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Dislocación de cadera

Una luxación de cadera se refiere a una afección en la que el fémur se separa del hueso de la cadera ( pelvis ). [ 1 ] Específicamente, ocurre cuando la cabeza esférica del fému...

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Una luxación de cadera se refiere a una afección en la que el fémur se separa del hueso de la cadera ( pelvis ). [ 1 ] Específicamente, ocurre cuando la cabeza esférica del fémur ( cabeza femoral ) se separa de su cavidad en forma de copa en el hueso de la cadera, conocida como acetábulo . [ 1 ] La articulación del fémur y la pelvis ( articulación de la cadera ) es muy estable, asegurada por restricciones tanto óseas como de tejidos blandos. [ 1 ] [ 4 ] [ 5 ] Por lo tanto, la luxación requeriría una fuerza significativa, que generalmente resulta de un traumatismo importante, como una colisión de vehículos o una caída desde una altura. [ 1 ] Las luxaciones de cadera también pueden ocurrir después de un reemplazo de cadera o debido a una anomalía del desarrollo conocida como displasia de cadera . [ 6 ]

Las luxaciones de cadera se clasifican según la fractura asociada y la posición de la cabeza femoral luxada. [ 7 ] [ 8 ] La luxación posterior es el tipo más común. [ 5 ] Las luxaciones de cadera son una emergencia médica que requiere la recolocación inmediata de la cabeza femoral en el acetábulo ( reducción ). [ 9 ] Esta reducción de la cabeza femoral en la cavidad de la cadera se realiza generalmente bajo sedación y sin cirugía, mediante maniobras que incluyen tracción del fémur en la dirección de la luxación. [ 9 ] Si esto no tiene éxito o si hay una fractura asociada que necesita reparación, se requiere cirugía. [ 10 ] A menudo, una luxación de cadera tarda de 2 a 3 meses en sanar completamente, y puede tardar incluso más dependiendo de lesiones asociadas como una fractura. [ 11 ]

Por lo general, las personas con luxaciones de cadera presentan dolor intenso e incapacidad para mover la pierna afectada. [ 1 ] [ 4 ] El diagnóstico se realiza mediante examen físico y radiografías simples de las caderas. Se recomienda una tomografía computarizada (TC) después de la reducción para descartar complicaciones. Las complicaciones incluyen osteonecrosis , fracturas de la cabeza femoral y osteoartritis postraumática . [ 12 ] [ 13 ]

Los hombres se ven afectados con más frecuencia que las mujeres. [ 3 ] Las luxaciones traumáticas ocurren con mayor frecuencia en personas de 16 a 40 años. [ 4 ] La mitad de todas las luxaciones de cadera se acompañan de una fractura. [ 4 ] La afección se describió por primera vez en la prensa médica a principios del siglo XIX. [ 14 ] [ 15 ]

Clasificaciones

Las luxaciones se clasifican como simples si no hay fractura asociada y complejas si la hay. [ 5 ] Además, las luxaciones de cadera se clasifican según la ubicación de la cabeza del fémur de la siguiente manera:

Luxación posterior

Las luxaciones posteriores ocurren cuando la cabeza femoral queda en posición posterior tras la luxación. [ 5 ] Es el patrón de luxación más común, representando el 90% de las luxaciones de cadera, [ 5 ] y aquellas con fractura asociada se clasifican según los sistemas de clasificación de Thompson y Epstein , Stewart y Milford, y Pipkin (cuando se asocian con fracturas de la cabeza femoral). [ 7 ] [ 8 ]

Luxación anterior

Las luxaciones anteriores ocurren cuando la cabeza femoral se ubica en la parte anterior del fémur tras la luxación. Se subdividen en dos tipos: luxación inferior (obturatriz) y luxación superior (ilíaca o púbica). [ 4 ] [ 5 ] También existe un sistema de clasificación de Thompson y Epstein para las luxaciones anteriores de cadera. [ 8 ]

Cabe señalar que la luxación central es un término obsoleto para el desplazamiento de la cabeza femoral hacia el centro del cuerpo en un acetábulo fracturado y ya no se utiliza. [ 7 ] Además, el término luxación «congénita» ya no se recomienda, excepto en casos muy raros, en los que existe una luxación fija « teratológica » presente al nacer. [ 16 ]

Signos y síntomas

La pierna afectada suele ser extremadamente dolorosa, lo que impide apoyar el peso y moverse. [ 4 ] [ 17 ] Las lesiones nerviosas también pueden acompañar a las luxaciones, lo que requiere un examen neurovascular minucioso. [ 4 ] [ 5 ] También se presenta deformidad, que depende de las lesiones concomitantes y del tipo de luxación:

Luxación posterior

En caso de luxación posterior, la extremidad afectada estará en posición de flexión, aducción y rotación interna. [ 4 ] [ 5 ] [ 16 ] Es decir, la pierna afectada estará doblada hacia arriba a la altura de la cadera, mientras se desplaza y apunta hacia el centro del cuerpo. [ 11 ] [ 17 ] La lesión del nervio ciático también está presente en el 8%-20% de los casos, lo que provoca entumecimiento y debilidad en la parte inferior de la pierna. [ 4 ] [ 5 ]

Luxación anterior

En caso de luxación anterior, la extremidad afectada estará en abducción y rotación externa. [ 4 ] [ 5 ] [ 16 ] El grado de flexión depende de si se trata de una luxación superior o inferior; la primera produce extensión de cadera y la segunda, flexión de cadera. [ 4 ] [ 5 ] [ 13 ] Esto significa que, en las luxaciones anteriores superiores e inferiores, la pierna afectada estará doblada a la altura de la cadera hacia atrás y hacia arriba, respectivamente, mientras se desplaza y apunta hacia afuera del cuerpo. También pueden presentarse parálisis del nervio femoral, lo que provoca entumecimiento y debilidad en la pierna; sin embargo, son poco comunes. [ 16 ]

Mecanismo

Anatomía funcional

La articulación de la cadera comprende la articulación de la cabeza femoral esférica (del fémur) y el acetábulo cóncavo (de la pelvis). Forma una articulación esférica que está recubierta por una cápsula articular, reforzada y estabilizada por músculos, tendones y ligamentos . [ 18 ] Aun así, la articulación es bastante flexible en su movimiento, permitiendo tres grados de libertad . [ 19 ]

Los principales ligamentos que confieren estabilidad a la articulación de la cadera incluyen el ligamento iliofemoral , el ligamento isquiofemoral , el ligamento pubofemoral y el ligamento de la cabeza del fémur . [ 20 ] Los tres primeros ligamentos forman la zona orbicular o ligamento anular, que envuelve el cuello femoral y estabiliza la cápsula articular. [ 20 ] La fuerza de una cadera sana, reforzada y estabilizada por las estructuras mencionadas, puede soportar más de 1000 libras de fuerza. [ 20 ]

Causa

Por lo tanto, para dislocar una cadera sana se requiere una gran cantidad de fuerza . [ 5 ] Alrededor del 65% de los casos están relacionados con colisiones de vehículos motorizados, mientras que las caídas desde altura y las lesiones deportivas causan la mayoría del resto. [ 5 ] Además, el desgaste del cuerpo con el envejecimiento aumenta la susceptibilidad de la población mayor a la dislocación de cadera. [ 21 ]

Las luxaciones posteriores ocurren con traumatismo directo en una rodilla flexionada, como es el caso de una lesión por impacto contra el tablero en un accidente automovilístico. [ 4 ] [ 5 ] La posición de la cadera en el momento del impacto determina las lesiones asociadas, ya que la abducción de la cadera hace más probable una luxación compleja de cadera, mientras que la aducción y la flexión de la cadera favorecen una luxación simple de cadera.

Las luxaciones anteriores ocurren con traumatismos que fuerzan la rotación externa y la abducción de la cadera. [ 4 ] [ 5 ] En el contexto de la rotación externa y la abducción forzadas de la cadera, la cadera flexionada y extendida conduce a los subtipos inferior y superior de luxación anterior de cadera, respectivamente. [ 4 ] [ 5 ] La displasia de cadera también hace que una persona sea más susceptible a la luxación de cadera. [ 22 ] La displasia de cadera es una condición congénita en la que la cadera está deformada de manera que disminuye la congruencia entre la cabeza del fémur y el acetábulo de la pelvis. [ 22 ] La congruencia ósea es un factor estabilizador de la articulación de la cadera, por lo que la disminución de esta conferida por la displasia de cadera hace que una persona sea más susceptible a la luxación. [ 22 ]

Diagnóstico

El índice de migración de Reimer puede utilizarse para indicar una luxación de cadera. El índice de migración (IM) normalmente es inferior al 33%. [ 23 ]

Se solicita una radiografía anteroposterior (AP) de la pelvis y una radiografía lateral con el paciente en decúbito supino [ 24 ] de la cadera afectada para el diagnóstico. [ 4 ] [ 5 ] [ 16 ] A continuación, se compara el tamaño de la cabeza del fémur a ambos lados de la pelvis. La cabeza femoral afectada aparecerá más grande si la luxación es anterior y más pequeña si es posterior. [ 7 ] También se puede solicitar una tomografía computarizada (TC) para aclarar el patrón de fractura. [ 20 ]

Luxación de la cadera izquierda, secundaria a displasia del desarrollo de la cadera. La flecha cerrada señala el acetábulo , la flecha abierta la cabeza del fémur.

Gestión

Las luxaciones de cadera son una emergencia médica que requiere la recolocación oportuna de la cabeza femoral en el acetábulo ( reducción ) para disminuir el riesgo de osteonecrosis de la cabeza femoral. [ 9 ] La mayoría de los profesionales recomiendan la reducción cerrada (no quirúrgica) salvo indicaciones quirúrgicas como luxación irreductible, presentación tardía, reducción no concéntrica, fractura que requiere escisión y/o reducción abierta con fijación interna (RAFI), entre otras indicaciones quirúrgicas. [ 4 ] [ 5 ] El pronóstico empeora si la reducción se retrasa más de 6 horas. [ 4 ] [ 5 ] Si la reducción es estable, el paciente puede comenzar con apoyo de peso protector, que incluye caminar con muletas (deambulación) con apoyo de peso según tolerancia durante 4 a 6 semanas después de un breve período de reposo en cama. [ 4 ] Si la reducción es inestable, es necesario aplicar tracción esquelética durante 4 a 6 semanas antes de comenzar con apoyo de peso protector. [ 4 ]

No operativo

La cadera debe reducirse lo más rápido posible para disminuir el riesgo de osteonecrosis de la cabeza femoral. [ 4 ] Esto se realiza mediante tracción manual del muslo en línea con la luxación bajo anestesia general y relajación muscular, o sedación consciente. [ 4 ] [ 7 ] Las fracturas de la cabeza femoral y otros cuerpos libres deben determinarse antes de la reducción. Cabe destacar que las fracturas del cuello femoral, las fracturas de la cabeza femoral y los fragmentos de fractura atrapados que impiden la reducción articular son contraindicaciones. [ 25 ] [ 5 ] [ 26 ] Los métodos comunes de reducción cerrada incluyen el método de Allis, la técnica de gravedad de Stimson y las maniobras de Bigelow. [ 4 ] [ 27 ] Una vez completada la reducción, el manejo se vuelve menos urgente y se puede completar el estudio apropiado, incluida la tomografía computarizada. [ 7 ]

Operatorio

Las indicaciones para la reducción abierta (quirúrgica) incluyen una luxación irreductible, fractura con fragmentos que impiden una reducción congruente, fractura que requiere una reducción abierta y fijación interna (RAFI) , presentación tardía y reducción no concéntrica. [ 4 ] [ 5 ] Los abordajes para las reducciones quirúrgicas incluyen el abordaje posterior para luxaciones posteriores ( Kocher-Langenbeck ) y el abordaje anterior ( Smith-Petersen ) para luxaciones anteriores. [ 4 ] [ 5 ] [ 28 ] Se debe obtener una tomografía computarizada o proyecciones de Judet antes del traslado al quirófano. [ 7 ]

Rehabilitación

Las personas con luxación de cadera deben participar en fisioterapia y recibir ejercicios prescritos por un profesional, adaptados a sus capacidades individuales, su progreso y su amplitud de movimiento. A continuación, se presentan algunos ejercicios típicos recomendados para la rehabilitación de la luxación de cadera. Es importante comprender que cada persona tiene capacidades diferentes que un fisioterapeuta o un profesional médico puede evaluar mejor, y que estas son solo recomendaciones. [ 29 ]

Un juego de pesas para tobillos.
Tablón lateral modificado.

Ceremonias

  • Puente: Acuéstese boca arriba. Coloque los brazos con las palmas hacia abajo a los lados del cuerpo. Mantenga los pies separados a la altura de las caderas y doble las rodillas. Levante lentamente las caderas. Mantenga la posición de tres a cinco segundos. Esto ayuda a fortalecer los glúteos y aumentar la estabilidad de la articulación de la cadera. [ 29 ]
  • Abducción de pierna en decúbito supino : Acuéstese boca arriba. Deslice lentamente la pierna alejándola del cuerpo y luego volviéndola a acercar, manteniendo las rodillas rectas. Este ejercicio trabaja el glúteo medio y ayuda a mantener la estabilidad de la cadera al caminar. [ 29 ]
  • Abducción de pierna en decúbito lateral : Acuéstese de lado con una pierna sobre la otra. Levante lentamente la pierna superior hacia el techo y luego bájela lentamente. [ 29 ]
  • Abducción de cadera de pie: Póngase de pie y sujétese a una superficie cercana. Levante lentamente una pierna separándola de la línea media del cuerpo y luego bájela a la posición inicial. Esta es simplemente una forma más avanzada de realizar cualquiera de los ejercicios de abducción de cadera acostado, y debe practicarse a medida que la persona progresa en su rehabilitación. [ 29 ]
  • Elevación de rodillas: De pie, sujetándose a una silla, levante lentamente una pierna del suelo y acérquela al cuerpo mientras flexiona la rodilla. Luego, baje la pierna lentamente. Esto ayuda a fortalecer los músculos flexores de la cadera y a mantener la estabilidad en la misma. [ 29 ]
  • Flexión y extensión de cadera : De pie, sujétese a una silla o superficie cercana. Balancee una pierna hacia adelante, alejándola de usted, y mantenga la posición de tres a cinco segundos. Luego, balancee la pierna lentamente hacia atrás, detrás de su cuerpo. Mantenga la posición de tres a cinco segundos. Este ejercicio ayuda a aumentar el rango de movimiento, así como a fortalecer los músculos flexores y extensores de la cadera que controlan gran parte de la articulación de la cadera. [ 29 ]
  • Se pueden añadir pesas en los tobillos a cualquier ejercicio a medida que se progresa en la rehabilitación. [ 29 ]

Pronóstico

Las luxaciones de cadera pueden tardar entre 2 y 3 meses en sanar por completo, e incluso más dependiendo de lesiones asociadas como fracturas. [ 11 ] Además, el resultado varía desde una cadera completamente sana hasta una dolorosa y artrítica. [ 4 ] En el caso de luxaciones posteriores simples, la literatura reporta excelentes resultados en el 70%-80% de los casos. [ 4 ] En las luxaciones complejas, el resultado suele estar determinado por la fractura asociada. [ 4 ] Se ha observado que las luxaciones anteriores tienen peores resultados debido a su mayor probabilidad de estar asociadas con lesiones de la cabeza femoral. [ 4 ] Aquellos sin lesiones asociadas de la cabeza femoral tienen mejores resultados. [ 4 ]

Las complicaciones de la luxación de cadera que afectan el pronóstico incluyen artritis postraumática, osteonecrosis de la cabeza femoral, fractura de la cabeza femoral, lesión neurovascular y luxación recurrente. [ 4 ] [ 5 ] La artritis postraumática es la complicación a largo plazo más común y ocurre en el 20% de las luxaciones de cadera, con tasas más altas entre las luxaciones complejas. [ 4 ] La osteonecrosis de la cabeza femoral ocurre en el 5-40% de las luxaciones, con tasas que aumentan cuanto mayor es el tiempo hasta la reducción (>6 horas). [ 4 ] De manera similar, las tasas aumentan con el tiempo hasta la reducción, la lesión neurovascular, siendo la más notable la lesión del nervio ciático, ocurre en el 8-20% de los casos. [ 4 ] [ 5 ] Las fracturas de la cabeza femoral acompañan al 10% de las luxaciones posteriores y al 25-75% de las luxaciones anteriores. [ 5 ] Por último, también pueden ocurrir luxaciones recurrentes, aunque son raras (<2%). [ 4 ] [ 5 ]

Epidemiología

Los hombres se ven afectados con más frecuencia que las mujeres. [ 3 ] La causa más común es un traumatismo de alta energía, como el de una colisión de vehículos motorizados o una caída desde gran altura. [ 1 ] [ 4 ] Las luxaciones traumáticas ocurren con mayor frecuencia en personas de 16 a 40 años. [ 4 ] Cabe destacar que los pasajeros con cinturón de seguridad tienen un menor riesgo de luxación de cadera que los que no lo usan. [ 5 ] Dado que la cadera es inherentemente estable, las luxaciones son raras, sin embargo, tienen altas tasas de lesiones asociadas. [ 4 ] [ 5 ] Por ejemplo, la mitad de todas las luxaciones de cadera se acompañan de una fractura. [ 4 ] Consulte la sección "Pronóstico y complicaciones" para conocer las tasas de otras lesiones asociadas. La afección se describió por primera vez en la prensa médica a principios del siglo XIX. [ 14 ] [ 15 ]

Otros animales

Referencias

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