Convulsión tónico-clónica generalizada

Una crisis tónico-clónica generalizada , comúnmente conocida como crisis de gran mal o GTCS , ^{[ 1 ]} es un tipo de crisis generalizada que produce contracciones musculares tónicas y clónicas convulsivas bilaterales . Las crisis tónico-clónicas son el tipo de crisis más comúnmente asociado con la epilepsia y las crisis en general, y la crisis más común asociada con desequilibrios metabólicos . ^{[ 2 ]} Es un error pensar que son el único tipo de crisis, ya que son el tipo principal de crisis en aproximadamente el 10% de las personas con epilepsia. ^{[ 2 ]}

Estas crisis epilépticas suelen comenzar abruptamente, ya sea de forma focal o generalizada . También puede presentarse un pródromo (una vaga sensación de que la crisis es inminente) antes de que comience. La crisis en sí incluye contracciones tónicas y clónicas, precediendo generalmente las tónicas a las clónicas. Tras esta serie de contracciones, se produce un estado postictal prolongado en el que la persona no responde y suele dormir con fuertes ronquidos. Al despertar, suele presentar una marcada confusión. ^{[ 3 ]}

La gran mayoría de las crisis generalizadas son idiopáticas . ^{[ 4 ]} Algunas crisis generalizadas comienzan como una crisis más pequeña que ocurre únicamente en un lado del cerebro, y se denomina crisis focal (o parcial). Estos tipos de crisis unilaterales (anteriormente conocidas como crisis parcial simple o crisis parcial compleja y ahora denominadas crisis focal consciente y crisis focal con alteración de la conciencia, respectivamente ^{[ 5 ]} ) pueden luego extenderse a ambos hemisferios del cerebro y causar una crisis tónico-clónica generalizada. Este tipo de crisis tiene un término específico llamado "crisis tónico-clónica focal a bilateral". ^{[ 5 ]} Otros factores precipitantes incluyen desequilibrios químicos y de neurotransmisores y un umbral de crisis determinado genéticamente o situacionalmente , ambos implicados. El umbral convulsivo puede verse alterado por la fatiga , la desnutrición, la falta de sueño o descanso, la hipertensión , el estrés , la diabetes , la presencia de destellos estroboscópicos o patrones simples de luz/oscuridad, niveles elevados de estrógeno durante la ovulación , iluminación fluorescente , movimiento rápido o huida, desequilibrios de glucosa en sangre , ansiedad, antihistamínicos y otros factores. ^{[ 6 ] [ 7 ]} Las convulsiones tónico-clónicas también pueden inducirse deliberadamente con terapia electroconvulsiva . ^{[ 8 ]}

En el caso de la epilepsia sintomática , la causa suele determinarse mediante resonancia magnética u otras técnicas de neuroimagen que muestran cierto grado de daño en un gran número de neuronas. ^{[ 9 ]} Las lesiones (es decir, tejido cicatricial) causadas por la pérdida de estas neuronas pueden dar lugar a grupos de neuronas que forman un área de "foco" epiléptico con descargas anormales episódicas que pueden provocar convulsiones si el foco no se elimina o suprime mediante fármacos anticonvulsivos.

Pródromo

La mayoría de las crisis tónico-clónicas generalizadas comienzan sin previo aviso y de forma abrupta, pero algunos pacientes epilépticos describen un pródromo. El pródromo de una crisis tónico-clónica generalizada es una especie de sensación premonitoria que se experimenta horas antes de la crisis. Este tipo de pródromo se distingue del aura estereotípica de las crisis focales que posteriormente se generalizan.

Fases

Una crisis tónico-clónica comprende tres fases: la fase tónica , la fase clónica y la fase postictal .

• Fase tónica

La fase tónica suele ser la primera fase y la conciencia se pierde rápidamente (aunque no todas las crisis tónico-clónicas generalizadas implican una pérdida total de la conciencia), y los músculos esqueléticos se tensan repentinamente, lo que a menudo provoca que las extremidades se tiren hacia el cuerpo o se empujen rígidamente lejos de él, lo que hará que el paciente se caiga si está de pie o sentado. También puede haber desviación hacia arriba de los ojos con la boca abierta. ^{[ 3 ]} La fase tónica suele ser la parte más corta de la crisis, normalmente dura solo 10-20 segundos. ^{[ 2 ]} El paciente también puede expresar vocalizaciones breves como un gemido fuerte al entrar en la fase tónica, debido a la expulsión forzosa de aire de los pulmones. Esta vocalización se conoce comúnmente como " grito ictal ". A partir de la fase tónica, también puede haber coloración azulada de la piel por dificultad respiratoria, así como acumulación de saliva en la parte posterior de la garganta. También se puede observar un aumento de la presión arterial, del tamaño de las pupilas y de la frecuencia cardíaca (respuesta simpática), junto con el apretamiento de la mandíbula, que posiblemente provoque que se muerda la lengua. ^{[ 3 ]}

• Fase clónica

La fase clónica es una evolución de la fase tónica y se produce por la superposición de relajaciones musculares a las contracciones musculares de la fase tónica. Esta fase es más larga que la fase tónica, y el período ictal total generalmente no dura más de un minuto. ^{[ 2 ]} Los músculos esqueléticos comienzan a contraerse y relajarse rápidamente, causando convulsiones. Estas pueden variar desde espasmos exagerados de las extremidades hasta temblores violentos o vibraciones de las extremidades rígidas. El paciente puede girar y estirarse a medida que la crisis se propaga. Inicialmente, estas contracciones pueden ser de alta frecuencia y baja amplitud, progresando a una frecuencia reducida y una amplitud elevada. También es típico una disminución final en la amplitud de la contracción justo antes del cese de la crisis. ^{[ 2 ]}

• Fase postictal

Las causas de la fase postictal son multifactoriales e incluyen alteraciones del flujo sanguíneo cerebral y efectos sobre múltiples neurotransmisores. ^{[ 10 ]} Estos cambios tras una crisis tónico-clónica generalizada provocan un período de sueño postictal con respiración ruidosa . También suelen experimentarse confusión y amnesia total al recuperar la consciencia, que desaparecen gradualmente a medida que el paciente se da cuenta de que tuvo una crisis y recuerda su identidad y ubicación. La alteración de la consciencia puede durar varias horas después de una crisis, especialmente si existe una afección concomitante del sistema nervioso central o una crisis prolongada. ^{[ 2 ]} En ocasiones, el paciente puede vomitar o llorar debido al trauma psicológico sufrido. También puede producirse una crisis menor adicional varios minutos después de la crisis principal, sobre todo si el umbral convulsivo del paciente se ha reducido de forma inusual por factores conocidos o combinaciones de estos. Algunos ejemplos son: resaca severa, privación del sueño, niveles elevados de estrógeno durante la ovulación, cansancio físico prolongado y consumo o abuso de drogas (incluidos, entre otros, estimulantes , alcohol y cafeína ). ^{[ 11 ]}

El diagnóstico se puede realizar de forma definitiva mediante electroencefalografía (EEG), que registra la actividad eléctrica del cerebro. Esto se suele hacer después de un episodio convulsivo en un entorno clínico con el fin de "capturar" la crisis mientras ocurre. Según el Manual de Medicina de Harrison , el EEG durante la fase tónica mostrará un "aumento progresivo de la actividad de ondas rápidas de bajo voltaje, seguido de descargas generalizadas de polipuntas de alta amplitud". ^{[ 2 ]} El EEG de la fase clónica mostrará una "actividad de alta amplitud que normalmente se interrumpe por ondas lentas para crear un patrón de espiga y onda lenta". ^{[ 2 ]} Además, la fase postictal mostrará una supresión de toda la actividad cerebral, seguida de una ralentización que se recupera gradualmente a medida que el paciente despierta.

Para una persona que experimenta una crisis tónico-clónica, los primeros auxilios incluyen colocarla en posición lateral de seguridad , lo que puede prevenir la asfixia al impedir que el líquido entre en los pulmones. ^{[ 12 ]} Otras medidas generales recomendadas por la Fundación para la Epilepsia incluyen permanecer con la persona hasta que termine la crisis, prestar atención a la duración de la crisis como posible indicación de estado epiléptico y/o indicación para administrar medicación de rescate y llamar a los servicios de emergencia, y retirar los objetos cercanos para evitar lesiones. Tampoco se recomienda sujetar a una persona que está teniendo una crisis, ya que esto puede provocar lesiones. Tampoco se debe introducir nada en la boca de la persona, ya que estos objetos pueden representar un riesgo de asfixia y, dependiendo de lo que se introduzca, pueden potencialmente romperle los dientes. ^{[ 13 ]} El tratamiento a largo plazo puede incluir el uso de fármacos antiepilépticos , terapia quirúrgica , terapia dietética ( dieta cetogénica ), estimulación del nervio vago o radiocirugía . ^{[ 3 ]}

Las crisis tónico-clónicas generalizadas pueden tener un inicio focal (descrito anteriormente) que progresa a una crisis generalizada o ser una crisis generalizada desde el inicio. El término "Gran Mal" es inespecífico y se refiere a crisis tónico-clónicas generalizadas con inicio focal o generalizado. Debido a esta falta de especificidad al describir el inicio de una crisis y a que se considera un término arcaico, no suele ser utilizado por los profesionales médicos. ^{[ 3 ]}

• Crisis epiléptica focal
• Ausencia típica
• Convulsión
• crisis no epiléptica
• Tónico (fisiología)
• Clonus
• Estado postictal
• Electroencefalografía