Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997

El Título IV estableció el programa Medicare+Choice (Parte C), que permite a los beneficiarios recibir beneficios de Medicare a través de planes de salud privados, incluidos planes de atención coordinada, planes privados de pago por servicio y planes de Cuentas de Ahorro Médico. ^{[ a ]} ​​La ley estableció reglas de inscripción, protecciones para los beneficiarios, estándares de planes y metodologías de pago ajustadas al riesgo, y eliminó gradualmente el sistema de contratación de HMO de Medicare anterior. Autorizó de forma permanente el Programa de Atención Integral para Ancianos (PACE) como un beneficio de Medicare. ^{[ 1 ] [ b ]}

La ley amplió la cobertura de Medicare para servicios preventivos, incluyendo mamografías de detección, citologías vaginales y exámenes pélvicos, exámenes de detección de cáncer de próstata y colorrectal, capacitación en autocontrol de la diabetes, mediciones de masa ósea y ciertas inmunizaciones. ^{[ c ]} También estableció disposiciones de salud rural, ^{[ d ]} incluyendo el Programa de Flexibilidad para Hospitales Rurales de Medicare, creando hospitales de acceso crítico , ^{[ e ]} ampliando la autoridad de telesalud, ^{[ f ]} y extendiendo reglas de pago especiales para pequeños hospitales rurales. ^{[ g ]}

El Título IV implementó importantes reformas de pago de Medicare, incluyendo actualizaciones de pago anuales reducidas ^{[ h ]} y nuevos sistemas de pago prospectivo para centros de enfermería especializada , ^{[ i ]} servicios ambulatorios hospitalarios (sistema de pago prospectivo para pacientes ambulatorios hospitalarios u OPPS), ^{[ j ]} y servicios de atención médica domiciliaria. ^{[ k ]} Revisó los pagos de hospitales de participación desproporcionada (DSH), ^{[ l ]} ajustó las políticas de pago de transferencia, ^{[ m ]} modificó la metodología de pago a médicos a través del sistema de tasa de crecimiento sostenible (SGR), ^{[ n ]} redujo los pagos por equipo médico duradero, ^{[ o ]} servicios de laboratorio, ^{[ p ]} y ciertos medicamentos de la Parte B, ^{[ q ]} y limitó los cupos de residencia de educación médica de posgrado . ^{[ r ]}

La ley fortaleció la integridad del programa Medicare al ampliar las sanciones por fraude y abuso, autorizar exclusiones permanentes para reincidentes, ^{[ s ]} exigir divulgaciones adicionales de los proveedores, ^{[ t ]} permitir requisitos de fianza, ^{[ u ]} y autorizar proyectos de demostración de licitación competitiva. ^{[ v ]} También hizo permanentes las reglas de Medicare para pagadores secundarios ^{[ w ]} y creó la Comisión Asesora de Pagos de Medicare (MedPAC). ^{[ x ]}

El Título IV reestructuró la financiación y la administración de Medicaid. Impuso nuevos límites estatales a los pagos de Medicaid DSH, ^{[ y ]} limitó el pago de Medicaid de los costos compartidos de Medicare para los beneficiarios calificados de Medicare a las tarifas de Medicaid, ^{[ z ]} y derogó la Enmienda Boren , ^{[ aa ]} eliminando los estándares federales de pago mínimo para hospitales y centros de enfermería. ^{[ 2 ]} Se eliminaron gradualmente los requisitos de pago basados ​​en costos para los centros de salud calificados a nivel federal y las clínicas de salud rurales. ^{[ ab ]}

La ley amplió considerablemente la autoridad estatal para implementar la atención administrada de Medicaid al permitir la inscripción obligatoria mediante enmiendas a los planes estatales, derogar los requisitos mínimos de inscripción comercial para los planes exclusivos de Medicaid y permitir la contratación selectiva con un número limitado de organizaciones de atención administrada. ^{[ ac ]} Estableció protecciones para los beneficiarios, procedimientos de quejas y estándares de calidad, así como períodos mínimos de inscripción opcionales establecidos por el estado para los inscritos. ^{[ ad ]}

El Título IV también incluyó disposiciones sobre elegibilidad y cobertura, incluyendo el restablecimiento de la elegibilidad para Medicaid para ciertos inmigrantes legales ^{[ ae ]} y niños discapacitados ^{[ af ]} afectados por la PRWORA , elegibilidad continua opcional de 12 meses y elegibilidad presunta para niños, ^{[ ag ]} y opciones de compra de Medicaid para personas trabajadoras con discapacidades. ^{[ ah ]} Creó un programa temporal de individuos calificados (QI) para ayudar a los beneficiarios de Medicare de bajos ingresos con las primas de la Parte B, ^{[ ai ]} y aumentó la financiación de Medicaid para los territorios. ^{[ aj ]} Y convirtió a PACE en una opción estatal de Medicaid. ^{[ 1 ] [ ak ]}

El Título IV creó el Programa Estatal de Seguro Médico Infantil (SCHIP). ^{[ al ]} SCHIP proporcionó asignaciones federales limitadas a los estados ^{[ am ]} para asegurar a los niños sin seguro en familias con ingresos superiores a los niveles de elegibilidad de Medicaid, ^{[ an ]} generalmente hasta el 200% del nivel federal de pobreza. Los estados podían implementar SCHIP a través de expansiones de Medicaid, ^{[ ao ]} programas separados de salud infantil o una combinación de ambos, sujetos a los requisitos federales de elegibilidad, beneficios y mantenimiento del esfuerzo. ^{[ ap ]}

La ley prohibió las exclusiones por condiciones preexistentes, requirió divulgación y coordinación con Medicaid, y permitió a los estados imponer primas limitadas y copagos en programas separados. ^{[ aq ]} También aceleró la expansión de la cobertura de Medicaid para niños mayores, ^{[ ar ]} y estableció los programas especiales de diabetes para la diabetes tipo I y programas especiales de diabetes para indígenas . ^{[ as ]}

Los beneficiarios de Medicare también se vieron afectados por los recortes de gastos en el sistema de salud para ahorrar dinero. Las primas de Medicare aumentaron en casi 1300 millones de dólares en los primeros cinco años y en casi 8300 millones de dólares en 10 años. ^{[ 5 ]} Se estimó que el aumento de las primas para los beneficiarios sería de alrededor de cuarenta y cinco dólares, elevando la prima promedio a 105 dólares. ^{[ 6 ]}

A pesar del aumento en el precio de las primas, los beneficiarios también verían mejoras en su cobertura de atención médica tras la promulgación de la Ley de Presupuesto Equilibrado. También verían una disminución en el monto del copago por servicios ambulatorios . ^{[ 6 ]} Algunos ejemplos de las nuevas coberturas incluidas en este nuevo plan son las mamografías y citologías anuales sin deducibles , los exámenes de próstata, los servicios de autocontrol de la diabetes y la detección del cáncer colorrectal. ^{[ 6 ]}