Cirugía cerebral ablativa

La enfermedad de Parkinson es una enfermedad degenerativa progresiva de los ganglios basales , caracterizada por la pérdida de células dopaminérgicas de la sustancia negra, pars compacta (SNc). ^{[ 2 ]} La ablación quirúrgica se ha utilizado para tratar la enfermedad de Parkinson. En la década de 1990, el globo pálido era un objetivo quirúrgico común. La palidotomía unilateral mejora el temblor y la discinesia en un lado del cuerpo (opuesto al lado de la cirugía cerebral), pero se descubrió que la palidotomía bilateral causa un deterioro irreversible del habla y la cognición .

Otros dos enfoques quirúrgicos potenciales o en rápida evolución para la enfermedad de Parkinson son la estimulación cerebral profunda (ECP) y las terapias restaurativas. ^{[ 2 ]}

La estimulación cerebral profunda es un tratamiento quirúrgico que consiste en la implantación de un dispositivo médico neuroestimulador , a veces llamado «marcapasos cerebral», que envía impulsos eléctricos a partes específicas del cerebro. Generalmente, la cirugía de estimulación cerebral profunda se considera preferible a la ablación porque tiene el mismo efecto y es ajustable y reversible. ^{[ 5 ]}

La llegada de la estimulación cerebral profunda (ECP) ha supuesto un avance importante en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. La ECP puede emplearse para controlar el temblor refractario a la medicación o las complicaciones motoras relacionadas con el tratamiento, y puede beneficiar a entre el 4,5 % y el 20 % de los pacientes en alguna etapa de la enfermedad. La ECP de alta frecuencia suele tener efectos conductuales similares a los de la lesión cerebral.

En Australia, los pacientes con enfermedad de Parkinson son evaluados por equipos especializados en estimulación cerebral profunda (DBS) que analizan los posibles beneficios y riesgos asociados con la DBS para cada individuo. ^{[ 2 ]} El objetivo de estas guías es ayudar a neurólogos y médicos generales a identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de la derivación a un equipo de DBS. Las indicaciones comunes para la derivación son fluctuaciones motoras y/o discinesias que no se controlan adecuadamente con la terapia médica optimizada, temblor refractario a la medicación e intolerancia a la terapia médica. Se recomienda la derivación temprana para considerar la DBS tan pronto como la terapia médica optimizada no ofrezca un control motor satisfactorio. ^{[ 6 ]}

El tálamo es otro objetivo potencial para tratar un temblor; en algunos países, también lo es el núcleo subtalámico , aunque no en Estados Unidos debido a sus graves efectos secundarios. La estimulación de porciones del tálamo o la lesión se ha utilizado para diversas afecciones psiquiátricas y neurológicas, y cuando se practica para trastornos del movimiento el objetivo se encuentra en los núcleos motores del tálamo. ^{[ 2 ]} La talamotomía es otra opción quirúrgica en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, la rigidez no se controla completamente después de una talamotomía exitosa, sino que es reemplazada por hipotonía . Además, pueden ocurrir complicaciones significativas, por ejemplo, la talamotomía ventrolateral izquierda en un paciente diestro produce deterioro verbal, mientras que la talamotomía derecha causa defectos visuoespaciales. ^{[ 7 ]} Sin embargo, para pacientes para quienes la ECP no es factible, la ablación del núcleo subtalámico ha demostrado ser segura y efectiva. ^{[ 8 ]} La ECP no es adecuada para ciertos pacientes. Los pacientes con inmunodeficiencias son un ejemplo de una situación en la que la estimulación cerebral profunda (ECP) no es un procedimiento adecuado. Sin embargo, una razón importante por la que la ECP no se realiza con frecuencia es el costo. Debido a su alto costo, la ECP no se puede realizar en regiones del mundo que no son ricas. En tales circunstancias, se crea una lesión permanente en el núcleo subtalámico (NST), ya que es un procedimiento quirúrgico más favorable. ^{[ 9 ]} El procedimiento quirúrgico se realizará en el lado no dominante del cerebro; una lesión podría ser preferible para evitar numerosos reemplazos de marcapasos. Además, a los pacientes que obtienen alivio con la estimulación sin efectos secundarios y necesitan un cambio de marcapasos se les puede realizar una lesión en la misma posición. Los parámetros de estimulación sirven como guía para el tamaño preferido de la lesión. ^{[ 10 ]} Para identificar la parte del cerebro que se destruirá, se han desarrollado nuevas técnicas como el mapeo de microelectrodos. ^{[ 11 ]}

Las cefaleas en racimos se presentan en patrones cíclicos o en grupos, lo que da nombre a la afección. La cefalea en racimos es uno de los tipos de cefalea más dolorosos. ^{[ 12 ]} Los episodios frecuentes de cefalea en racimos pueden durar de semanas a meses. ^{[ 13 ]} Se han realizado intentos para tratar las cefaleas en racimos mediante la ablación del nervio trigémino , pero no han sido muy efectivos. Actualmente se están investigando otros tratamientos quirúrgicos para las cefaleas en racimos. ^{[ 14 ]}

La psicocirugía ablativa continúa utilizándose en algunos centros de varios países. ^{[ 15 ]} En los EE. UU. hay algunos centros, incluido el Hospital General de Massachusetts , que realizan procedimientos de psicocirugía ablativa. ^{[ 16 ]} Bélgica, ^{[ 15 ]} el Reino Unido, ^{[ 17 ]} y Venezuela ^{[ 18 ]} son ​​otros ejemplos de países donde todavía se utiliza la técnica. En la República Popular China , la ablación quirúrgica se utilizaba para tratar trastornos psicológicos y neurológicos, en particular la esquizofrenia , pero también la depresión clínica y el trastorno obsesivo-compulsivo . ^{[ 19 ]} La agencia oficial de noticias Xinhua ha informado desde entonces que el Ministerio de Salud de China ha prohibido el procedimiento para la esquizofrenia y ha restringido severamente la práctica para otras afecciones. ^{[ 20 ]} En estudios recientes, la estimulación cerebral profunda (ECP) está comenzando a reemplazar la cirugía cerebral ablativa para afecciones psiquiátricas graves que generalmente son resistentes al tratamiento, como el trastorno obsesivo-compulsivo. ^{[ 21 ]}

Una lesión simulada es un método que utilizan los investigadores para administrar una lesión placebo a animales sometidos a ablación experimental. Cuando se introduce una cánula o un electrodo en el tejido cerebral, el propio instrumento causa daños adicionales no deseados. Una lesión simulada consiste simplemente en colocar el instrumento de lesión en el mismo lugar donde se colocaría en una lesión real, pero sin ningún proceso químico ni eléctrico. Esta técnica permite a los investigadores comparar adecuadamente con un grupo de control apropiado, controlando el daño causado independientemente de la lesión intencionada. ^{[ 26 ]}

Una lesión excitotóxica es el proceso de inyectar un aminoácido excitador en el cerebro mediante una cánula. El aminoácido se utiliza para destruir neuronas estimulándolas hasta la muerte. El ácido kaínico es un ejemplo de aminoácido excitador utilizado en este tipo de lesión. Una ventaja crucial de esta lesión es su especificidad. Las sustancias químicas son selectivas, ya que no dañan los axones circundantes de las neuronas cercanas, sino únicamente las neuronas objetivo. ^{[ 1 ]}

Las lesiones por radiofrecuencia (RF) se producen mediante electrodos colocados en el tejido cerebral. La corriente de RF es una corriente alterna de muy alta frecuencia. El proceso durante el cual la corriente atraviesa el tejido produce calor que mata las células de la zona circundante. A diferencia de las lesiones excitotóxicas, las lesiones por RF destruyen todo lo que se encuentra en las proximidades de la punta del electrodo. ^{[ 1 ]}

Según el Dr. Charles O'Brien , el uso de la cirugía cerebral ablativa en el núcleo accumbens es un método erróneo para tratar las adicciones . Sin embargo, el Dr. John Adler cree que la ablación puede proporcionar información valiosa sobre cómo funciona el núcleo accumbens. ^{[ 27 ]}