yo me formé. Estados Unidos se ha convertido en una meritocracia en las profesiones. Los comités de admisión de las facultades de medicina ya no aceptan un expediente académico mediocre en una universidad de la Ivy League.

En el mejor de los casos, le dije a Salem, un profano debería preguntar a amigos y, si es posible, a otros médicos y enfermeras sobre las cualidades clínicas de un doctor más allá de su personalidad. Sus credenciales se pueden encontrar en internet o contactando con el colegio médico local... La pregunta de Salem requería una respuesta mucho más completa, que espero que este libro ayude a proporcionar. ^{[ 1 ]}

Al comienzo de la obra, Groopman analiza el trabajo de Amos Tversky y del premio Nobel Daniel Kahneman , psicólogos de la Universidad Hebrea de Jerusalén . En concreto, explora el desarrollo que realizaron a principios de la década de 1980 de un concepto conocido como heurística de disponibilidad . ^{[ 1 ]}

En la teoría, la "disponibilidad" se define como la tendencia a juzgar la probabilidad de explicación de un evento por la facilidad con la que vienen a la mente ejemplos relevantes. En una situación clínica, se puede hacer un diagnóstico porque el médico ve con frecuencia casos similares en su práctica; por ejemplo, la clasificación errónea de la toxicidad por aspirina como una neumonía viral , o el reconocimiento incorrecto de un temblor esencial como delirium tremens debido a la abstinencia de alcohol en un entorno urbano de bajos recursos. Groopman sostiene que los médicos atribuirán erróneamente un síntoma general como específico de una determinada enfermedad basándose en la frecuencia con la que encuentran esa enfermedad en su práctica. ^{[ 1 ]}

Kahneman ganó el Premio Nobel de Economía en 2002 por su trabajo sobre heurísticas , un honor que Groopman cree que Tversky habría compartido si no hubiera muerto en 1996. ^{[ 1 ]}

En su libro , Groopman también se presenta como defensor de los médicos de atención primaria . Argumenta que los médicos que actúan como filtro reciben una remuneración insuficiente por su trabajo, y cree que esto es un legado del período de principios de este siglo en el que los cirujanos dirigían las sociedades médicas que negociaban con las aseguradoras sobre cuál debía ser el pago "habitual" por los servicios. ^{[ 1 ]}

Sugiere que la escasa remuneración y la falta de reconocimiento de los médicos de atención primaria constituyen un problema fundamental. Cita el libro del Dr. Eric J. Cassell, Doctoring: The Nature of Primary Care Medicine , para defender su afirmación:

Un error común al pensar en la atención primaria es considerarla medicina básica y, por lo tanto, medicina rudimentaria. Esta es una idea errónea. No se debe confundir el conocimiento médico altamente técnico, incluso complejo —conocimiento práctico especializado sobre una enfermedad, tratamiento, afección o tecnología poco comunes— con el conocimiento complejo, multifacético y sensato que esperamos de los mejores médicos.

El subespecialista más específico, según este razonamiento, también debería poder proporcionar esta amplia gama de servicios médicos. Esta idea ingenua surge, al igual que muchas otras creencias erróneas sobre la atención primaria, debido al concepto de que los médicos se ocupan de las enfermedades. Según esta idea, las enfermedades forman una jerarquía de lo simple a lo difícil. Los especialistas se ocupan de las enfermedades difíciles, por lo que, naturalmente, harán un buen trabajo con las enfermedades simples. Falso. Los médicos se ocupan de las personas, algunas de las cuales tienen enfermedades y todas tienen algún problema. Las personas acostumbradas a hacer cosas complicadas suelen hacer cosas complicadas en situaciones simples —por ejemplo, solicitar pruebas o radiografías cuando esperar unos días podría ser suficiente—, lo que lleva a sobretratar a personas con enfermedades simples y a pasar por alto las señales de otros problemas que podrían haber llevado al paciente al médico. ^{[ 1 ]}

En un capítulo posterior, Groopman relata una conversación franca con el Dr. James E. Lock, jefe de cardiología del Boston Children's Hospital . Durante su charla, Groopman le pregunta al cardiólogo de renombre mundial sobre las ocasiones en su carrera en las que cometió errores en el tratamiento de pacientes. ^{[ 1 ]}

A la pregunta, Lock da la críptica respuesta: "Todos mis errores tienen las mismas cosas en común". ^{[ 1 ]}

Lock luego profundiza, discutiendo las recomendaciones que hizo para reparar defectos cardíacos específicos en neonatos que, en última instancia, condujeron a peores resultados clínicos y muertes potencialmente evitables. Las recomendaciones que hizo se basaron en una comprensión puramente lógica de la fisiología cardíaca. ^{[ 1 ]} El punto crucial de la discusión de Lock llegó con su confesión:

La lógica impecable no siempre basta. Mi error fue razonar a partir de principios fundamentales sin experiencia previa. Resultó que estaba equivocado porque hay variables que no se pueden tener en cuenta hasta que se lleva a cabo la acción. Y se hace una recomendación errónea, y el paciente no sobrevive. No dejé suficiente margen para lo que parecen efectos menores : las pequeñas fluctuaciones en los niveles de oxígeno, que pueden ser de uno, dos o tres por ciento , pero que en realidad pueden indicar problemas graves en el corazón... [El tratamiento propuesto] tiene una lógica muy sólida. Pero es erróneo... Estos niños desarrollaron insuficiencia cardíaca derecha y clínicamente empeoraron. Hay aspectos de la biología y la fisiología humanas que simplemente no se pueden predecir. El razonamiento deductivo no funciona en todos los casos. Sherlock Holmes es un detective modelo, pero la biología humana no es un robo ni un asesinato donde todas las pistas encajan a la perfección. ^{[ 1 ]}

Groopman continúa escribiendo: "Lock apartó la mirada y su rostro se ensombreció; equivocarse sobre un niño es una forma de sufrimiento única de su profesión [como pediatra]". ^{[ 1 ]}

Groopman también analiza el trabajo de Renee Fox, médica y socióloga ocupacional que observó a residentes y médicos adjuntos en una sala de hospital , tomando nota de sus diversas maneras de afrontar las incertidumbres del tratamiento médico. Entre los mecanismos de afrontamiento que Fox observó se incluían, por ejemplo, el humor negro , las apuestas sobre quién tendría razón acerca del pronóstico de un paciente y el uso del pensamiento mágico para mantener la compostura y la competencia frente a los pacientes mientras realizaban procedimientos con cautela. ^{[ 1 ]}

Jay Katz , instructor clínico en la Facultad de Derecho de Yale, ha denominado desde entonces estos mecanismos de afrontamiento bajo la rúbrica de "desprecio por la incertidumbre", que, según él, los médicos desarrollan para lidiar con la ansiedad de pasar de la certeza de las discusiones teóricas de la medicina al principio de su formación a su aplicación práctica más fortuita. ^{[ 1 ]}

Groopman recuerda que, en situaciones en las que había dudado en tomar medidas clínicas basándose en datos incompletos, a veces lo más sensato había sido seguir el consejo de su mentora, la Dra. Linda A. Lewis: «No te limites a actuar, quédate quieto». Groopman afirma que existen situaciones en las que la inacción puede ser la opción más sabia. ^{[ 1 ]}

Groopman concluye con un epílogo en el que ofrece consejos para los pacientes. Proporciona las siguientes herramientas que los pacientes pueden utilizar para ayudar a reducir o corregir los errores cognitivos:

• Pregunte "¿Qué más podría ser?" , combatiendo el sesgo de satisfacción de la búsqueda y llevando al médico a considerar una gama más amplia de posibilidades.
• Pregunte: ¿Hay algo que no encaje?, combatiendo el sesgo de confirmación y llevando nuevamente al médico a pensar de forma amplia.
• Pregúntate: ¿Es posible que tenga más de un problema?, porque existen varios trastornos simultáneos que con frecuencia causan síntomas confusos.
• Expresa qué es lo que más te preocupa , dando pie a una conversación que puede conducir a la tranquilidad (si la preocupación es improbable) o a un análisis cuidadoso (si la preocupación es plausible).
• Relate la historia desde el principio. Es posible que recuerdes detalles que omitiste al contarla inicialmente, o que una redacción diferente o un contexto distinto hagan que ciertas pistas sean más evidentes. (Esto es especialmente apropiado cuando la afección no ha respondido al tratamiento o existen otros motivos para creer que es posible un diagnóstico erróneo).

• Heurística de disponibilidad
• Diagnóstico
• ética médica
• La cena mortal
• Atención médica fatal: Sobrevivir en el sistema de salud estadounidense
• Errar es humano