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Articulo de referencia

Accidente ferroviario en cascada

Aproximadamente a las 7:15 a. m. (hora de Sídney) , el 31 de enero de 2003, al sur de Waterfall, Nueva Gales del Sur , Australia, un tren Intercity Tangara G descarriló en una c...

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Aproximadamente a las 7:15 a. m. (hora de Sídney) , el 31 de enero de 2003, al sur de Waterfall, Nueva Gales del Sur , Australia, un tren Intercity Tangara G descarriló en una curva a alta velocidad cuando el conductor sufrió un ataque cardíaco, perdió el conocimiento y falló el freno de seguridad . El incidente causó la muerte de siete personas a bordo, incluido el conductor, y dejó 40 heridos. Este accidente es recordado especialmente por los ingenieros de sistemas debido a las deficiencias en el diseño de los sistemas de seguridad.

Incidente

El día del desastre, un tren interurbano de la compañía Tangara , operado por la unidad G7, que había salido de la estación Sydney Central a las 6:24  de la mañana, partió de la estación de tren Sydney Waterfall en dirección sur hacia la estación de Port Kembla vía Wollongong .

Aproximadamente a las 7:15  a. m., el conductor sufrió un infarto repentino y perdió el control del tren. El tren viajaba a 117 km/h (73 mph) al acercarse a una curva en las vías a través de un pequeño desfiladero. La curva está habilitada para velocidades no mayores de 60 km/h (37 mph) . El tren descarriló, volcó y chocó contra las paredes rocosas del desfiladero en una zona remota al sur de la estación. Se informó que los rescatistas tuvieron que transportar equipo de elevación pesado durante más de 1,5 km (0,93 mi) para llegar al lugar. [ 1 ] Dos de los vagones quedaron volcados y otros dos resultaron gravemente dañados en el accidente. [ 2 ] Además de los siete fallecidos, muchos más pasajeros resultaron heridos.      

La investigación oficial subsiguiente descubrió que el freno de seguridad no se había accionado. El abogado del guarda del tren declaró que este había estado en un estado de microsueño de hasta 30 segundos, justo antes del accidente. [ 3 ] El investigador de accidentes de factores humanos determinó que la cultura organizacional otorgaba al conductor un control absoluto, lo que dificultaba psicológicamente la actuación del guarda. [ 3 ]

Causas del accidente

Los trenes Tangara cuentan con diversos dispositivos de seguridad y vigilancia, como un freno de hombre muerto , para solucionar problemas en caso de que el conductor quede incapacitado. Si el conductor suelta la presión de este freno, el tren se detendrá de forma segura.

El tren en cuestión era un conjunto Tangara de cuatro vagones del servicio suburbano exterior , numerado G7 y equipado con un sistema de tracción de corriente alterna Mitsubishi Electric para fines de evaluación. El conductor se encontraba en el vagón motriz delantero y el guarda en el vagón motriz trasero, entre los cuales había dos vagones motores sin tracción. En este servicio, el guarda, que podía accionar el freno de emergencia, y el freno de hombre muerto eran los principales mecanismos de seguridad.

Posteriormente se descubrió que el tren circulaba a más de 117 km/h (73 mph) al aproximarse a la curva de 60 km/h (37 mph) donde ocurrió el accidente. Ni el freno de seguridad ni el guarda intervinieron en esta situación, y se determinó que esta velocidad excesiva fue la causa directa del accidente. La capacitación deficiente del personal ferroviario también se consideró un factor que contribuyó al accidente.    

El tren G7 no volvió a entrar en servicio. Fue desguazado en 2005 debido a los daños sufridos en el accidente, ya que los cuatro vagones quedaron dañados sin posibilidad de reparación.

Estas fueron las conclusiones oficiales de la investigación del accidente realizada por el Ministerio de Transporte de Nueva Gales del Sur . Un informe sobre el accidente, dirigido por el Comisionado Peter McInerney , se publicó en enero de 2004. [ 4 ]

Causas sistémicas y problemas técnicos ignorados

Se informó que el G7 había sido reportado por problemas técnicos "posiblemente media docena de veces" [ 5 ] y se había ganado una reputación entre la rama de operaciones mecánicas, que decía que los problemas eran "normales" para el set en cuestión. Durante los seis meses previos al accidente, se realizaron tres informes de problemas técnicos.

La investigación halló una serie de fallos en la manija de seguridad (que no estuvo implicada en el accidente) y relacionados con el pedal de seguridad:

  • El peso muerto del conductor inconsciente y con sobrepeso después de sufrir un ataque cardíaco parecía ser suficiente para vencer el pedal del hombre muerto, de los cuales el 44% [ 6 ] : 2 de las piernas de los conductores de trenes de Sídney tenían masa suficiente. [ 7 ] [ 8 ]
  • El diseño del pedal de seguridad no parecía funcionar como se esperaba con conductores que superaban cierto peso. [ 7 ] [ 8 ] [ 6 ]
  • Las marcas cerca del pedal del hombre muerto indicaban que algunos conductores colocaban una bandera de señalización roja de tamaño adecuado para desactivar el pedal del hombre muerto y evitar que sus piernas se acalambraran en el espacio para los pies, mal configurado, y para tener libertad de movimiento en la cabina. [ 7 ] [ 8 ] [ 6 ]

Algunos de los problemas técnicos reportados para los trenes Tangara en general incluyeron fallas en los frenos y problemas de sobretensión. Tras el accidente, muchos los culparon de ser la causa del mismo. Muchos de los sobrevivientes mencionaron una fuerte aceleración antes del accidente. Además, se sabía que el freno de emergencia rara vez se usaba, ya que el tren aceleraba entre 5 y 10 km/h (3.1 y 6.2 mph) antes de que el freno se activara. Se observó que el tren G7 era el único de la flota Tangara que utilizaba motores de inducción trifásicos, y que estos no podían descontrolarse. Asimismo, la mayoría de los componentes del sistema de frenado y tracción fueron examinados y probados exhaustivamente por expertos de Australia y otros países, y se comprobó que funcionaban correctamente. Los componentes dañados en el choque también fueron examinados y se determinó que no presentaban daños preexistentes que pudieran haber causado tal accidente.  

Las conclusiones oficiales sobre el accidente también atribuyeron el problema a una " cultura de seguridad poco desarrollada ". Se ha criticado la forma en que CityRail gestionó los problemas de seguridad, lo que, según el Ministerio de Transporte de Nueva Gales del Sur, dio lugar a un "enfoque reactivo en la gestión de riesgos".

En la investigación, Paul Webb, abogado de la Reina y representante del guarda del tren, afirmó que este se encontraba en un estado de microsueño en el momento de la pregunta, de hasta 30 segundos, lo que le habría impedido detener el tren. Webb también alegó que existía la percepción de que el conductor tenía el control absoluto del tren, y que el exceso de velocidad no era una razón aceptable para que el guarda redujera la velocidad o lo detuviera, lo que habría contribuido al accidente.

Antes de este descarrilamiento, ni la capacitación ni los procedimientos exigían que el guarda controlara la velocidad del tren mediante la válvula de la tubería del freno de emergencia ("la cola"). Además de que el conductor era considerado el único operador del tren, la válvula de la tubería del freno de emergencia no proporciona el mismo grado de control sobre el freno automático que una válvula de freno convencional. El consenso entre las tripulaciones era que una aplicación repentina de emergencia desde la parte trasera podría provocar una separación (lo cual, de hecho, no es posible, ya que la válvula no aplica los frenos únicamente al último vagón, sino de manera uniforme a lo largo de todo el tren), y existían algunas evidencias de accidentes anteriores que validaban esta opinión; sin embargo, estos no involucraban el diseño moderno de trenes de unidades múltiples del cual el Tangara es un ejemplo.

Desde este descarrilamiento, los procedimientos operativos y de capacitación de CityRail hacen hincapié en la responsabilidad del guarda de controlar la velocidad del tren y, si es necesario, abrir la válvula de la tubería del freno de emergencia para detenerlo.

Cambios implementados

Todos los trenes Sydney e Intercity cuentan ahora con una medida de seguridad adicional, instalada tras el accidente. Además de la palanca de seguridad y el pedal, los trenes incorporan el sistema de vigilancia vinculada a tareas, que reinicia un temporizador cada vez que el conductor activa ciertos controles. Si no se produce ningún cambio en los controles, se enciende una luz intermitente y suena una alarma, y ​​el conductor debe confirmar la pulsación del botón de vigilancia. Si el conductor no utiliza los controles ni confirma la alarma, el sistema se activa y aplica el freno de emergencia. Todos los trenes también están equipados con registradores de datos para registrar las acciones del conductor y del guarda durante la operación del tren, así como su velocidad. Este sistema ya se había instalado en el tren G7, pero se encontraba en la fase inicial de su implementación en la flota y, por lo tanto, no estaba en funcionamiento en el momento del accidente.

Los rescatistas que acudieron al lugar del accidente no pudieron acceder a los pasajeros atrapados en el tren porque no tenían las llaves necesarias para abrir las puertas de salida de emergencia. Todos los mecanismos de salida de emergencia se han modificado para que puedan utilizarse sin necesidad de llave. RailCorp ha instalado mecanismos internos de apertura de puertas de emergencia en todos los trenes nuevos. Sin embargo, muchos pasajeros lograron salir por sus propios medios, ya que el tren se partió en tres pedazos durante el accidente.

CityRail/RailCorp incorporó aperturas de emergencia en las puertas interiores de los nuevos trenes Waratah como resultado de las investigaciones de este desastre, lo que permite a los pasajeros abrir las puertas ellos mismos en caso de emergencia, cuando la tripulación está incapacitada y el tren está detenido. [ 9 ]

Los cambios de 2004 en las evaluaciones médicas de los trabajadores ferroviarios se desarrollaron en respuesta al incidente. : 5 Supervisadas por la Comisión Nacional de Transporte , las evaluaciones cardíacas son obligatorias para la certificación y recertificación con una lista de verificación obligatoria prescrita como parte del estándar nacional en interés de garantizar la seguridad pública, el propósito previsto de las evaluaciones de salud mientras que anteriormente las evaluaciones de salud no tenían un riesgo ocupacional sino un enfoque clínico. : 5, 50 [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]

Véase también

Referencias

  1. ↑ Australian Broadcasting Corporation , "Pasajeros aún atrapados en los restos del tren en Sídney" . Australian Broadcasting Corporation . Archivado del original el 13 de enero de 2009. Consultado el 26 de diciembre de 2012 .
  2. ↑ "Siete muertos en accidente de tren" . Australian Broadcasting Corporation News Online . 31 de enero de 2003. Archivado del original el 13 de enero de 2009. Consultado el 26 de diciembre de 2012 .
  3. 1 2 "La microsueño y la cultura de los guardias impidieron que el tren de Waterfall redujera la velocidad, según se informó en la investigación" . Sydney Morning Herald . 30 de agosto de 2003. Archivado del original el 8 de abril de 2016. Consultado el 2 de mayo de 2016 .
  4. ↑ "Comisión Especial de Investigación sobre el Accidente Ferroviario de Waterfall; Informe Final Volumen 1; enero de 2005; El Honorable Peter Aloysius McInerney QC" (PDF) . Archivado del original (PDF) el 26 de junio de 2008. Recuperado el 26 de diciembre de 2012 .
  5. ↑ "El tren de Waterfall tenía un historial de problemas: conductor" . The Sydney Morning Herald . 9 de abril de 2003. Archivado del original el 4 de agosto de 2016. Consultado el 2 de mayo de 2016 .
  6. 1 2 3 Squair, Matthew; Panicker, Suresh (12 de septiembre de 2010). Factores humanos, interfaces y diseño de material rodante . Conferencia: Congreso de Ingeniería Ferroviaria (CORE).
  7. 1 2 3 "WATERFALL 31 de enero de 2003 Investigación sobre seguridad ferroviaria INFORME FINAL" (PDF) . Ministerio de Transporte de Nueva Gales del Sur. 31 de enero de 2003. págs. 35, 61. Archivado (PDF) del original el 20 de julio de 2019. Recuperado el 20 de julio de 2019 . 
  8. 1 2 3 Mcintosh, Andrew; Edkins, Graham (21 de noviembre de 2005). El accidente ferroviario de Waterfall: el papel crítico de los factores humanos . 2.ª Conferencia Europea sobre Factores Humanos en el Ferrocarril. Escuela de Ciencias de la Seguridad, Universidad de Nueva Gales del Sur.
  9. ↑ "Seguridad y protección" . Tren Waratah . CityRail. Archivado del original el 7 de julio de 2011. Consultado el 4 de julio de 2011 .
  10. ↑ Comisión Nacional de Transporte (2017). "Norma nacional para la evaluación de la salud de los trabajadores de seguridad ferroviaria" (PDF) . Comisión Nacional de Transporte. Archivado (PDF) del original el 17 de octubre de 2022. Recuperado el 7 de noviembre de 2022 .
  11. ↑ "Proyecto de Ley de la Comisión Nacional de Transporte de 2003" . Parlamento de Australia. 2003. Archivado del original el 20 de julio de 2019. Consultado el 20 de julio de 2019 .
  12. ↑ "Norma nacional para la evaluación de la salud de los trabajadores de seguridad ferroviaria, edición 2017" (PDF) . Comisión Nacional de Transportes. 2017. Archivado (PDF) del original el 14 de marzo de 2019. Consultado el 20 de julio de 2019 .
  • Comisión Especial de Investigación sobre el Accidente Ferroviario de Waterfall