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Movilidad dental

La movilidad dental es el desplazamiento horizontal o vertical de un diente más allá de sus límites fisiológicos normales [ 1 ] alrededor del área gingival (encía), es decir, el...

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La movilidad dental es el desplazamiento horizontal o vertical de un diente más allá de sus límites fisiológicos normales [ 1 ] alrededor del área gingival (encía), es decir, el término médico para un diente flojo.

La pérdida de dientes implica la pérdida de varias estructuras orofaciales, como tejido óseo, nervios, receptores y músculos, y, en consecuencia, la mayoría de las funciones orofaciales se ven disminuidas. [ 2 ] El daño a los tejidos de soporte de los dientes puede progresar hasta la necrosis del hueso alveolar , lo que resulta en la pérdida de dientes. [ 2 ]

Clasificación

La movilidad se clasifica clínicamente aplicando presión con los extremos de dos instrumentos metálicos (por ejemplo, espejos dentales) e intentando mover suavemente el diente en dirección bucolingual (hacia la lengua y luego hacia afuera). El uso de los dedos no es fiable, ya que son demasiado compresibles y no permiten detectar pequeños incrementos en el movimiento. [ 3 ] : 184 La ubicación del punto de apoyo puede ser relevante en casos de traumatismo dental. Los dientes que presentan movilidad alrededor de un punto de apoyo situado a la mitad de su raíz probablemente tengan una fractura radicular. [ 3 ] : 184

La movilidad dental normal y fisiológica de aproximadamente 0,25  mm está presente en la salud. Esto se debe a que el diente no está fusionado a los huesos de las mandíbulas, sino que está conectado a los alvéolos por el ligamento periodontal . Esta ligera movilidad se adapta a las fuerzas que actúan sobre los dientes durante la masticación sin dañarlos. [ 4 ] : 55 Los dientes de leche también se aflojan de forma natural justo antes de su exfoliación. [ 3 ] : 197 Esto se debe a la reabsorción gradual de sus raíces, estimulada por el desarrollo del diente permanente subyacente.

La movilidad dental anormal y patológica se produce cuando la inserción del ligamento periodontal al diente se reduce (pérdida de inserción, véase el diagrama) o si el ligamento periodontal se inflama. [ 3 ] : 220 Generalmente, el grado de movilidad es inversamente proporcional a la cantidad de hueso y soporte del ligamento periodontal restante.

Índice de movilidad de Grace & Smales [ 5 ]

  • Grado 0: Sin movilidad aparente
  • Grado 1: Movilidad perceptible <1 mm en dirección bucolingual
  • Grado 2: >1 mm pero <2 mm
  • Grado 3: >2 mm o depresibilidad en el alvéolo

Clasificación de Miller [ 6 ]

  • Clase 1: < 1  mm (horizontal)
  • Clase 2: > 1  mm (horizontal)
  • Clase 3: > 1  mm (movilidad horizontal + vertical)

Causas

Patológico

Existen diversas enfermedades o alteraciones patológicas que pueden provocar movilidad dental. Entre ellas se incluyen la enfermedad periodontal, la patología periapical, la osteonecrosis y las neoplasias malignas.

Enfermedad periodontal

La enfermedad periodontal es causada por la inflamación de las encías y el tejido de soporte debido a la placa dental. [ 7 ]

La enfermedad periodontal suele estar causada por la acumulación de placa bacteriana en los dientes, la cual contiene bacterias patógenas específicas. Estas bacterias producen una respuesta inflamatoria que afecta negativamente al hueso y a los tejidos de soporte que mantienen los dientes en su lugar. Uno de los efectos de la enfermedad periodontal es la reabsorción ósea y el daño a los tejidos de soporte. Esto provoca la pérdida de las estructuras que mantienen los dientes firmemente en su lugar, lo que hace que se vuelvan móviles. El tratamiento para la enfermedad periodontal puede detener la pérdida progresiva de las estructuras de soporte, pero no puede regenerar el hueso para estabilizar los dientes nuevamente. [ 8 ]

Patología periapical

En casos de patología periapical , los dientes también pueden presentar mayor movilidad. Una infección grave en el ápice puede provocar pérdida ósea, lo que a su vez puede causar movilidad. [ 9 ] Según la extensión del daño, la movilidad puede disminuir tras el tratamiento endodóncico . Si la movilidad es grave o se debe a una combinación de factores, puede ser permanente.

Osteonecrosis

La osteonecrosis es una afección en la que la falta de irrigación sanguínea provoca la muerte del hueso. Se presenta principalmente tras la radioterapia en la mandíbula o como complicación en pacientes que toman un inhibidor específico de la angiogénesis . [ 10 ] Como consecuencia de esta necrosis, el paciente puede experimentar diversos síntomas, entre ellos movilidad dental. [ 11 ]

cáncer oral

El cáncer oral es un crecimiento excesivo y anormal de células malignas dentro de la cavidad oral, que surge de lesiones premalignas a través de un proceso de carcinogénesis de múltiples etapas . [ 12 ]  La mayoría de los cánceres orales afectan los labios, el borde lateral de la lengua, el piso de la boca y el área detrás de los terceros molares, es decir, el área retromolar. [ 13 ] Los síntomas del cáncer oral pueden incluir manchas rojas aterciopeladas y manchas blancas, dientes flojos sin causa aparente y úlceras bucales que no cicatrizan . [ 14 ] [ 15 ]  Los factores de riesgo para el cáncer oral pueden incluir la prevalencia de caries (cavidades), el estado de higiene bucal , traumatismos dentales , visitas al dentista, estrés, antecedentes familiares de cáncer e índice de masa corporal (IMC). [ 16 ] Hábitos como masticar/fumar tabaco y el alcohol son los principales agentes causales, aunque el virus del papiloma humano también se ha implicado recientemente como uno de ellos. El alcohol en sí no es carcinógeno, pero potencia los efectos de los carcinógenos al aumentar la permeabilidad de la mucosa oral. [ 13 ]

  • La causa más común de pérdida de inserción es, sin duda, la enfermedad periodontal (enfermedad de las encías). Se trata de una pérdida indolora y progresiva del soporte óseo alrededor de los dientes. El tabaquismo la agrava; el tratamiento consiste en mejorar la higiene bucal, tanto por encima como por debajo de la línea de las encías.
  • Los abscesos dentales pueden causar reabsorción ósea y la consiguiente pérdida de inserción. Dependiendo del tipo de absceso, esta pérdida de inserción puede revertirse una vez tratado el absceso o puede ser permanente.
  • Muchas otras afecciones pueden causar pérdida de inserción permanente o temporal y mayor movilidad dental. Algunos ejemplos incluyen la histiocitosis de células de Langerhans . [ 4 ] : 35

Hábitos parafuncionales

El bruxismo , que es un trastorno anormal de movimientos repetitivos caracterizado por apretar la mandíbula y rechinar los dientes, [ 17 ] también es un factor causal en el desarrollo de problemas dentales, incluida la movilidad dental. [ 18 ] Aunque no puede causar daño al periodonto por sí mismo, [ 19 ] se sabe que el bruxismo puede empeorar la pérdida de inserción y la movilidad dental si ya existe enfermedad periodontal. [ 20 ] Además, la gravedad de la movilidad dental causada por el bruxismo también varía según el patrón de rechinamiento de los dientes y la intensidad del bruxismo. [ 21 ] Sin embargo, la movilidad dental suele ser reversible y el diente vuelve a un nivel normal de movilidad una vez que se controla el bruxismo.

traumatismo dental

El traumatismo dental se refiere a cualquier lesión traumática de la dentición y sus estructuras de soporte. Ejemplos comunes incluyen lesiones en los tejidos periodontales y fracturas de corona, especialmente en los incisivos centrales. [ 22 ] Estos traumatismos también pueden ser aislados o estar asociados con otros traumatismos faciales. La luxación y las fracturas radiculares de los dientes pueden causar un aumento repentino de la movilidad después de un golpe. Sin embargo, esto depende del tipo de traumatismo dental, ya que los hallazgos clínicos muestran que algunos tipos de traumatismo pueden no afectar la movilidad en absoluto. [ 23 ] Por ejemplo, mientras que una subluxación o una fractura alveolar causarían una mayor movilidad, una fractura de esmalte o una fractura de esmalte-dentina aún mostraría una movilidad normal. [ 23 ]

Fisiológico

La movilidad fisiológica del diente es el movimiento dental que ocurre cuando se aplica una fuerza moderada a un diente con un periodonto intacto. [ 24 ]

A continuación se enumeran las causas de movilidad dental distintas de las patológicas:

Hormonal

Las hormonas desempeñan un papel vital en la homeostasis de los tejidos periodontales. [ 25 ] Durante años se ha planteado la hipótesis de que las hormonas del embarazo, la píldora anticonceptiva oral y la menstruación pueden alterar la respuesta del huésped a las bacterias invasoras, especialmente en el periodonto, lo que conlleva un aumento de la movilidad dental. Se ha supuesto que esto se debe a cambios fisiológicos en las estructuras que rodean los dientes. En un estudio realizado por Mishra et al. , se confirmó la relación entre las hormonas sexuales femeninas, particularmente durante el embarazo, y la movilidad dental. Se observó que el cambio más significativo en la movilidad se produjo durante el último mes de gestación. [ 26 ]

Traumatismo oclusal

Las tensiones oclusales excesivas se refieren a fuerzas que superan los límites de adaptación del tejido, causando así trauma oclusal . [ 21 ] El contacto dental también puede causar tensión oclusal en las siguientes circunstancias: parafunción/bruxismo, [ 27 ] interferencias oclusales, tratamiento dental y enfermedad periodontal. Aunque el trauma oclusal y las fuerzas oclusales excesivas no inician periodontitis ni causan pérdida de inserción del tejido conectivo por sí solos, hay ciertos casos en los que el trauma oclusal puede exacerbar la periodontitis. [ 28 ] Además, la periodontitis preexistente inducida por placa también puede causar trauma oclusal para aumentar la tasa de pérdida de tejido conectivo, [ 29 ] lo que a su vez puede aumentar la movilidad dental.

Exfoliación de los dientes primarios

Cuando los dientes de leche están próximos a exfoliarse (caerse), inevitablemente aumenta su movilidad. La exfoliación suele ocurrir entre los seis y los trece años. Generalmente comienza con los incisivos inferiores; sin embargo, el momento de la exfoliación de la dentición primaria puede variar. El momento depende del diente permanente que se encuentre debajo.

tratamientos dentales

Un escenario común de tratamiento dental que causa agravamiento de la movilidad dental es con un nuevo empaste o corona que es una fracción de milímetro demasiado prominente en la mordida, lo que después de unos días causa dolor periodontal en ese diente y/o en el diente opuesto. [ 30 ] El tratamiento de ortodoncia también puede causar mayor movilidad dental. Uno de los riesgos del tratamiento de ortodoncia, como resultado de un acceso inadecuado para la limpieza, es la inflamación gingival. [ 31 ] Esto es más probable que se observe en pacientes con aparatos fijos. Cierta pérdida de inserción del tejido conectivo y pérdida de hueso alveolar es normal durante un curso de dos años de tratamiento de ortodoncia. Esto generalmente no causa problemas ya que es leve y se resolverá después del tratamiento; sin embargo, si la higiene bucal es inadecuada y el paciente tiene una susceptibilidad genética a la enfermedad periodontal, el efecto puede ser más grave. [ 31 ] Otro riesgo del tratamiento de ortodoncia que puede conducir a un aumento de la movilidad es la reabsorción radicular . Se cree que el riesgo de esto es mayor si están presentes los siguientes factores:

  • Evidencia radiográfica de reabsorción radicular previa
  • Raíces de longitud corta antes del tratamiento de ortodoncia
  • Traumatismo previo en el diente
  • Iatrogénico: uso de fuerzas excesivas durante el tratamiento de ortodoncia [ 31 ]

Gestión

El tratamiento de la movilidad dental depende de la etiología y el grado de movilidad. Es necesario abordar la causa de la movilidad para obtener un resultado óptimo del tratamiento. Por ejemplo, si la movilidad dental está asociada a periodontitis, se debe realizar un tratamiento periodontal. En presencia de una patología periapical, las opciones de tratamiento incluyen el drenaje del absceso, el tratamiento endodóncico o la extracción. [ 32 ]

Ajuste oclusal

El ajuste oclusal es el proceso de modificar selectivamente las superficies oclusales de los dientes mediante el desgaste para eliminar la oclusión disarmónica entre los dientes superiores e inferiores. [ 32 ] El ajuste oclusal solo está indicado cuando la movilidad está asociada con el ensanchamiento del ligamento periodontal. Los ajustes oclusales no tendrán éxito si la movilidad es causada por otra etiología, como la pérdida de soporte periodontal o patología. [ 33 ]

Entablillado

Este es el procedimiento de aumentar la resistencia de un diente a una fuerza aplicada fijándolo a uno o más dientes vecinos. La ferulización solo debe realizarse cuando se abordan otras etiologías, como la enfermedad periodontal o la oclusión traumática, o cuando los tratamientos son difíciles debido a la falta de estabilización del diente. La ferulización permite la cicatrización y funciona durante la curación de los tejidos. La principal desventaja de la ferulización es que dificulta la eliminación de la placa, ya que habrá una mayor retención de placa en los márgenes de la férula, lo que puede causar enfermedad periodontal y una mayor pérdida de soporte periodontal.  [ 32 ] Una férula dental funciona distribuyendo uniformemente la presión en la mandíbula del paciente. Una férula puede usarse para proteger los dientes de daños adicionales, ya que crea una barrera física entre los dientes inferiores y superiores. Para tratar la movilidad, los dientes pueden unirse o ferulizarse para distribuir las fuerzas de mordida entre varios dientes en lugar de sobre el diente móvil individual. Una férula se diferencia de un protector bucal , ya que este último cubre tanto las encías como los dientes para prevenir lesiones y absorber el impacto de caídas o golpes. [ 32 ]

Tipos de férulas

Existen diversas técnicas para inmovilizar los dientes, y se clasifican según varios criterios: el material utilizado, la ubicación de los dientes inmovilizados, la flexibilidad y la durabilidad de la férula.

A) Material

  • Resina por sí sola
  • Resina con arco flexible de nailon o alambre metálico.
  • Férulas unidas con resina y grabadas con ácido
  • Brackets de ortodoncia con arco maleable
  • Arcos o barras vestibulares

B) Flexibilidad:

  • Flexible
  • Semirrígido
  • Rígido

El uso de cada tipo se basa en el grado de movilidad dental. En general, se prefiere la inmovilización no rígida, ya que es pasiva, atraumática y flexible, lo que permite cierto grado de movimiento y, por lo tanto, favorece una reorganización funcional de las fibras del ligamento periodontal, reduciendo el riesgo de reabsorción externa y anquilosis.

Sin embargo, en casos de alta movilidad, como cuando se producen fracturas de la placa ósea y reimplantación tardía, podría ser necesario un uso de una férula rígida.

Las férulas flexibles suelen estar hechas de resina compuesta e hilo de nailon.

Las férulas semirrígidas suelen estar hechas de resina compuesta y alambre de ortodoncia o hilo de nailon.

Las férulas rígidas se fabrican con materiales compuestos y alambres rígidos o barras de Erinch y aparatos de ortodoncia.

Las variaciones en estas férulas, fabricadas con materiales similares, radican principalmente en el diámetro de los alambres y el grosor de los hilos; las férulas más flexibles se fabrican con alambres de menor diámetro, mientras que las más rígidas se fabrican con alambres de mayor diámetro, al igual que los hilos. Además, los alambres también pueden trenzarse formando una malla para aumentar su rigidez. [ 34 ]

La férula de resina grabada con ácido es un método relativamente nuevo para proteger los dientes de lesiones adicionales, estabilizándolos en una relación oclusal favorable. El objetivo principal de esta técnica es reemplazar los dientes perdidos y preservar al máximo la estructura de los dientes restantes. El grabado ácido proporciona retención mecánica a la resina.

Las férulas se clasifican en tres grupos según su durabilidad y finalidad:

1. Temporal

  • En general, se trata de aquellos que utilizaron menos de seis meses durante el tratamiento periodontal.
  • Es posible que necesiten o no otros tipos de inmovilización con férulas.
  • Férulas extracoronales que se adhieren al esmalte de varios dientes.
  • Férulas intracoronales que se colocan en un pequeño canal dentro del diente y se adhieren o cementan en su lugar.

2. Provisional:

  • Pueden utilizarse durante un período de tiempo prolongado pero limitado, ya sean meses o varios años, con fines diagnósticos.
  • Según Amsterdam y Fox, esta es una fase de la terapia de restauración que utiliza la cobertura con apósitos dentales y la estabilización de los dientes en combinación como una medida inmediata y temporal. [ 35 ]
  • Se utilizan en casos límite, donde el dentista no puede predecir un resultado final determinado para el tratamiento periodontal durante la planificación preliminar del tratamiento.
  • Informan al dentista sobre si la colocación de una férula será beneficiosa antes de cualquier tratamiento integral.
  • Algunos ejemplos son los protectores nocturnos, los alambres de ligadura y las férulas de resina compuesta.

3. Permanente:

  • Se usan de forma indefinida y pueden ser fijas o extraíbles.
  • Esto tiene como objetivo aumentar la estabilidad funcional y mejorar la estética a largo plazo. Sin embargo, suelen colocarse solo después de haber logrado con éxito la estabilidad oclusal.
  • Los dientes flojos se coronan y se fusionan o unen entre sí [ 36 ].
  • Ejemplos de dicha técnica son el pilar tipo pin ledge y la prótesis parcial soportada por ganchos .

La clasificación final se basa en la ubicación de los dientes ferulizados.

1. Férulas extracoronales:

  • Están adheridos al esmalte de varios dientes.
  • Utilice alambre estabilizador, cinta de fibra óptica o dispositivos de estabilización similares para fijar la parte exterior de los dientes como si fuera un retenedor de ortodoncia fijo.
  • Otros ejemplos incluyen protectores nocturnos y plástico adherido a los dientes.

2. Férulas intracoronales:

  • El dispositivo estabilizador se coloca en una pequeña cavidad dentro del diente, que ha sido fresada por el dentista, y se adhiere o cementa en su lugar.
  • Esto significa que la férula es menos visible, lo que la convierte en una opción más aceptable desde el punto de vista estético.
  • Ejemplos: Incrustaciones y alambres de nailon.

Manejo del trauma oclusal asociado con la enfermedad periodontal

El traumatismo oclusal se produce cuando se ejerce una fuerza excesiva sobre los dientes. En caso de enfermedad periodontal, puede haber un traumatismo irreversible en los dientes. [ 37 ]

Según las directrices del Programa Escocés de Eficacia Clínica Dental (SDCEP), cuando los dientes han erupcionado en exceso o se han desplazado debido a una enfermedad periodontal, se recomienda comprobar si hay frémito o interferencia oclusal: [ 38 ]

1. Prueba de frémito

Permite diagnosticar traumatismos causados ​​por las fuerzas oclusales del paciente. Se coloca el dedo índice sobre la superficie bucal/labial de los dientes maxilares. Una vez en máxima intercuspidación, se le pide al paciente que realice movimientos laterales y protrusivos con la mandíbula. Se percibe la vibración del diente cuando se encuentra en máxima intercuspidación.

Las vibraciones se clasifican de la siguiente manera:

Grado I: ligero movimiento (+)

Grado II: Movimiento palpable (++)

Grado III: Movimiento visible a simple vista (+++) [ 39 ]

2. Interferencia oclusal

Cuando un diente ocluye en un punto de contacto indeseable, impide que los demás dientes alcancen los puntos de contacto ideales y armoniosos.

Existen cuatro tipos de interferencia oclusal:

1. Centrico

2. Trabajo

3. No funciona

4. Protrusivo

La interferencia oclusal se puede controlar eliminando el punto de contacto prematuro o mediante materiales restauradores. [ 40 ]

Referencias

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