enfermería basada en la evidencia

La enfermería basada en la evidencia ( EBN ) es un enfoque para tomar decisiones de calidad y brindar cuidados de enfermería basados ​​en la experiencia clínica personal, combinada con la investigación más reciente y relevante disponible sobre el tema. Este enfoque utiliza la práctica basada en la evidencia (PBE) como fundamento. La EBN implementa los métodos más actualizados de atención, que han sido probados mediante la evaluación de estudios de alta calidad y hallazgos de investigación estadísticamente significativos . El objetivo de la EBN es mejorar la salud y la seguridad de los pacientes, a la vez que se proporciona atención de manera rentable para mejorar los resultados tanto para el paciente como para el sistema de salud . La EBN es un proceso basado en la recopilación, interpretación, evaluación e integración de investigación válida, clínicamente significativa y aplicable. La evidencia utilizada para cambiar la práctica o tomar una decisión clínica se puede dividir en siete niveles de evidencia que difieren en el tipo de estudio y el nivel de calidad. Para implementar correctamente la EBN, el conocimiento del personal de enfermería, las preferencias del paciente y múltiples estudios de evidencia deben colaborar y utilizarse para producir una solución apropiada para la tarea en cuestión. Estas habilidades se enseñan en la educación moderna de enfermería y también como parte de la formación profesional. ^{[ 1 ]}

Muriel Skeet , enfermera británica, fue una de las primeras defensoras del desarrollo de la base de evidencia para la atención médica. Realizó estudios y encuestas, entre ellos Waiting in Outpatients ^{[ 2 ]} (1965), que recibió amplia difusión y dio lugar a la introducción de sistemas de citas, y Marriage and Nursing ^{[ 3 ]} (con Gertrude Ramsden, 1967), que dio lugar a guarderías para el personal de enfermería.

El espíritu de indagación se refiere a una actitud que fomenta la formulación de preguntas sobre las prácticas existentes. Cultivar este espíritu permite a los profesionales de la salud sentirse cómodos cuestionando los métodos de práctica actuales y desafiándolos para generar mejoras y cambios. Una cultura que promueva esto debe tener una filosofía que incorpore la práctica basada en la evidencia (PBE), acceso a herramientas que puedan mejorarla y apoyo administrativo y liderazgo que la valore. ^{[ 4 ]}

    Elementos clave para fomentar la práctica basada en la evidencia

1. Como profesional de enfermería, siempre debes cuestionar las prácticas actuales.
2. Integrar la práctica basada en la evidencia (PBE) como un estándar/misión/filosofía superior e incluir competencias para la PBE.
3. Mentores de EBP para que pongan a disposición de otros habilidades y conocimientos para brindar ayuda.
4. Herramientas para mejorar la práctica basada en la evidencia (por ejemplo, reuniones, tiempo educativo/en el aula, acceso a, etc.).
5. Mayor apoyo y capacidad para que los líderes sirvan de modelo de las valiosas habilidades de la práctica basada en la evidencia (PBE).
6. Reconocimiento del uso de la EBP a menudo ^{[ 4 ]}

Las preguntas con formato PICOT abordan la población de pacientes (P), el tema de interés o la intervención (I), el grupo de comparación (C), el resultado (O) y el período de tiempo (T). Formular preguntas en este formato facilita la búsqueda de información relevante y de calidad sobre un tema, a la vez que reduce el tiempo necesario para obtener dichos resultados.

• Un ejemplo de una pregunta PICOT centrada en la intervención sería: En pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla (Población), ¿cuál es el efecto de los bloqueos nerviosos (Intervención) en comparación con la medicación analgésica opioide (Comparación) para controlar el dolor postoperatorio (Resultado) durante las primeras 24 horas después de la cirugía (Tiempo)?
• Un ejemplo de pregunta PICOT centrada en un tema de interés sería: ¿Cómo perciben los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en estadio 3 (Tema de interés) después de la rehabilitación su capacidad para realizar actividades de la vida diaria (Resultado) tras el primer mes (Tiempo) de rehabilitación? [Sin grupo de comparación]. ^{[ 4 ]}

Para comenzar la búsqueda de evidencia, utilice cada palabra clave de la pregunta PICOT que se formuló. Una vez que se hayan encontrado resultados sobre la intervención o el tratamiento, la investigación se puede evaluar para determinar cuál proporciona el nivel de evidencia más sólido. Existen siete niveles de evidencia, siendo el nivel I el de mayor calidad y el nivel VII el de menor calidad.

• Nivel I: Evidencia proveniente de revisiones sistemáticas o metaanálisis de ensayos controlados aleatorios.
• Nivel II: Evidencia de ensayos controlados aleatorios bien diseñados
• Nivel III: Evidencia proveniente de ensayos controlados bien diseñados que no son aleatorizados.
• Nivel IV: Evidencia procedente de estudios de casos y controles o de cohortes.
• Nivel V: Evidencia proveniente de revisiones sistemáticas de estudios descriptivos o cualitativos.
• Nivel VI: Evidencia de un único estudio descriptivo o cualitativo.
• Nivel VII: Evidencia a partir de opiniones de expertos

Los niveles más sólidos de evidencia, como las revisiones sistemáticas y los metaanálisis, resumen la evidencia relacionada con un tema específico mediante la búsqueda y evaluación de estudios que se relacionan directamente con la pregunta planteada. Los metaanálisis son revisiones sistemáticas que también utilizan medidas cuantitativas, como la estadística, para resumir los resultados de los estudios analizados. ^{[ 4 ]}

    Marco piramidal. Pensar en los recursos de información utilizados para obtener evidencia como una pirámide puede ayudar a determinar cuál es la evidencia más válida y menos sesgada. La cima de la pirámide es precisamente eso: la base donde se encuentra el apoyo a la toma de decisiones, que se halla dentro del historial clínico. La parte media de la pirámide son las revisiones de la evidencia. Esto incluye revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica, resúmenes de temas y sinopsis de artículos. La base de la pirámide son los estudios originales. La base también se considera el fundamento de la pirámide y donde comienza la evidencia. Esto incluye los artículos de investigación. Quienes buscan evidencia aquí necesitan conocimientos y habilidades especiales no solo para encontrar la evidencia en sí, sino también para evaluar su validez. ^{[ 5 ]}

Para iniciar el proceso de evaluación crítica, es necesario formular tres preguntas para determinar la relevancia de la evidencia y si esta se aplica a la población atendida. Las tres preguntas son:

1. ¿Son válidos los resultados del estudio?
2. ¿Cuáles son los resultados?
3. ¿Serán aplicables los resultados en la atención a los pacientes?

• La pregunta 1 evalúa la validez. Para que un estudio sea válido, sus resultados deben ser lo más cercanos posible a la realidad. Además, debe realizarse utilizando los mejores métodos de investigación disponibles.
• La pregunta 2 evalúa la fiabilidad del estudio. Si se trata de un estudio de intervención, la fiabilidad consiste en determinar si la intervención fue efectiva, la magnitud de su efecto y si un clínico podría repetir el estudio con resultados similares. Si se trata de un estudio cualitativo, la fiabilidad se mediría determinando si la investigación cumplió con el propósito del estudio.
• La pregunta 3 evalúa la aplicabilidad. El estudio puede utilizarse en la práctica clínica si los sujetos son similares a los pacientes atendidos, el beneficio supera el riesgo, el estudio es factible y el paciente desea recibir el tratamiento.

Tras formular estas tres preguntas, la evaluación de la evidencia continúa con la creación de una síntesis de la misma. Esta síntesis compara varios estudios para determinar si coinciden entre sí. ^{[ 4 ]}

Tras evaluar la evidencia, es necesario integrarla con la experiencia del profesional sanitario y las preferencias del paciente. Se anima al paciente a ejercer su autonomía y participar en el proceso de toma de decisiones. Por lo tanto, incluso si el estudio tuvo resultados exitosos, el paciente puede negarse a recibir un tratamiento. Los hallazgos de la evaluación y el historial del paciente pueden revelar contraindicaciones adicionales para un tratamiento basado en la evidencia. Finalmente, la disponibilidad de recursos sanitarios puede limitar la implementación de un tratamiento, incluso si se ha demostrado su eficacia en un estudio. ^{[ 4 ]}

El siguiente paso en el proceso de práctica basada en la evidencia es evaluar si el tratamiento fue efectivo en términos de resultados para el paciente. Es importante evaluar los resultados en un entorno clínico real para determinar el impacto del cambio basado en la evidencia en la calidad de la atención médica. ^{[ 4 ]}

El último paso es compartir la información, especialmente si se obtienen resultados positivos. Al compartir los resultados del proceso de práctica basada en la evidencia, otros pueden beneficiarse. Algunos métodos para difundir la información incluyen presentaciones en congresos, sesiones clínicas dentro de la propia institución y publicaciones en revistas especializadas. ^{[ 4 ]}

Un método de investigación para la práctica basada en la evidencia en enfermería es la "investigación cualitativa": la palabra implica una entidad y significados que no se examinan experimentalmente ni se miden en términos de cantidad, magnitud, frecuencia o intensidad. Con la investigación cualitativa, los investigadores aprenden sobre las experiencias de los pacientes a través de discusiones y entrevistas. El objetivo de la investigación cualitativa es proporcionar descripciones útiles que permitan comprender las experiencias de los pacientes. "Las jerarquías de la evidencia de investigación tradicionalmente categorizan la evidencia de la más débil a la más fuerte, con énfasis en el respaldo a la efectividad de las intervenciones. Que esta perspectiva tienda a dominar la literatura sobre la práctica basada en la evidencia hace que el mérito de la investigación cualitativa no esté claro"; ¹ Algunas personas consideran que la investigación cualitativa es menos beneficiosa y efectiva, debido a su falta de datos numéricos y al hecho de que es una investigación "basada en sentimientos", lo que hace que sus detractores la asocien con sesgos. Sin embargo, la capacidad de comprender empáticamente la experiencia de un individuo (ya sea con cáncer, úlceras por presión, traumatismos, etc.) puede beneficiar no solo a otros pacientes, sino también a los profesionales de la salud que brindan atención.

Para que la investigación cualitativa sea fiable, las pruebas deben ser imparciales. Para lograrlo, los investigadores deben utilizar muestras aleatorias y no aleatorias para obtener información precisa sobre el tema de estudio. Si es posible, se debe utilizar un grupo de control en los estudios cualitativos. Se debe recopilar evidencia de cada participante disponible en la muestra para lograr equilibrio y eliminar cualquier sesgo. Además, es recomendable que varios investigadores realicen las entrevistas para obtener diferentes perspectivas sobre el tema. Los investigadores también deben obtener información negativa, además de la positiva, para respaldar los datos. Esto ayudará a demostrar la imparcialidad de los investigadores y a no intentar ocultar resultados negativos a los lectores, permitiendo así una comprensión objetiva del fenómeno investigado. La inclusión de esta información negativa fortalecerá el estudio inicial de los investigadores y podría incluso favorecer la hipótesis. Todos los datos recopilados deben documentarse adecuadamente. Si los datos se obtuvieron mediante entrevistas u observación, deben incluirse en su totalidad. Es posible que se necesiten fechas, horas y el sexo de la muestra, para proporcionar información de contexto sobre los sujetos, como el cáncer de mama en mujeres mayores de treinta y cinco años. Para que el lector pueda juzgar la validez del estudio, debe incluirse toda la información pertinente relativa a la muestra.

Además, el actual movimiento de práctica basada en la evidencia (PBE) en la atención médica enfatiza que la toma de decisiones clínicas debe basarse en la "mejor evidencia" disponible, preferiblemente los hallazgos de ensayos clínicos aleatorizados. En este contexto, los hallazgos de la investigación cualitativa se consideran de poco valor y se ha reavivado el antiguo debate en enfermería sobre si los hallazgos de la investigación cualitativa o cuantitativa proporcionan la mejor evidencia empírica para la práctica de enfermería. En respuesta a esta crisis, los líderes del campo han instado a los investigadores cualitativos a aclarar para quienes no pertenecen al campo qué es la investigación cualitativa y a ser más explícitos al señalar la utilidad de sus hallazgos. Asimismo, se ha identificado la atención a la "calidad" en la investigación cualitativa como un área que merece un renovado enfoque. En este artículo se revisan dos problemas clave relacionados con el abordaje de estas cuestiones: el desacuerdo no solo entre "ajenos" al campo, sino también entre algunos investigadores de enfermería, con respecto a la definición de "investigación cualitativa", y la falta de consenso sobre la mejor manera de abordar el "rigor" en este tipo de investigación.

A partir de esta revisión, se propone un conjunto de requisitos estándar para la investigación cualitativa publicada en revistas de enfermería, que refleja una definición uniforme de investigación cualitativa y una conceptualización de la calidad más amplia y claramente articulada. El enfoque sugerido proporciona un marco para desarrollar y evaluar la investigación cualitativa, la cual posee tanto un mérito académico sólido como un valor heurístico. Esto contribuirá a consolidar el argumento a favor de incorporar los hallazgos de la investigación cualitativa como parte de la evidencia empírica sobre la que se fundamenta la enfermería basada en la evidencia.

Tanto las cuestiones legales como las éticas son importantes al considerar la investigación basada en pacientes. La Asociación Estadounidense de Enfermeras (ANA) ha establecido cinco derechos básicos para la protección del paciente:

1. Derecho a la autodeterminación
2. Derecho a la privacidad y a la dignidad
3. Derecho al anonimato y a la confidencialidad
4. Derecho a un trato justo
5. Derecho a la protección contra molestias y daños.

Estos derechos se aplican tanto a los investigadores como a los participantes. El consentimiento informado es un aspecto fundamental que las enfermeras deben conocer para llevar a cabo una investigación. El consentimiento informado es el principio legal que rige la capacidad del paciente para aceptar o rechazar intervenciones médicas individuales destinadas a diagnosticar o tratar una enfermedad. Este consentimiento solo puede obtenerse antes del procedimiento y tras explicar al participante los posibles riesgos. En lo que respecta a la ética en la práctica basada en la evidencia, los Comités de Ética de la Investigación (CEI) revisan los proyectos de investigación para garantizar el cumplimiento de las normas éticas. El CEI es responsable de proteger a los sujetos de riesgos y de la pérdida de sus derechos personales y su dignidad. El CEI también interviene a la hora de decidir qué poblaciones pueden participar en la investigación. Los grupos vulnerables, como niños, mujeres embarazadas, personas con discapacidad física o ancianos, pueden quedar excluidos del proceso. Las enfermeras deben notificar al CEI cualquier infracción ética o legal.

Es importante estar al día sobre todas las leyes y regulaciones estatales pertinentes relativas a las poblaciones vulnerables. Esto puede implicar consultar con abogados, profesionales de la salud, especialistas en ética y el comité de ética institucional correspondiente. Es fundamental que los investigadores actúen como defensores de estas personas vulnerables que no pueden defenderse por sí mismas.

El uso de la práctica basada en la evidencia depende en gran medida de la competencia del estudiante de enfermería para comprender y analizar críticamente los artículos de investigación y la literatura asociada que se le presentará en el entorno clínico. Según Blythe Royal, autora de " Promoting Research Utilization in nursing: The Role of the Individual, Organization, and Environment" , gran parte de los requisitos de preparación de los estudiantes de enfermería consiste en crear planes de cuidados para pacientes, cubrir en profundidad los procesos de fisiopatología y retener la información compleja de farmacología. Estos aspectos son, sin duda, muy importantes para el futuro de la atención al paciente, pero su conocimiento debe ser más amplio cuando comiencen a ejercer. La enfermería basada en la evidencia busca facilitar la gestión de la creciente literatura y tecnología accesibles a los profesionales de la salud que pueden mejorar la atención al paciente y sus resultados. ^{[ 6 ]} Nancy Dickenson-Hazard afirma: "Las enfermeras tienen la capacidad de servir como cuidadoras y agentes de cambio en la creación e implementación de sistemas de salud comunitarios y centrados en la población". ^{[ 7 ]} También es necesario superar las barreras para fomentar el uso de la investigación por parte de los recién graduados en un intento de asegurar la familiaridad con el proceso. Esto ayudará a las enfermeras a sentirse más seguras y más dispuestas a participar en la enfermería basada en la evidencia. Una encuesta que fue establecida por la Sociedad de Honor de Enfermería y completada por enfermeras registradas demostró que el 69% tiene solo un conocimiento bajo a moderado de la PBE y la mitad de los que respondieron no se sentían seguros de los pasos del proceso. Muchos respondieron, "la falta de tiempo durante su turno es el principal desafío para investigar y aplicar la PBE". ^{[ 8 ]} Siempre hay y siempre habrá un deseo de mejorar la atención de nuestros pacientes. El costo cada vez mayor de la atención médica y la necesidad de más precisión en el campo demuestran un ciclo que requiere atención médica basada en la evidencia. La necesidad de superar los problemas actuales es obtener conocimiento de una variedad de literatura, no solo de los básicos. Es fundamental que las enfermeras, y todos los profesionales sanitarios, tengan una mentalidad abierta al tratar con los inventos modernos del futuro, ya que estos podrían mejorar la salud de los pacientes.

Existen muchas barreras para promover la práctica basada en la evidencia. La primera de ellas sería la capacidad del profesional para evaluar críticamente la investigación. Esto incluye tener una cantidad considerable de habilidades de evaluación de la investigación, acceso a revistas y apoyo clínico/hospitalario para dedicar tiempo a la enfermería basada en la evidencia (EBN). El tiempo, la presión de la carga de trabajo y las prioridades contrapuestas pueden impedir la investigación y el desarrollo. Las causas de estas barreras incluyen la falta de conocimiento de los métodos de investigación por parte de las enfermeras y otros profesionales, la falta de apoyo de colegas y organizaciones profesionales, y la falta de confianza y autoridad en el ámbito de la investigación. ^{[ 9 ]} Otra barrera es que el entorno de la práctica puede ser resistente al cambio de métodos de práctica convencionales probados y comprobados. Esto puede deberse a la reticencia a creer en los resultados de los estudios de investigación en comparación con las prácticas tradicionales seguras, el costo de adoptar nuevas prácticas o la necesidad de impulsar la revisión de los protocolos existentes. ^{[ 10 ]} Es importante mostrar a las enfermeras que pueden ser resistentes a los cambios en la práctica de enfermería los beneficios que las enfermeras, sus pacientes y sus instituciones pueden obtener de la implementación de la práctica de enfermería basada en la evidencia, que es brindar una mejor atención de enfermería. ^{[ 11 ]} Los valores, los recursos y la evidencia son los tres factores que influyen en la toma de decisiones con respecto a la atención médica. Todos los enfermeros registrados y los profesionales de la salud deben recibir capacitación para leer e interpretar críticamente la investigación y saber dónde encontrar artículos relacionados con su campo de atención. Además, los enfermeros deben ser más conscientes de cómo evaluar la información y determinar su aplicabilidad a su práctica. ^{[ 12 ]}

Otra barrera para la implementación de la EBN en la práctica es la falta de programas de educación continua. ^{[ 13 ]} Los centros de salud no cuentan con los recursos para ofrecer talleres que enseñen nuevas habilidades debido a la falta de financiación, personal y tiempo; por lo tanto, la investigación puede ser descartada. Si esto ocurre, tratamientos valiosos podrían no llegar a utilizarse en la atención al paciente. No solo los pacientes sufrirán, sino que el personal no tendrá la oportunidad de aprender una nueva habilidad. Además, es posible que los profesionales no estén dispuestos a implementar cambios, independientemente de los beneficios para la atención al paciente.

Otro obstáculo para introducir métodos recién aprendidos que mejoren los tratamientos o la salud de los pacientes es el temor a "perjudicar a alguien". Las enfermeras novatas pueden sentir que no les corresponde sugerir, ni siquiera informar a una enfermera superior, que existen métodos o prácticas más novedosos y eficientes.

Aunque los médicos actúen de forma coherente, es posible que sus decisiones estén sesgadas sistemáticamente. Las personas otorgan valores diferentes a las ganancias y las pérdidas. Tversky y Kahneman presentaron a los participantes dos problemas idénticos (con las mismas probabilidades de resultados de vida o muerte, véase la figura 1), pero enmarcaron las opciones de resultado como vidas salvadas o muertes.¹⁰ La mayoría de las personas preferían evitar riesgos con ganancias que podían protegerse, pero sí los asumían con pérdidas que podían evitarse; esto se conoce como efecto de encuadre. Si se ofrecen opciones idénticas, pero se utilizan palabras diferentes para enfatizar una ganancia en lugar de una pérdida, una gran proporción de la población estudiada dará una respuesta diferente. Este cambio en la respuesta parece ser inconsistente. ^¹⁴

El Modelo de Iowa se utiliza para promover la calidad de la atención. Es una guía para las enfermeras en su proceso de toma de decisiones. La toma de decisiones puede incluir prácticas clínicas y administrativas. Estas prácticas afectan los resultados de los pacientes. El modelo se basa en pasos de resolución de problemas que forman parte del proceso científico. Se reconoce por su aplicabilidad y facilidad de uso. Componentes clave para el uso del Modelo de Iowa:

1. Identificar los "desencadenantes"
2. Aplicaciones clínicas
3. Prioridades organizativas
4. Formar un equipo
5. Poniendo a prueba un cambio de práctica
6. Evaluación del programa piloto
7. Evaluar el cambio y compartir los resultados.

• En primer lugar, identifique los "detonantes", que pueden estar centrados en el problema o en el conocimiento. Estos pueden ser las preguntas importantes que surgen de las prácticas actuales. Al centrarse en el conocimiento, las enfermeras pueden cuestionar una práctica actual debido al conocimiento científico compartido. Este conocimiento puede presentarse en forma de investigación o guías nacionales, por ejemplo. Al centrarse en el problema, las enfermeras pueden encontrar oportunidades de mejora a partir de los hechos ya existentes.
• En segundo lugar, la aplicación clínica consiste en cómo las enfermeras determinan la importancia de la pregunta identificada y su relevancia mediante el uso del proceso de la práctica basada en la evidencia (PBE).
• En tercer lugar, las prioridades organizacionales consisten en clasificar la pregunta según las prioridades de la organización. Se da alta prioridad a las áreas que se centran en alto volumen/riesgo/costo, el plan de la organización o que están motivadas por otros factores. Conocer la prioridad de una pregunta puede ser un factor determinante para obtener los recursos necesarios para realizar una proyección basada en la evidencia (EBP, por sus siglas en inglés) para esa organización.
• En cuarto lugar, una vez alcanzado el acuerdo, es posible formar un equipo. Este equipo se conforma para crear, implementar y evaluar el cambio. Se trata de un equipo multidisciplinario con diversas habilidades y redes de contactos.
• En quinto lugar, la puesta a prueba de un cambio de práctica es un paso esencial en este proceso. Seleccionar un área específica de la organización para realizar la prueba piloto permite identificar cualquier problema que surja durante la implementación del cambio antes de que se extienda a toda la organización. Este es un proceso que consta de varias etapas.
• En sexto lugar, la evaluación del proyecto piloto es el proceso de toma de decisiones que determina si el piloto está cumpliendo los objetivos de implementación, es decir, si la calidad de la atención brindada mejora gracias a este proyecto piloto o no. Esto puede implicar la resolución de los problemas que surjan, el abandono total o el aplazamiento de la implementación, o bien, seguir adelante con ella.
• Por último, se continuó supervisando el cambio en la práctica basada en la evidencia (PBE), registrándose mejoras en la calidad y el desempeño. Compartir los resultados con el resto de la organización es fundamental para el aprendizaje. Además, fomenta la cultura de la PBE. ^{[ 15 ]}

• Prácticas basadas en la evidencia

https://www.varhealthcare.com/

• El Centro de Indiana para la Práctica de Enfermería Basada en la Evidencia , un centro colaborador del Instituto Joanna Briggs, está ubicado en la Escuela de Enfermería de la Universidad Purdue Calumet.
• Instituto Nacional Helene Fuld Health Trust para la Práctica Basada en la Evidencia en Enfermería y Atención Médica , un centro de enseñanza de Práctica Basada en la Evidencia dentro de la Facultad de Enfermería de la Universidad Estatal de Ohio.
• Bibliotecas de la Universidad de Minnesota , un tutorial sobre enfermería basada en la evidencia.
• Centro de Medicina Basada en la Evidencia, Red de Salud Universitaria
• Centro Académico para la Práctica Basada en la Evidencia", Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio
• "¿Qué es la práctica basada en la evidencia en enfermería?" de la Universidad de Saint Mary
• Medscape Today, recurso en línea para enfermería y fuente de artículos con créditos de formación continua.
• Kit de herramientas de medicina basada en la evidencia
• Sistemas para evaluar la solidez de la evidencia científica
• Construya preguntas clínicas bien estructuradas utilizando PICO.