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Diverticulitis

La diverticulitis , también llamada diverticulitis colónica , es una enfermedad gastrointestinal caracterizada por la inflamación de bolsas anormales —divertículos— que pueden d...

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La diverticulitis , también llamada diverticulitis colónica , es una enfermedad gastrointestinal caracterizada por la inflamación de bolsas anormales —divertículos— que pueden desarrollarse en la pared del intestino grueso . [ 1 ] [ 4 ] Los síntomas suelen incluir dolor abdominal bajo de aparición repentina, pero también puede aparecer en el transcurso de unos días. [ 1 ] También puede haber náuseas , diarrea o estreñimiento . [ 1 ] La fiebre o la presencia de sangre en las heces sugieren una complicación. [ 1 ] Las personas pueden experimentar un solo ataque, ataques repetidos o una diverticulitis persistente. [ 2 ] [ 5 ] [ 6 ]

Las causas de la diverticulitis no están claras. [ 1 ] Los factores de riesgo pueden incluir obesidad , falta de ejercicio, tabaquismo , antecedentes familiares de la enfermedad y uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). [ 1 ] [ 2 ] El papel de una dieta baja en fibra como factor de riesgo no está claro. [ 2 ] Tener bolsas en el intestino grueso que no están inflamadas se conoce como diverticulosis . [ 1 ] La inflamación ocurre en el 10% y el 25% en algún momento y se debe a una infección bacteriana . [ 2 ] [ 7 ] El diagnóstico generalmente se realiza mediante tomografía computarizada (TC) . Sin embargo, los análisis de sangre, la colonoscopia o una serie gastrointestinal inferior también pueden ser de apoyo. [ 1 ] Los diagnósticos diferenciales incluyen el síndrome del intestino irritable . [ 2 ]

Las medidas preventivas incluyen la modificación de factores de riesgo como la obesidad, la inactividad física y el tabaquismo. [ 2 ] La mesalazina y la rifaximina parecen útiles para prevenir ataques en personas con diverticulosis. [ 2 ] Evitar los frutos secos y las semillas como medida preventiva ya no se recomienda, puesto que no hay evidencia de que desempeñen un papel en el inicio de la inflamación en los divertículos. [ 1 ] [ 8 ] Para la diverticulitis leve, se recomiendan antibióticos por vía oral y una dieta líquida. [ 1 ] Para casos graves, se pueden recomendar antibióticos intravenosos, ingreso hospitalario y reposo intestinal completo . [ 1 ] El valor de los probióticos no está claro. [ 2 ] Las complicaciones como la formación de abscesos , la formación de fístulas y la perforación del colon pueden requerir cirugía. [ 1 ]

La enfermedad es común en el mundo occidental y poco común en África y Asia. [ 1 ] En el mundo occidental, alrededor del 35% de las personas tienen diverticulosis, mientras que afecta a menos del 1% de las personas en África rural, [ 7 ] y entre el 4 y el 15% de estas pueden desarrollar diverticulitis. [ 3 ] En América del Norte y Europa, el dolor abdominal suele estar en el lado inferior izquierdo ( colon sigmoide ), mientras que en Asia suele estar en el lado derecho ( colon ascendente ). [ 2 ] [ 9 ] La enfermedad se vuelve más frecuente con la edad, oscilando entre el 5% para las personas menores de 40 años y el 50% para las mayores de 60 años. [ 10 ] [ 1 ] También se ha vuelto más común en todas partes del mundo. [ 2 ] En 2003, en Europa, provocó aproximadamente 13 000 muertes. [ 2 ] Es la enfermedad anatómica más frecuente del colon. [ 2 ] Los costos asociados con la enfermedad diverticular fueron de alrededor de US$2.4 mil millones al año en los Estados Unidos en 2013. [ 2 ]

Signos y síntomas

La diverticulitis se presenta típicamente con dolor abdominal de inicio súbito en el cuadrante inferior . [ 1 ] Los pacientes suelen tener proteína C reactiva elevada y un recuento elevado de glóbulos blancos . [ 11 ] En Asia, suele estar en el lado derecho (colon ascendente), mientras que en Norteamérica y Europa, el dolor abdominal suele estar en el lado inferior izquierdo (colon sigmoide). [ 2 ] [ 9 ] También puede haber fiebre , náuseas , diarrea o estreñimiento y sangre en las heces. [ 1 ] La diverticulosis se asocia con deposiciones más frecuentes, contrariamente a la creencia generalizada de que los pacientes con diverticulosis están estreñidos. [ 12 ]

Complicaciones

Anatomía macroscópica de un colon abierto longitudinalmente (interior/mucosa en la parte superior y exterior/serosa en la parte inferior), que muestra diverticulitis con dos abscesos diverticulares (flechas blancas). La coloración oscura a la derecha corresponde a un tatuaje previo del colon para su localización.

En la diverticulitis complicada, un divertículo inflamado puede romperse, permitiendo que las bacterias se propaguen desde el colon hacia el exterior . Si la infección se extiende al revestimiento de la cavidad abdominal (el peritoneo ), se produce una peritonitis . En ocasiones, los divertículos inflamados pueden causar un estrechamiento del intestino , lo que provoca una obstrucción . En algunos casos, la parte afectada del colon se adhiere a la vejiga u otros órganos de la cavidad pélvica , formando una fístula o creando una conexión anormal entre un órgano y una estructura adyacente u otro órgano (en el caso de la diverticulitis, el colon y un órgano adyacente).

Las patologías relacionadas pueden incluir: [ 13 ]

Causas y prevención

Las causas de la diverticulitis no se comprenden del todo. Se considera que la formación de divertículos probablemente se deba a interacciones entre la edad, la dieta, la microbiota colónica , los factores genéticos, la motilidad colónica y los cambios en la estructura del colon. [ 14 ]

Factores asociados con un mayor riesgo de diverticulitis

Genética

Una revisión de 2021 estimó que el 50% del riesgo de diverticulitis era atribuible a factores genéticos. [ 15 ] Un estudio de 2012 estimó que la heredabilidad representaba el 40% de la causa y los efectos ambientales no compartidos el 60%. [ 16 ]

Presencia de otros problemas de salud

Las condiciones que aumentan el riesgo de desarrollar diverticulitis incluyen la hipertensión arterial y la inmunosupresión . [ 17 ] [ 18 ] Los niveles bajos de vitamina D se han asociado con un mayor riesgo de diverticulitis. [ 19 ] [ 20 ]

Frecuencia de las deposiciones

Un estudio de 2022 encontró que las deposiciones más frecuentes parecían ser un factor de riesgo para la diverticulitis posterior tanto en hombres como en mujeres. [ 21 ] [ 22 ]

Peso

La obesidad se ha considerado un factor de riesgo para la diverticulitis. [ 23 ] Algunos estudios han encontrado una correlación entre una mayor prevalencia de diverticulitis y el sobrepeso y la obesidad. [ 24 ] [ 25 ] Existe cierto debate sobre si esto es causal. [ 26 ]

Dieta

No está claro qué papel desempeña la fibra dietética en la diverticulitis. [ 23 ] A menudo se afirma que una dieta baja en fibra es un factor de riesgo; sin embargo, la evidencia que lo respalda no es clara. [ 23 ] Un estudio de 2012 encontró que una dieta alta en fibra y una mayor frecuencia de deposiciones se asocian con una mayor, en lugar de menor, prevalencia de diverticulosis. [ 27 ]

No hay evidencia que sugiera que evitar los frutos secos y las semillas prevenga la progresión de la diverticulosis a un caso agudo de diverticulitis. [ 8 ] [ 28 ] De hecho, parece que una mayor ingesta de frutos secos y maíz podría ayudar a evitar la diverticulitis en hombres adultos. [ 28 ]

El consumo de carne roja, en particular la carne roja sin procesar, se ha relacionado con un mayor riesgo de diverticulitis. [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ]

Un análisis de 2017 encontró que un patrón dietético alto en carne roja, granos refinados y lácteos altos en grasa se asoció con un mayor riesgo de diverticulitis incidente. Por el contrario, un patrón dietético alto en frutas, verduras y granos integrales se asoció con un riesgo disminuido. Los hombres en el quintil más alto de puntuación del patrón dietético occidental tuvieron una razón de riesgo multivariada (HR) de 1,55 (IC del 95 %, 1,20–1,99) para diverticulitis en comparación con los hombres en el quintil más bajo. La ingesta dietética reciente puede estar más fuertemente asociada con la diverticulitis que la ingesta a largo plazo. Las asociaciones entre patrones dietéticos y diverticulitis se debieron en gran medida a la ingesta de carne roja y fibra. [ 32 ] Una revisión sistemática publicada en 2012 no encontró estudios de alta calidad, pero encontró que algunos estudios y guías favorecen una dieta alta en fibra para el tratamiento de la enfermedad sintomática. [ 33 ] Una revisión de 2011 encontró que una dieta rica en fibra puede prevenir la enfermedad diverticular y no encontró evidencia de la superioridad de las dietas bajas en fibra en el tratamiento de la enfermedad diverticular. [ 34 ] Un estudio a largo plazo de 2011 encontró que una dieta vegetariana y una alta ingesta de fibra se asociaron con menores riesgos de ingreso hospitalario o muerte por diverticulitis. [ 35 ]

Aunque se ha sugerido que los probióticos pueden ser útiles para el tratamiento, la evidencia actual no apoya ni refuta esta afirmación. [ 36 ]

Patología

Los divertículos del lado derecho son microhernias de la mucosa y submucosa del colon que atraviesan la capa muscular, por donde los vasos sanguíneos la penetran. [ 2 ] Los divertículos del lado izquierdo son pseudodivertículos, ya que la herniación no atraviesa todas las capas del colon. [ 2 ] Se postula que la diverticulitis se desarrolla debido a cambios dentro del colon, incluyendo altas presiones debido a contracciones anormalmente vigorosas. [ 37 ]

Diagnóstico

Diverticulitis en el cuadrante inferior izquierdo, visible en la vista axial de una tomografía computarizada (la anomalía se encuentra dentro del área marcada con un círculo).
Diverticulitis en una tomografía computarizada en vista coronal
Diverticulitis que muestra inflamación purulenta aguda que se extiende al tejido adiposo subseroso.

Las personas con los síntomas anteriores suelen ser estudiadas con tomografía computarizada ( TC) . [ 38 ] La ecografía puede proporcionar una investigación preliminar para la diverticulitis. Entre los hallazgos que se pueden observar en la ecografía se encuentran una protrusión no compresiva de la pared intestinal, una pared hipoecoica y engrosada, o un fecalito obstructivo en la pared intestinal. Además, también se puede observar edema de la pared intestinal con mesenterio hiperecoico adyacente . Sin embargo, la TC es el método principal para diagnosticar la diverticulitis y sus complicaciones. [ 13 ] El diagnóstico de diverticulitis aguda se realiza con certeza cuando el segmento afectado contiene divertículos. [ 39 ] Las imágenes de TC revelan un engrosamiento localizado de la pared del colon, con inflamación que se extiende a la grasa que rodea el colon. [ 40 ] Entre las complicaciones que se pueden observar en la TC se encuentran: abscesos, perforación, pileflebitis , obstrucción intestinal , hemorragia y fístula . [ 13 ]

El enema de bario y la colonoscopia están contraindicados en la fase aguda de la diverticulitis debido al riesgo de perforación. [ 41 ] [ 42 ]

Clasificación por gravedad

Sin complicaciones vs. con complicaciones

La diverticulitis aguda no complicada se define como inflamación diverticular localizada sin absceso ni perforación. [ 43 ] La diverticulitis complicada incluye además la presencia de absceso, peritonitis, obstrucción, estenosis y/o fístula. El 12 % de los pacientes con diverticulitis presentan enfermedad complicada. [ 44 ]

Sistemas de clasificación

Al menos cuatro clasificaciones por gravedad se han publicado en la literatura. A partir de 2015, la «Clasificación alemana» [ 45 ] fue ampliamente aceptada y es la siguiente: [ 46 ]

  • Estadio 0 – diverticulosis asintomática
  • Estadio 1a – diverticulitis no complicada
  • Estadio 1b – diverticulitis con peridiverticulitis flegmonosa
  • Estadio 2a: diverticulitis con perforación oculta y absceso con un diámetro de un centímetro o menos.
  • Estadio 2b: diverticulitis con absceso mayor de un centímetro.
  • Estadio 3a: diverticulitis con síntomas pero sin complicaciones.
  • Estadio 3b: diverticulitis recurrente sin complicaciones.
  • Estadio 3c: diverticulitis recurrente con complicaciones.

A partir de 2022, también se utilizan otros sistemas de clasificación. [ 45 ]

La gravedad de la diverticulitis se puede clasificar radiográficamente mediante la clasificación de Hinchey . [ 47 ]

Diverticulitis latente

En la diverticulitis latente (DSL), se presentan síntomas recurrentes frecuentes [ 5 ] , pero no hay progresión a complicaciones diverticulares [ 6 ] . Aproximadamente el 5% de las personas con diverticulitis experimentan una variante conocida como diverticulitis latente [ 48 ] . Los casos de diverticulitis latente representan entre el 4% y el 10% de las cirugías por diverticulitis [ 49 ] .

Diagnósticos diferenciales

El diagnóstico diferencial incluye cáncer de colon , enfermedad inflamatoria intestinal , colitis isquémica y síndrome del intestino irritable , así como diversos procesos urológicos y ginecológicos. En los casos de diverticulitis no complicada, el cáncer se presenta en menos del 1 % de las personas. [ 50 ]

Pronóstico

  • Las estimaciones de la proporción de personas con diverticulosis que desarrollarán diverticulitis varían del 5% [ 51 ] al 10% al 25%. [ 52 ]
  • La mayoría de las personas con diverticulitis no complicada se recuperan tras el tratamiento médico. El tiempo medio de recuperación es de 14 días. Aproximadamente el 5 % de las personas experimentan diverticulitis latente. [ 51 ]
  • La diverticulitis reaparece en aproximadamente un tercio de las personas; alrededor del 50 % de las recurrencias ocurren en el plazo de un año y el 90 % en los cinco años. La recurrencia es más frecuente en personas jóvenes, en quienes presentan un absceso al momento del diagnóstico y después de un episodio de diverticulitis complicada. [ 51 ]
  • Aproximadamente el 5 % de las personas con enfermedad diverticular presentan complicaciones tras un seguimiento de 10 a 30 años. El riesgo de complicaciones, como peritonitis o perforación, es mayor durante el primer episodio de diverticulitis y disminuye con cada recurrencia. Las personas inmunocomprometidas tienen un riesgo cinco veces mayor de recurrencia con complicaciones, como perforación intestinal, en comparación con las personas inmunocompetentes. [ 51 ]
  • Los criterios de decisión para someterse a tratamiento quirúrgico han sido objeto de debate y desarrollo. [ 53 ] [ 52 ] [ 54 ] [ 55 ]
  • Tras el tratamiento quirúrgico, aproximadamente el 25% de las personas siguen presentando síntomas. [ 51 ]

Tratamiento

En la diverticulitis no complicada, la administración de líquidos puede ser un tratamiento suficiente si no existen otros factores de riesgo. [ 56 ] [ 57 ]

Dieta

Los pacientes con diverticulitis pueden seguir una dieta baja en fibra [ 58 ] o una dieta líquida [ 59 ] , aunque no se ha encontrado evidencia de mejores resultados a través de la dieta [ 57 ] .

Medicamento

antibióticos

La diverticulitis leve no complicada sin inflamación sistémica no debe tratarse con antibióticos. [ 60 ] [ 61 ] Para los casos leves, no complicados y no purulentos de diverticulitis aguda, el tratamiento sintomático, los líquidos intravenosos y el reposo intestinal no tienen peores resultados que la intervención quirúrgica a corto y mediano plazo, y parecen tener los mismos resultados a los 24 meses. Con el absceso confirmado por tomografía computarizada, algunas evidencias y guías clínicas apoyan tentativamente el uso de antibióticos orales o intravenosos para abscesos más pequeños (<5 cm) sin inflamación sistémica, pero el drenaje percutáneo o laparoscópico puede ser necesario para abscesos más grandes (>5 cm). [ 60 ] [ 62 ]

Se encontró en un metaanálisis que la rifaximina proporciona alivio de los síntomas y reduce las complicaciones [ 63 ] pero se ha cuestionado la calidad científica de los estudios subyacentes. [ 56 ]

Mesalamina

Mesalamine is an anti-inflammatory medication used in the treatment of inflammatory bowel diseases.[64] In limited studies, patients with diverticulitis and symptomatic diverticular disease treated with mesalamine have shown improvement in both conditions.[65] Mesalazine may reduce recurrences in symptomatic uncomplicated diverticular disease.[66] In 2022 Germany introduced guidance to use mesalamine to treat acute uncomplicated diverticulitis.[67]

Surgery

Indications for surgery are abscess or fistula formation; and intestinal rupture with peritonitis.[37] These, however, rarely occur.[37]

Emergency surgery is required for peritonitis with perforated diverticulitis[60][62] or intestinal rupture.[68]

Surgery for an abscess or fistula is indicated either urgently or electively. The timing of the elective surgery is determined by evaluating factors such as the stage of the disease, the age of the person, their general medical condition, the severity and frequency of the attacks, and whether symptoms persist after the first acute episode. In most cases, elective surgery is indicated when the risks of the surgery are less than the risks of the complications of diverticulitis. Elective surgery is not indicated until at least six weeks after recovery from the acute event.[69]

Technique

The first surgical approach consists of resection and primary anastomosis. This first stage of surgery is performed on people if they have a well-vascularized, nonedematous, and tension-free bowel. The proximal margin should be an area of the pliable colon without hypertrophy or inflammation. The distal margin should extend to the upper third of the rectum where the taenia coalesces. Not all of the diverticula-bearing colon must be removed, since diverticula proximal to the descending or sigmoid colon are unlikely to result in further symptoms.[70]

Approach

La cirugía de diverticulitis consiste en una resección intestinal con o sin colostomía . Ambas pueden realizarse mediante laparotomía tradicional o cirugía laparoscópica . [ 71 ] La resección intestinal tradicional se realiza mediante un abordaje quirúrgico abierto, denominado colectomía . Durante una colectomía, el paciente se encuentra bajo anestesia general . El cirujano que realiza una colectomía realiza una incisión en la línea media inferior del abdomen o una incisión transversal inferior lateral. Se extirpa la sección enferma del intestino grueso y luego se suturan o grapan los dos extremos sanos. Se puede realizar una colostomía cuando es necesario liberar al intestino de su función digestiva normal durante el proceso de cicatrización. Una colostomía implica la creación de una abertura temporal del colon en la superficie de la piel, y el extremo del colon se pasa a través de la pared abdominal con una bolsa extraíble conectada a él. Los desechos se recogen en la bolsa. [ 72 ]

Sin embargo, la mayoría de los cirujanos prefieren realizar la resección intestinal por vía laparoscópica, principalmente porque el dolor postoperatorio se reduce y la recuperación es más rápida. La cirugía laparoscópica es un procedimiento mínimamente invasivo en el que se realizan de tres a cuatro pequeñas incisiones en el abdomen o el ombligo . Tras realizar las incisiones en el abdomen, se colocan los trócares, lo que permite introducir una cámara y otros instrumentos en la cavidad peritoneal. Se levanta el epiplón mayor y se moviliza la sección afectada del intestino. Por otro lado, la resección sigmoidea laparoscópica (LSR) en comparación con la resección sigmoidea abierta (OSR) demostró que la LSR no es superior a la OSR para la diverticulitis sintomática aguda. Además, el lavado laparoscópico fue tan seguro como la resección para la diverticulitis perforada con peritonitis. [ 73 ]

Maniobras

Todas las cirugías de colon implican solo tres maniobras que pueden variar en complejidad según la región del intestino y la naturaleza de la enfermedad. Las maniobras son la retracción del colon, la división de las adherencias al colon y la disección del mesenterio . [ 74 ] Después de la resección del colon, el cirujano normalmente divide las adherencias al hígado y al intestino delgado. Después de disecar los vasos mesentéricos, el colon se divide con grapadoras quirúrgicas especiales que cierran el intestino mientras cortan entre las líneas de grapas. Después de la resección del segmento intestinal afectado, se utiliza un yunque y una punta para anastomosar los segmentos restantes del intestino. La anastomosis se confirma llenando la cavidad con solución salina normal y comprobando que no haya burbujas de aire.

Resección intestinal con colostomía

Cuando la inflamación excesiva del colon hace que la resección intestinal primaria sea demasiado arriesgada, la resección intestinal con colostomía sigue siendo una opción. También conocida como operación de Hartmann , esta es una cirugía más compleja que generalmente se reserva para casos que ponen en peligro la vida. La resección intestinal con colostomía implica una colostomía temporal, seguida de una segunda operación para revertirla. El cirujano realiza una abertura en la pared abdominal (una colostomía), que ayuda a eliminar la infección y la inflamación. El colon se exterioriza a través de la abertura y todos los desechos se recogen en una bolsa externa. [ 75 ]

La colostomía suele ser temporal, pero puede ser permanente, dependiendo de la gravedad del caso. [ 76 ] En la mayoría de los casos, varios meses después, una vez que la inflamación ha sanado, la persona se somete a otra cirugía mayor, durante la cual el cirujano vuelve a unir el colon y el recto y revierte la colostomía.

Clipaje endoscópico profiláctico

Se está investigando la colocación profiláctica de clips endoscópicos [ 77 ] para la diverticulitis. [ 78 ]

Epidemiología

La diverticulitis afecta con mayor frecuencia a las personas mayores. En los países occidentales, la enfermedad diverticular afecta con mayor frecuencia al colon sigmoide (95 % de las personas con diverticulitis). [ 79 ] La diverticulosis afecta al 5-45 % de las personas, y su prevalencia aumenta con la edad, desde menos del 20 % de las personas afectadas a los 40 años hasta el 60 % a los 60 años. [ 79 ]

La enfermedad diverticular del lado izquierdo (que afecta al colon sigmoide) es más común en Occidente. La enfermedad diverticular del lado derecho (que afecta al colon ascendente) es más común en Asia y África. [ 9 ] Entre las personas con diverticulosis, entre el 4 % y el 15 % pueden desarrollar diverticulitis. [ 3 ]

Referencias

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