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Medicina en el campo de batalla

Personal médico militar atiende a los heridos irlandeses tras el ataque inicial de la batalla de Passchendaele , 1917. La medicina de campaña , también conocida como cirugía de ...

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Personal médico militar atiende a los heridos irlandeses tras el ataque inicial de la batalla de Passchendaele , 1917.

La medicina de campaña , también conocida como cirugía de campaña y posteriormente atención a heridos en combate , es el tratamiento de combatientes y no combatientes heridos en o cerca de una zona de combate . La medicina civil ha experimentado grandes avances gracias a procedimientos desarrollados inicialmente para tratar las heridas sufridas durante el combate. Con la llegada de procedimientos avanzados y tecnología médica, incluso el politraumatismo puede ser superable en las guerras modernas. La medicina de campaña es una rama de la medicina militar .

Historia

Antigüedad

Durante el siglo IV a. C., Alejandro Magno (julio de 356 a. C. - junio de 323 a. C.) dirigió una larga campaña militar, creando uno de los imperios más grandes de la historia. Durante sus campañas militares, se usaban torniquetes para detener el sangrado de los soldados heridos. [ 1 ] Los romanos los usaban para controlar el sangrado, especialmente durante las amputaciones. Estos torniquetes eran correas estrechas de bronce, con cuero solo para mayor comodidad. [ 2 ] En el siglo I a. C., el ejército romano usaba telarañas y vendas empapadas en miel como apósitos de campaña . Las heridas se rellenaban con telarañas antes de envolverlas con vendas empapadas en miel. [ 3 ] Las telarañas servían como fungicida natural, mientras que la miel prevenía las infecciones bacterianas . Los curanderos de campaña proporcionaban a los soldados heridos amuletos relacionados con sus circunstancias. Esto parece haber sido efectivo para la salud mental del combatiente. [ 4 ]

En la China del siglo III, los registros de bambú de la dinastía Han (202 a. C. - 9 d. C.) enumeran las lesiones sufridas por los soldados en el frente y en las luchas internas . [ 5 ] También se incluían enfermedades relacionadas con los sistemas digestivo y respiratorio . El tratamiento médico era limitado y comprendía tratamientos como la acupuntura , la aplicación de yeso y medicamentos, siendo estos últimos los más comunes. La práctica de la craneoplastia , o cirugía de reparación del cráneo, pudo haberse originado en el Perú preincaico. Se han encontrado cráneos con evidencia de craneoplastia con mayor frecuencia en cementerios militares que en residenciales, y principalmente en esqueletos masculinos, lo que sugiere que la práctica se realizaba principalmente como resultado de lesiones traumáticas relacionadas con la batalla. Se utilizaban diversos materiales para injertar las lesiones del cráneo, incluidos materiales no naturales y orgánicos, como placas de oro y plata, conchas y coco. [ 6 ]

Edad media

Un caballero herido es transportado en una camilla medieval.

La Edad Media presenció nuevos avances en la medicina de campo de batalla. Las Cruzadas permitieron un desarrollo significativo de la cirugía de trauma y la medicina militar. En 1112, el primer rey de los cruzados ordenó la construcción de un hospital. Este hospital demostró su utilidad en la medicina militar tras el ingreso de 750 pacientes en un período de 24 horas después de una batalla en noviembre de 1177. Este hospital utilizaba tradiciones medicinales de la Schola Medica Salernitana , una destacada escuela de medicina medieval ubicada en Salerno , como el análisis de orina. Las prácticas del hospital también estuvieron influenciadas por métodos bizantinos e islámicos . [ 7 ] A pesar de estos sistemas hospitalarios y la reciente invención del torniquete, la mayoría de las muertes de soldados en el campo de batalla se debían a una pérdida fatal de sangre . [ 8 ] Para repatriar los cuerpos de los cruzados fallecidos, eran comunes prácticas como hervir el cuerpo para extraer los huesos, diseccionar órganos importantes como el corazón y rellenar el cuerpo con sal. Esta práctica de desmembramiento para transporte se extendió por toda Europa hasta que el papa Bonifacio III emitió un decreto que la prohibía en 1299. Sin embargo, continuó ilegalmente después. Cabe destacar que los cruzados que realizaban tales preservaciones adquirieron un conocimiento anatómico del cuerpo humano significativamente mejor. [ 9 ] A medida que más soldados se unían a las Cruzadas, se introdujeron más intervenciones médicas para la pérdida fatal de sangre. Por ejemplo, textos de la España islámica describen un método primitivo de cauterización para detener el sangrado arterial . Este método consiste en usar un cauterizador de oliva caliente , una varilla de metal con una punta en forma de oliva, para quemar la arteria hasta cerrarla. La realización de este procedimiento se complicaba por la sangre que llenaba el sitio y hacía que tanto el vaso como los instrumentos se volvieran resbaladizos. [ 9 ] Otra evidencia de tecnología quirúrgica incluyó un instrumento quirúrgico no especificado, especialmente diseñado para la extracción de una flecha del rostro del príncipe Enrique por parte de John Bradmore después de que fuera herido en 1403 durante la batalla de Shrewsbury . [ 10 ] Otra innovación notable con un equivalente moderno es un antiguo bastidor , probablemente hecho de mimbre sobre un marco. Este bastidor aparece en un manuscrito de c . 1380. [ 11 ]Las camillas sencillas se usaban comúnmente en los ejércitos hasta mediados del siglo XX. [ 12 ] Las ambulancias también fueron utilizadas por primera vez por los soldados españoles durante el asedio de Málaga en 1487 , parte de las campañas de la Reconquista para tomar el control del sur de España. Autorizadas por Isabel I de Castilla , las ambulancias fueron en gran medida ineficaces, aunque se consideraban cruciales para la moral española . [ 13 ]

La medicina de campo de batalla también aparece en textos medievales clásicos como el Parzival de Wolfram von Eschenbach (1160/80 – c. 1220) , publicado por primera vez en 1210. Wolfram von Eschenbach fue un caballero, poeta y compositor alemán, considerado uno de los más grandes escritores alemanes de la historia. Una escena del libro describe a un soldado herido con hemorragia interna en el pecho. El libro explica que el soldado fue derribado de su montura tras ser alcanzado por una lanza que atravesó su escudo. Posteriormente, se describe un procedimiento similar a una toracostomía moderna , que consiste en insertar un tubo en el pecho para drenar sangre o líquido. Un procedimiento similar para la acumulación de pus en el pecho fue descrito ya en el año 460 a. C. por Hipócrates (460 a. C. – 370 a. C.), una figura médica influyente de Cos . Galeno (129 – 216 d. C.), otra figura médica influyente, describe el procedimiento unos 500 años después, también para pus y no para sangre. [ 14 ]

Período moderno temprano

Una ilustración del Hombre Herido , que muestra una variedad de heridas del Feldbuch der Wundarznei ('Manual de Campo para el Tratamiento de Heridas'), escrito por Hans von Gersdorff en 1517 e ilustrado por Hans Wechtlin .

El período moderno temprano trajo consigo varios cambios importantes en la conducción de la guerra, lo que a su vez trajo grandes desarrollos a la medicina. Por un lado, los cambios políticos como la formación de estados-nación significaron que los ejércitos ahora eran instituciones nacionales, y la medicina militar se convirtió en un campo profesional establecido. [ 15 ] [ 16 ] El conflicto político entre los estados-nación emergentes significó una guerra más organizada y conquistas más grandes, tanto en duración como en número de soldados, lo que requirió más cirujanos y médicos para acompañar. Las tendencias sociales y culturales también impactaron la medicina y los avances médicos. A principios del siglo XVI, generalmente no era socialmente aceptado alterar el cuerpo humano alejándolo de su forma natural, incluso si eso significaba peligro, o incluso la muerte. La amputación solo se aceptaba en casos de necrosis . A lo largo del transcurso de los siglos XVI y XVII, esta convención se desvaneció gradualmente, permitiendo más y más alteraciones al cuerpo en aras de la salud, incluyendo una aceptación gradual de la amputación como una práctica para salvar vidas. Los ejércitos organizados llevaron cirujanos militares consigo en sus conquistas; Estos cirujanos eran más especializados y gozaban de mayor respeto que los barberos-cirujanos civiles, y se entrenaban con los mismos estándares de combate que los soldados, pero recibían una mejor remuneración. [ 17 ] El estatus social de los cirujanos creció significativamente durante este período, ya que sus habilidades prácticas y su destreza con las herramientas resultaban mucho más útiles que el conocimiento médico de las dolencias internas en situaciones de lesiones graves. [ 15 ] Este aumento de reputación también se consideró resultado de que los cirujanos trataran a nobles y miembros de la realeza en batalla, desarrollando así una relación duradera con ellos.

Triaje

Aunque el período moderno temprano en general se asoció con una nueva centralización militar, las Guerras Napoleónicas (1803-1815) trajeron una centralización nunca antes vista a la medicina en el campo de batalla, a medida que los ejércitos crecieron hasta alcanzar tamaños de 100 000 o más. [ 16 ] La práctica del triaje fue iniciada por Dominique Jean Larrey , cirujano jefe de la Guardia Imperial de Napoleón Bonaparte durante las Guerras Napoleónicas. También fue pionero en el uso de ambulancias en medio del combate, llamadas ambulancias volantes . [ 18 ] [ 19 ] Antes de esto, las ambulancias militares habían esperado a que cesara el combate antes de recoger a los heridos, momento en el que muchas bajas ya habían sucumbido a sus heridas. A pesar de sus valiosos avances en el tratamiento de los heridos, la conquista que acompañó Larrey fue un enorme fracaso para el Imperio francés, ya que factores fuera de su control, como el hambre, las enfermedades epidémicas y el frío, causaron inevitablemente un elevado número de bajas [ 16 ].

heridas de bala

La guerra con pólvora se estaba volviendo cada vez más común a partir de principios del siglo XVI, un desarrollo que tuvo muchas consecuencias para la medicina. Antes de las armas de pólvora, cualquier herida sufrida en batalla era causada por armas impulsadas por la fuerza humana, y por lo tanto solo causaba fracturas simples que se trataban fácilmente con técnicas de reducción no invasivas. Las armas más nuevas y potentes causaron fracturas más complejas y lesiones que involucraban fragmentos de proyectiles de artillería que fácilmente causaban infecciones al ser extraídos de las heridas sin una técnica estéril. [ 20 ] Además, las armas de fuego permitieron a los soldados ser tiradores más precisos en tiempos de entrenamiento más cortos, lo que llevó a un aumento de las lesiones en la cabeza, ya que los soldados buscaban causar el máximo daño a las fuerzas enemigas. [ 17 ] En 1497, el cirujano alemán Hieronymus Brunschwig (1450-1512) publicó el primer libro conocido que trataba sobre el tratamiento de las heridas de bala y abogaba por la cauterización para detener el sangrado, que en ese momento se realizaba con aceite hirviendo. Esta práctica era efectiva pero dolorosa, y también destruía tejido sano que sería necesario para formar muñones de amputación. [ 17 ] A principios del siglo XVIII, nuevos avances como la invención del torniquete de tipo tornillo (Jean Louis Petit, 1718), las pinzas como medio para extraer balas y el desbridamiento de heridas permitieron un tratamiento aún más seguro de las heridas críticas en el campo de batalla. [ 16 ]

Amputación y prótesis de extremidades

Dados los cambios descritos anteriormente, las conversaciones entre cirujanos sobre los matices de la amputación, como los métodos para detener el sangrado, se intensificaron. [ 15 ] El cirujano militar francés Ambroise Paré (1510-1590) fue pionero en el tratamiento moderno de heridas en el campo de batalla y contribuyó principalmente al uso de apósitos para tratar heridas y al uso de ligaduras para detener el sangrado durante la amputación . Su defensa de la ligadura, así como su invención de un precursor del hemostático moderno , fue fundamental para que la amputación se volviera común, ya que antes no era posible crear muñones sin riesgo de hemorragia. [ 20 ] Cuando comenzó su carrera como médico militar, siguió la tradición de la cauterización, pero finalmente se quedó sin aceite, lo que lo llevó a recurrir a técnicas más experimentales. Desarrolló un medicamento experimental para tratar heridas con una solución de yema de huevo, aceite de rosa y trementina, y notó su sorpresa al descubrir que (junto con la ligadura) reducía el dolor y la inflamación en sus soldados. [ 17 ] [ 20 ]

La firme defensa de Paré de la ligadura sobre la cauterización cuestionó la doctrina de Brunschwig, pero también reavivó ideas propuestas inicialmente por autoridades médicas mucho más antiguas como Galeno y Gui de Chauliac, ambos defensores de la ligadura para detener el sangrado de todas las heridas. [ 17 ] Antes de las intervenciones de Paré, se creía que la pólvora era venenosa y que la cauterización era necesaria para eliminar el veneno, pero Paré propuso, de forma controvertida, que las personas que morían por heridas de bala en realidad morían debido a la necrosis tisular y la gravedad de la herida, no por veneno, por lo que cualquier método para detener el sangrado (es decir, la ligadura) sería suficiente. [ 20 ] Paré también hizo contribuciones a la neurociencia; en su publicación de 1545 sobre heridas, "El método de curación de heridas causadas por arcabuz y armas de fuego", presta especial atención a las heridas en la cabeza, y también fue uno de los primeros médicos documentados en comentar sobre la conmoción cerebral. [ 21 ]

Con el aumento de las amputaciones, el desarrollo de prótesis de extremidades también se ha vuelto más común. Cabe destacar que solo entre los miembros de la sociedad con considerable riqueza. Un caballero alemán de principios de la Edad Moderna, Götz von Berlichingen (1480-1562), escribió una serie de memorias que describen las consecuencias de la pérdida de su mano derecha en 1504, cuando un fragmento de su propia espada, destrozado por un culebrino (pequeña pistola), se atascó en su muñeca, seccionándola efectivamente. [ 15 ] En la colección de la familia Berlichingen, los historiadores encontraron dos prótesis de mano derecha que se presume le pertenecieron. Una de las manos es más grande y contiene una funda de hierro que se conecta al usuario hasta el codo. La mano más pequeña y simple tiene agujeros cerca de la muñeca, presumiblemente para sujetarla con un cordón. Los dedos tenían un rango de movimiento limitado y solo se movían con la otra mano intacta (es decir, para colocar la prótesis para sujetar un arma); pero estéticamente, los dedos eran complejos, decorados con arrugas y uñas grabadas, y pintados para imitar el tono de la piel. [ 15 ]

Craneoplastia

En 1505, Ibrahim bin Abdullah, un súbdito otomano que se presume era cirujano del ejército, escribió un libro de texto de cirugía llamado Alâim-i Cerrâhîn sobre varios temas quirúrgicos. Incluyó las primeras directrices sobre el tratamiento de heridas de bala y el tratamiento de fracturas óseas. Para una fractura de cráneo, sugiere una craneoplastia utilizando injertos de cráneos de cabras jóvenes o perros Kangal. Señala que estos deben medirse con precisión para que coincidan con el tamaño de la lesión y mantenerse con un vendaje firme en la cabeza del receptor hasta que el cuero cabelludo cicatrice sobre el injerto. El uso de cabras y perros como donantes de injertos era adecuado en un contexto militar porque ya se llevaban con las tropas tanto para alimentarse como para protegerse, lo que significaba que estaban disponibles rápidamente en caso de una lesión en el campo de batalla. [ 22 ] [ 23 ] Al mismo tiempo en Europa, el anatomista católico italiano Gabriele Falloppio (1522-1562) también estaba adquiriendo experiencia con la craneoplastia. Afirmó que un reemplazo óseo solo es posible si la duramadre (una membrana protectora gruesa que rodea el cerebro) no está afectada por la lesión. Si lo está, todo el hueso lesionado debe reemplazarse con una placa de oro. [ 23 ] Más tarde, en 1668, el cirujano holandés Job Janszoon van Meekeren (1611-1666) publicó un relato anecdótico de una craneoplastia con un injerto de cráneo de perro tras una herida de espada en el cráneo de un noble ruso. Este fue un procedimiento controvertido para la Iglesia; se dice que el noble fue amenazado con la excomunión por tener una parte animal en su cuerpo. [ 23 ]

siglos XVIII y XIX

Los siglos XVIII y XIX vieron más oportunidades en tiempos de guerra para mejorar e innovar la atención médica en el campo de batalla, debido en parte a un ritmo comparativamente rápido del avance científico paralelo a la medicina y la guerra. En particular, la técnica antiséptica se concibió por primera vez durante este período, lo que mejoró enormemente los resultados de los pacientes en cirugía. Sir John Pringle (1707-1782) fue un médico con formación universitaria y médico general del ejército británico . En 1752, publicó un libro sobre las enfermedades que enfrentaban los soldados, incluyendo la disentería y el tifus. Fue uno de los primeros pensadores en discutir la técnica antiséptica, y sus ideas para evitar infecciones y epidemias en los ejércitos fueron efectivas, aunque no conocía las causas subyacentes. [ 24 ] Durante la Guerra Civil Estadounidense , Jonathan Letterman modernizó la organización médica en el campo de batalla para la Unión . Tras su nombramiento como Director Médico del Ejército del Potomac , Letterman fundó un cuerpo de ambulancias con personal permanente y capacitado, cuya eficacia se incrementó posteriormente con la organización de escalones hospitalarios y hospitales de campaña en el frente oriental de la guerra. [ 25 ] Sus contribuciones le valieron el reconocimiento como el «padre de la medicina de campaña». [ 26 ]

Durante este tiempo, la Sociedad de Socorro para Soldados Heridos, precursora del Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR), se fundó en 1863 en Ginebra . El CICR abogó por el establecimiento de sociedades nacionales de ayuda para la asistencia médica en el campo de batalla y apoyó el Primer Convenio de Ginebra de 1864, que garantizaba la neutralidad de los médicos, las ambulancias y los hospitales. [ 27 ] A finales del siglo XIX, la influencia de destacados profesionales médicos como Friedrich von Esmarch y miembros de la Venerable Orden de San Juan, que promovían que todos los adultos, hombres y mujeres, aprendieran los fundamentos de los primeros auxilios, condujo finalmente a la institucionalización de los cursos de primeros auxilios en el ejército y a la dotación de botiquines estándar para cada soldado.

siglos XX y XXI

Un soldado estadounidense, herido por un francotirador japonés, es sometido a cirugía durante la campaña de Bougainville en la Segunda Guerra Mundial.

Historia de la atención táctica a las bajas en combate (TCCC)

En 1989, el Comandante del Comando de Guerra Especial Naval (NAVSPECWARCOM) estableció un programa de investigación para realizar estudios sobre cuestiones médicas y fisiológicas. [ 30 ] La investigación concluyó que la hemorragia en las extremidades era una de las principales causas de muerte prevenible en el campo de batalla. [ 30 ] En ese momento, no se proporcionaba atención y tratamiento adecuados de inmediato, lo que a menudo resultaba en la muerte. Esta conclusión impulsó una reevaluación sistemática de todos los aspectos de la atención del trauma en el campo de batalla que se llevó a cabo de 1993 a 1996 como un esfuerzo conjunto del personal médico de operaciones especiales y la Universidad de Ciencias de la Salud de los Servicios Uniformados . [ 30 ] A través de esta investigación de 3 años, se creó la primera versión de las directrices TCCC para capacitar a los soldados para proporcionar una intervención eficaz en el campo de batalla. El TCCC tiene como objetivo combinar la buena medicina con buenas tácticas de unidades pequeñas. [ 30 ] Un aspecto muy importante que el TCCC destacó fue el uso de torniquetes. Inicialmente se creía que el uso de torniquetes provocaba la pérdida evitable de una extremidad debido a isquemia, pero tras una minuciosa búsqueda bibliográfica, el comité llegó a la conclusión de que no existía suficiente información para confirmar esta afirmación. [ 30 ] Por consiguiente, el TCCC describió el uso apropiado de torniquetes para proporcionar primeros auxilios eficaces en el campo de batalla. [ 30 ]

Tras la publicación del artículo de TCCC en 1996, el programa emprendió cuatro iniciativas paralelas durante los siguientes cinco años. Estas iniciativas son las siguientes:

  1. Presentar conceptos de TCCC a altos mandos operativos y médicos del Departamento de Defensa (DoD) y abogar por su uso. [ 30 ]
  2. Identificar y desarrollar respuestas a tipos representativos de escenarios de víctimas de TCCC. [ 30 ]
  3. Iniciar la primera asociación estratégica de TCCC con organizaciones civiles de trauma: el Comité de Soporte Vital de Trauma Prehospitalario (PHTLS), la Asociación Nacional de Técnicos de Emergencias Médicas (NAEMT) y el Comité de Trauma del Colegio Estadounidense de Cirujanos (ACS-COT). [ 30 ]
  4. Ampliar el entrenamiento TCCC más allá del personal médico para incluir a los SEAL y a los líderes de combate del 75.º Regimiento Ranger, así como a los miembros de unidades no médicas. [ 30 ]

Aplicaciones modernas

En la última década, la medicina de combate ha mejorado drásticamente. Se ha renovado por completo todo, desde el entrenamiento hasta el equipamiento. En 2011, todo el entrenamiento médico militar para el personal alistado de la Armada, la Fuerza Aérea y el Ejército de los EE. UU. se centralizó bajo un único mando: el Campus de Educación y Entrenamiento Médico (METC). Tras cursar allí un programa médico básico (similar a un curso de técnico de emergencias médicas civil), los alumnos acceden a un entrenamiento avanzado en atención táctica de bajas en combate. [ 31 ]

Atención táctica a heridos en combate (TCCC)

La atención táctica a las bajas en combate se está convirtiendo en el estándar de atención para el manejo táctico de las bajas en combate dentro del Departamento de Defensa y es el único estándar de atención respaldado tanto por el Colegio Estadounidense de Cirujanos como por la Asociación Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas para el manejo de bajas en entornos tácticos. [ 32 ]

La atención táctica a las bajas en combate se basa en tres fases definitivas de atención a las bajas:

  1. Atención bajo fuego enemigo: Atención médica prestada en el lugar de la lesión mientras tanto el paramédico como la víctima se encuentran bajo fuego enemigo. El equipo médico disponible se limita al que porta cada operador y el paramédico. Esta etapa se centra en una evaluación rápida y en la aplicación de un torniquete en caso de hemorragia grave.
  2. Atención táctica en el campo: Se presta una vez que la víctima ya no está bajo fuego enemigo. El equipo médico se limita al que lleva el personal de la misión. El tiempo previo a la evacuación puede variar desde unos minutos hasta varias horas. La atención puede incluir tratamiento avanzado de las vías respiratorias, terapia intravenosa, etc. El tratamiento varía según la habilidad del profesional y los suministros disponibles. En este momento, un sanitario/médico realizará una evaluación inicial y decidirá si procede la evacuación.
  3. Atención de evacuación táctica (TACEVAC): Se presta mientras la víctima es evacuada a un nivel superior de atención. Cualquier personal adicional y equipo médico preestablecido en estos recursos estará disponible durante esta fase. [ 33 ] [ 34 ]

Dado que "el 90% de las muertes en combate ocurren en el campo de batalla antes de que la víctima llegue a un centro médico" (Coronel Ron Bellamy), el TCCC centra su entrenamiento en hemorragias graves y complicaciones de las vías respiratorias, como el neumotórax a tensión . Esto ha reducido la tasa de mortalidad a menos del 9%. [ 35 ] [ 33 ]

Intervenciones utilizadas

A continuación se detallan las intervenciones que un profesional de TCCC puede realizar, según la fase de TCCC en la que se encuentre y su nivel de formación. Esta lista no es exhaustiva y puede estar sujeta a cambios con futuras revisiones de las directrices de TCCC.

Las intervenciones para el control de la hemorragia incluyen el uso de torniquetes en las extremidades, torniquetes en las uniones, apósitos para traumatismos, empaquetamiento de heridas con gasa comprimida y apósitos hemostáticos, y presión directa. [ 36 ] Los dispositivos más recientes aprobados para su uso por el CoTCCC para el control de la hemorragia incluyen el iTClamp y el XStat. [ 37 ] Las opciones farmacológicas también incluyen el ácido tranexámico y agentes hemostáticos como la zeolita y el quitosano. [ 36 ]

Para el manejo de la vía aérea de un paciente, un profesional de TCCC puede colocar al paciente en posición lateral de seguridad o utilizar dispositivos para el manejo de la vía aérea, como cánulas nasofaríngeas, orofaríngeas y supraglóticas. [ 38 ] También pueden utilizar la maniobra de elevación de la mandíbula y la de inclinación de la cabeza/elevación del mentón para abrir la vía aérea del paciente. [ 38 ] Los profesionales de TCCC avanzados también pueden realizar intubación endotraqueal y cricotiroidotomía. [ 38 ]

El manejo respiratorio se centra principalmente en el uso de sellos torácicos, ventilados y no ventilados, y descompresiones con aguja para tratar los neumotórax a tensión. [ 38 ]

En el manejo de la circulación, un proveedor de TCCC puede obtener acceso intravenoso/intraóseo para la administración de líquidos como solución salina normal, solución de Ringer lactato, sangre completa, coloides y sustitutos de plasma para la reanimación con líquidos. [ 39 ] [ 40 ] Esto también proporciona una vía para la administración de otros medicamentos de acuerdo con el ámbito de práctica del proveedor. [ 40 ]

Las lesiones craneales justificarían la inmovilización de la columna cervical en la medida de lo posible, si el profesional sanitario lo considera apropiado en un contexto determinado, o el uso de dispositivos como un collarín cervical. [ 41 ]

Como la hipotermia inducida por traumatismos es una de las principales causas de muerte en el campo de batalla, un proveedor también puede realizar la prevención de la hipotermia, que se puede lograr mediante el uso de un kit de prevención y manejo de la hipotermia o una manta de emergencia, la colocación de la víctima sobre una superficie aislante y la retirada de la ropa mojada del cuerpo de la víctima. [ 42 ]

Cuidado bajo fuego

La atención bajo fuego es la atención que se proporciona en el punto de la lesión inmediatamente después de la herida, mientras la víctima y el cuidador permanecen bajo fuego enemigo efectivo. [ 43 ] Se debe alentar a la víctima a que se preste primeros auxilios y permanezca involucrada en el combate si es posible. [ 44 ] Si no puede hacerlo, se debe alentar a la víctima a que se mueva detrás de una cobertura o "se haga la muerta". [ 44 ] Debido al alto riesgo de lesiones para el cuidador y a los recursos limitados en esta fase, la atención que se le proporciona a la víctima debe limitarse a controlar la hemorragia potencialmente mortal con torniquetes y prevenir la obstrucción de las vías respiratorias colocando a la víctima en posición lateral de seguridad. [ 45 ] El objetivo principal durante la atención bajo fuego debe ser ganar el combate para prevenir más bajas y más lesiones a las víctimas existentes. [ 45 ]

atención táctica en el campo

La fase de atención táctica en el campo comienza cuando la víctima y el personal sanitario ya no se encuentran bajo la amenaza inminente de sufrir lesiones por acciones hostiles. [ 43 ] Aunque el nivel de peligro disminuye, el personal sanitario debe actuar con precaución y mantener una buena percepción de la situación, ya que la situación táctica puede ser cambiante. La fase de atención táctica en el campo permite brindar una atención más integral de acuerdo con el nivel de capacitación del personal sanitario, las consideraciones tácticas y los recursos disponibles. [ 43 ] Las principales tareas que deben completarse en la fase de atención táctica en el campo incluyen la evaluación rápida del trauma, la clasificación de todas las víctimas y la decisión sobre el transporte. [ 43 ]

atención de evacuación táctica

La atención de evacuación táctica se refiere a la atención brindada cuando una víctima está siendo evacuada y en camino a niveles superiores de atención médica. [ 43 ] Los proveedores de atención en esta fase corren un riesgo aún menor de sufrir daños inminentes como resultado de acciones hostiles. [ 43 ] Debido a un mejor acceso a los recursos y a la situación táctica, se pueden brindar intervenciones más avanzadas a las víctimas, como la intubación endotraqueal. [ 43 ] Las reevaluaciones del paciente y el abordaje de problemas que no se abordaron o se abordaron de manera inadecuada previamente también son componentes importantes de esta fase. [ 43 ]

En la evacuación táctica (TACEVAC), los heridos son trasladados de un entorno hostil a un lugar más seguro para recibir atención médica avanzada. Las técnicas de evacuación táctica utilizan una combinación de unidades aéreas, terrestres y acuáticas para llevar a cabo la misión, dependiendo de la ubicación del incidente y de los centros médicos. Las evacuaciones en vehículos terrestres son más frecuentes en zonas urbanas cercanas a instalaciones médicas. [ 46 ] Las solicitudes de evacuación de heridos y la información pertinente se comunican normalmente mediante informes MEDEVAC y MIST de 9 líneas. [ 47 ]

La evaluación táctica es un término general que abarca tanto la evacuación médica (MEDEVAC) como la evacuación de heridos (CASEVAC). Las plataformas de evacuación médica generalmente no participan en combate, excepto en defensa propia y en la protección de los pacientes. [ 48 ] La MEDEVAC se lleva a cabo utilizando recursos médicos especiales, marcados con una cruz roja. La evacuación de heridos se realiza mediante plataformas no médicas y puede incluir una fuerza de reacción rápida con apoyo aéreo. [ 46 ]

Para las situaciones de TACEVAC que involucran aeronaves, hay muchas consideraciones que deben tenerse en cuenta. En primer lugar, las reglas de vuelo varían ampliamente según la aeronave y las unidades involucradas. [ 46 ] La lista de determinantes para crear la estrategia de TACEVAC incluye las distancias y altitudes involucradas, la hora del día, la capacidad de pasajeros, la amenaza hostil, la disponibilidad de equipo/personal médico y las condiciones de engelamiento. [ 46 ] Como se mencionó, TACEVAC es más avanzado que TCCC, también incluye entrenamiento para: [ 46 ]

  • mejorar la respiración [ 46 ]
  • proporcionar oxígeno suplementario [ 46 ]
  • administrar ácido tranexámico (TXA) [ 46 ]
  • tratar lesiones cerebrales traumáticas [ 46 ]
  • reanimación con líquidos [ 46 ]
  • administración de productos sanguíneos [ 46 ]
  • transfusión de sangre [ 46 ]
  • prevención y tratamiento de la hipotermia [ 46 ]

Fuerzas armadas canadienses

En las Fuerzas Armadas canadienses existen tres niveles de proveedores de atención médica táctica a heridos en combate.

Primeros auxilios en combate

Cada soldado recibe un curso de primeros auxilios en combate de dos días. El curso se centra en el tratamiento de hemorragias , el uso de torniquetes y la aplicación de vendajes, así como en la formación básica para el manejo de heridos . [ 45 ]

Atención táctica a las bajas en combate

Un número selecto de soldados es elegido para participar en un curso intensivo de dos semanas sobre atención táctica a heridos en combate, donde reciben capacitación adicional. [ 45 ] En general, se les capacita para trabajar como asistentes médicos, ya que trabajan bajo la dirección de los médicos.

Medicina táctica

El curso de medicina táctica (TACMED) se ofrece exclusivamente a personal médico. El programa de medicina táctica proporciona capacitación para la atención avanzada de bajas en combate táctico y representa el nivel más alto de atención brindada por las Fuerzas Armadas Canadienses en un campo de batalla. [ 45 ] El personal médico recibe capacitación para tratar y manejar pacientes utilizando el protocolo MARCHE. [ 45 ] El protocolo MARCHE prioriza las posibles causas prevenibles de muerte en la guerra de la siguiente manera:

  1. Control de hemorragia masiva [ 45 ]
  2. Manejo de la vía aérea [ 45 ]
  3. Manejo respiratorio [ 45 ]
  4. Circulación [ 45 ]
    1. Control de hemorragias [ 45 ]
    2. Acceso intravenoso (IV)/intraóseo (IO) [ 45 ]
    3. Reanimación con fluidos [ 45 ]
    4. Reevaluación del torniquete [ 45 ]
  5. Prevención de la hipotermia [ 45 ]
  6. Lesiones en la cabeza [ 45 ]
  7. Lesiones oculares [ 45 ]
  8. Todo lo demás [ 45 ]
    1. Monitorear al paciente [ 45 ]
    2. Manejo del dolor [ 45 ]
    3. Evaluación de la cabeza a los pies [ 45 ]
    4. Tratar todas las heridas encontradas [ 45 ]
    5. Antibióticos [ 45 ]
    6. Preparación táctica para la evacuación [ 45 ]
    7. Documentación de la atención y los hallazgos [ 45 ]

Estados Unidos

Cuidado bajo fuego

La atención bajo fuego se realiza en el punto de la lesión. Según las directrices de atención táctica a las bajas en combate, la forma más eficaz de reducir la morbilidad y la mortalidad es que todo el personal responda al fuego enemigo. [ 49 ] La prioridad es continuar la misión de combate, obtener superioridad de fuego y luego tratar a las bajas. [ 49 ] El único tratamiento médico que se administra en la atención bajo fuego es la aplicación de presión directa sobre hemorragias masivas. [ 49 ] La atención táctica a las bajas en combate recomienda un torniquete como el tratamiento más importante en el punto de la lesión. [ 49 ] Se recomienda, durante la atención bajo fuego, colocar rápidamente los torniquetes sobre la ropa, en la parte alta y ajustada; el torniquete debe reevaluarse cuando esté fuera de peligro en la fase de atención táctica en el campo. [ 49 ]

atención táctica en el campo

La atención táctica en el campo se considera la columna vertebral de la atención táctica a las bajas en combate y consiste en la atención brindada por los primeros intervinientes o el personal médico prehospitalario mientras aún se encuentran en el entorno táctico. [ 50 ] [ 51 ] Los acrónimos MARCH y PAWS ayudan al personal a recordar pasos cruciales del tratamiento mientras están bajo presión.

MARZO

El acrónimo MARCH es utilizado por el personal para recordar el orden correcto de tratamiento para los heridos.

Hemorragia masiva . La causa de muerte con mayor probabilidad de supervivencia es la hemorragia por sangrado en las extremidades; sin embargo, más del 90 % de las 4596 muertes en combate posteriores al 11 de septiembre de 2001 se debieron a lesiones asociadas con hemorragias. [ 49 ] Se recomienda aplicar un torniquete aprobado por el Comité de Atención Táctica a Víctimas en Combate (CoTCCC) para cualquier hemorragia en las extremidades que ponga en peligro la vida. [ 49 ] Durante la atención táctica en el campo, los torniquetes deben colocarse debajo de la ropa, de 2 a 3 pulgadas por encima de la herida, con la hora de aplicación escrita en el torniquete. [ 49 ]

Vía aérea. La obstrucción o cierre de la vía aérea es otra causa de muerte que puede resultar en supervivencia. Las lesiones de la vía aérea suelen producirse por quemaduras por inhalación o traumatismos maxilofaciales. [ 49 ] Si una persona está consciente y habla, tiene la vía aérea permeable, mientras que una cánula nasofaríngea podría ser útil para quienes están inconscientes y respiran. [ 49 ] Sin embargo, las víctimas inconscientes que no respiran podrían requerir una cricotiroidotomía quirúrgica, ya que la intubación endotraqueal es muy difícil en entornos tácticos. [ 49 ]

Respiración. El neumotórax a tensión (PTX) se produce cuando el aire atrapado en la cavidad torácica desplaza el tejido pulmonar funcional y ejerce presión sobre el corazón, provocando un paro cardíaco. [ 49 ] Por lo tanto, las heridas abiertas en el tórax deben sellarse con un apósito torácico ventilado. [ 49 ] El neumotórax a tensión debe descomprimirse mediante una descompresión torácica con aguja (NCD) con una aguja de 14 G y 3,25 pulgadas con catéter. [ 49 ] Se debe proporcionar ventilación y/o oxigenación según sea necesario. [ 49 ]

Circulación. Es más importante detener el flujo de sangrado que infundir líquidos, y solo las víctimas en shock o aquellas que necesitan medicamentos intravenosos (IV) deben tener acceso IV. [ 49 ] Los signos de shock incluyen inconsciencia o alteración del estado mental, y/o pulso radial anormal. [ 49 ] El IV debe aplicarse utilizando un catéter de calibre 18 y un bloqueo de solución salina en la atención táctica de campo, asegurado por una película de apósito transparente para heridas. [ 49 ] El ácido tranexámico (TXA) debe administrarse lo antes posible a las víctimas en shock hemorrágico o en riesgo de padecerlo. [ 49 ] También se podría utilizar un dispositivo intraóseo (IO) para administrar líquidos si el acceso IV no es factible. [ 49 ]

Lesión craneal/hipotermia. La lesión cerebral secundaria se agrava por la hipotensión (presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg), la hipoxia (saturación de oxígeno capilar periférica inferior al 90 %) y la hipotermia (temperatura corporal total inferior a 95 grados Fahrenheit o 35 grados Celsius). [ 49 ] El personal médico puede utilizar la Evaluación Militar de Conmoción Cerebral Aguda (MACE), mientras que el personal no médico puede utilizar la escala de alerta, verbal, dolor, falta de respuesta (AVPU) para identificar la lesión cerebral traumática. [ 49 ] La "tríada letal" es una combinación de hipotermia, acidosis y coagulopatía en pacientes traumatizados. [ 49 ] Dado que la hipotermia puede ocurrir independientemente de la temperatura ambiente debido a la pérdida de sangre, se recomienda el Kit de Prevención y Manejo de la Hipotermia (HPMK) para todas las víctimas. [ 49 ]

PATAS

El acrónimo PAWS es utilizado por el personal para recordar aspectos adicionales de la atención a las víctimas que deben abordarse.

Dolor. El manejo adecuado del dolor reduce el estrés en la mente y el cuerpo de la víctima, y ​​ha disminuido los casos de trastorno de estrés postraumático (TEPT). [ 49 ] Se ha demostrado que el manejo del dolor reduce los movimientos perjudiciales del paciente, mejora el cumplimiento y la cooperación, y facilita el transporte, además de mejorar los resultados de salud. [ 49 ]

Antibióticos. Todas las heridas de guerra se consideran contaminadas, por lo que cualquier herida penetrante debe recibir antibióticos en el lugar de la lesión, así como en la atención táctica de campo. [ 49 ] Los antibióticos parenterales recomendados son 1 g de ertapenem o 2 g de cefotetán, que pueden tratar bacterias multirresistentes. [ 49 ] Si la víctima tolera líquidos orales,  se pueden administrar 400 mg de moxifloxacino por vía oral en lugar de ertapenem o cefotetán. [ 49 ]

Heridas. La evaluación de la víctima para detectar heridas adicionales mejora la morbilidad y la mortalidad. Los primeros intervinientes deben abordar las quemaduras, las fracturas abiertas, el traumatismo facial, los apósitos de amputación y la seguridad de los torniquetes. [ 49 ] Antes del traslado, es muy importante reevaluar las heridas y las intervenciones. Las víctimas con traumatismo penetrante en el tórax o el abdomen deben recibir evacuación prioritaria debido a la posibilidad de hemorragia interna. [ 49 ]

Férula. Las explosiones (como las de artefactos explosivos improvisados ​​o minas terrestres) que causan amputaciones traumáticas de extremidades inferiores provocan que las fuerzas se muevan hacia arriba a través del cuerpo, lo que puede causar mayor destrucción ósea, colapso de órganos huecos o hemorragia interna. [ 49 ] Por lo tanto, los primeros intervinientes deben usar la pinza Combat Ready Clamp (CRoC), la herramienta de tratamiento de emergencia de la unión (JETT) o el torniquete de unión SAM para controlar la hemorragia de la unión y estabilizar la pelvis. [ 49 ] En casos de traumatismo ocular penetrante, los intervinientes deben realizar primero una prueba rápida de campo visual de agudeza visual, luego pegar un protector rígido sobre el ojo para prevenir daños mayores y administrar 400  mg de moxifloxacino oral lo antes posible. [ 49 ] Nunca se debe aplicar presión a un ojo con sospecha de lesión penetrante. [ 49 ]

Evaluación de la eficacia

Para evaluar la efectividad de la atención táctica de bajas en combate, se realizó un estudio que analizó las bajas militares estadounidenses que murieron por una lesión sufrida durante su despliegue en Afganistán o Irak desde octubre de 2001 hasta junio de 2011. [ 52 ] De las 4596 bajas, el 87 % murió en el centro de tratamiento prehospitalario, antes de recibir atención quirúrgica. [ 52 ] De las bajas en el centro de tratamiento prehospitalario, el 75,7 % de las muertes prehospitalarias no eran supervivientes, mientras que el 24,3 % de las muertes eran potencialmente supervivientes. [ 52 ] Las muertes instantáneas no supervivientes incluyeron desmembramiento físico, lesión cerebral catastrófica y lesión cardiovascular destructiva. [ 52 ] Las muertes no instantáneas no supervivientes incluyeron lesión cerebral traumática grave, lesión vascular torácica, lesión medular alta y lesión pélvica abdominal destructiva. [ 52 ] Estas lesiones son muy difíciles de tratar con las terapias médicas actualmente en uso, como la Atención Táctica a las Víctimas de Combate. [ 52 ]

En términos de mortalidad potencialmente evitable, el 8,0% de las muertes se asociaron con obstrucción de las vías respiratorias. [ 52 ] La mayoría de las muertes (90,9%) que se clasificaron como potencialmente evitables se atribuyeron a hemorragia, siendo el 67,3% de la hemorragia troncal, el 19,2% de origen en la unión dermoepidérmica y el 13,5% de origen en las extremidades. [ 52 ] Durante el período de estudio, no se implementaron protocolos efectivos para controlar las fuentes de hemorragia troncal o en la unión dermoepidérmica en el campo de batalla, lo que sugiere una deficiencia en la capacidad de tratamiento médico. [ 52 ]

Este estudio muestra que la mayoría de las bajas en el campo de batalla que ocurren antes de recibir atención quirúrgica no son compatibles con la supervivencia. Sin embargo, de las bajas compatibles con la supervivencia, la mayoría de las muertes pueden atribuirse a hemorragias. [ 52 ] El desarrollo de un protocolo que permita controlar y estabilizar la hemorragia en el campo de batalla mejoraría la eficacia de la atención táctica a las bajas en combate y disminuiría el número de bajas en el campo de batalla. [ 52 ]

Otro estudio analizó la efectividad de los torniquetes para el control de hemorragias, que se utilizan en la atención táctica de bajas en combate. [ 53 ] Un análisis retrospectivo de cuatro años mostró que, de 91 soldados tratados con torniquetes, el 78% se aplicaron de manera efectiva. [ 53 ] La tasa de éxito de los torniquetes aplicados a las extremidades superiores fue del 94%, mientras que la de los aplicados a las extremidades inferiores fue del 71%. [ 53 ] La diferencia entre las tasas de éxito puede atribuirse a los propios torniquetes, ya que en otro estudio, los torniquetes aplicados a voluntarios sanos dieron como resultado una tasa de éxito mucho menor en las extremidades inferiores en comparación con las superiores. [ 53 ] Por lo tanto, los torniquetes pueden rediseñarse para aumentar su efectividad y mejorar la atención táctica de bajas en combate. [ 53 ]

Se realizó un estudio prospectivo de todos los pacientes traumatizados tratados en la unidad médica multinacional Role 3 (Role 3 MMU) dirigida por Canadá, establecida en la base aérea de Kandahar entre el 7 de febrero de 2006 y el 20 de mayo de 2006, para examinar cómo se administran las intervenciones de atención táctica a las bajas en combate. [ 54 ] El estudio concluyó que los torniquetes son efectivos, pero deben usarse adecuadamente. [ 54 ] La distinción entre torniquetes venosos y arteriales debe reforzarse en el entrenamiento de atención táctica a las bajas en combate. [ 54 ] Los cursos de atención táctica a las bajas en combate también deben capacitar a los soldados para retirar los torniquetes con el fin de reevaluar el trauma una vez que el paciente y el cuidador ya no estén bajo fuego enemigo. [ 54 ] Esto se debe a que los riesgos de lesión isquémica iatrogénica por el uso prolongado de torniquetes superan los riesgos de mayor pérdida de sangre. [ 54 ]

El estudio también identificó errores técnicos en la realización de descompresiones con aguja. [ 54 ] Todas las descompresiones con aguja se realizaron al menos 2 cm (0,8 pulg.) medial a la línea medioclavicular y bien dentro del área cardíaca. Esto puede provocar lesiones en el corazón y la vasculatura circundante. [ 54 ] El entrenamiento en atención táctica de bajas en combate debe reforzar el uso de puntos de referencia al realizar descompresiones con aguja. [ 54 ] Esto es especialmente útil ya que los soldados pueden tener que realizar este procedimiento en condiciones de poca luz. [ 54 ]  

Véase también

Referencias

Citas

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  • Smith, Dale C. (2005). "Historia de la medicina militar: La Guerra Civil Americana" . Revista de Historia de la OAH . 19 (5). [Oxford University Press, Organización de Historiadores Americanos]: 17–19 . doi : 10.1093/maghis/19.5.17 . ISSN 0882-228X . JSTOR 25161973 .  
  • Wesselingh, Robb (julio de 2008). "De los Milites Medici a los médicos del ejército: una tradición de dos mil años de medicina militar" . Journal of Military and Veterans' Health . 16 (4): 36– 38.
  • "Jonathan Letterman" . Servicio de Parques Nacionales . 10 de octubre de 2024. Consultado el 4 de noviembre de 2024 .

Lecturas adicionales

  • Cowdrey AE (1994). Luchando por la vida: la medicina militar estadounidense en la Segunda Guerra Mundial . pág.  400.
  • Devine EJ (1973). Adquisición y retención de médicos de la Armada No. CNS-1030 . Centro de Análisis Navales Alexandria Va Inst Of Naval Studies.
  • Friedenberg Z (2004). Hospital en guerra: El 95.º hospital de evacuación en la Segunda Guerra Mundial . Ejército de los Estados Unidos.
  • Littleton MR (2005). Doc: Historias heroicas de médicos, sanitarios y cirujanos en combate .
  • McClendon FO (1970). "Médicos y dentistas, enfermeras y sanitarios en Vietnam". Vietnam: La historia naval . págs. 254–268 . 
  • Consejo Editorial, Centro y Escuela del Departamento Médico del Ejército, ed. (2004). Cirugía de Guerra de Emergencia (3.ª  ed.). Washington, DC: Instituto Borden en el Centro Médico del Ejército Walter Reed . Archivado del original el 23 de junio de 2011. Recuperado el 31 de octubre de 2010 .
  • Oldfield P (2014). Vesalio a los 500 años: Una exposición que conmemora el quinientos aniversario del nacimiento de Andreas Vesalio . Toronto: Thomas Fisher Rare Book Library.
  • McCulloch I. Medicina en el campo de batalla: El mundo antiguo 2000 a. C.-500 d . C. Osprey Publishing Ltd. Archivado del original el 27 de septiembre de 2007.

Memorias

  • Franklin R (2008). ¡Médico!: Cómo luché en la Segunda Guerra Mundial con morfina, sulfamidas y hisopos de yodo .
  • Towne AN (1999). Doctor Danger Forward: Memorias de un auxiliar médico de combate de la Primera División de Infantería durante la Segunda Guerra Mundial .
  • Littleton MR (2005). Doc: Historias heroicas de médicos, sanitarios y cirujanos en combate .
  • Colecciones digitales de medicina militar de la Academia de Ciencias de la Salud del Ejército de los Estados Unidos . Biblioteca Stimson . Archivado del original el 13 de agosto de 2011.
  • El Comando de Operaciones Especiales Navales cambia del modelo ATLS a su propio modelo TCCC como resultado de nuevos estudios y la experiencia en Irak . Archivado del original el 1 de marzo de 2009.
  • El cortometraje A Method of Teaching Combat Surgery (1958) está disponible para su visualización y descarga gratuitas en Internet Archive .

  • Vídeo "Sawbones 1945", que muestra evidencia arqueológica de primeros auxilios y cirugía de emergencia en los cuerpos exhumados de soldados alemanes de la Segunda Guerra Mundial.