Tromboelastografía

La tromboelastografía ( TEG ) es un método para evaluar la eficacia de la coagulación sanguínea . Se utiliza principalmente en cirugía y anestesiología , aunque su uso se está extendiendo a las reanimaciones en servicios de urgencias, unidades de cuidados intensivos y salas de parto. Las pruebas más comunes de coagulación sanguínea incluyen el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), que miden la función de los factores de coagulación; sin embargo, la TEG también permite evaluar la función plaquetaria, la resistencia del coágulo y la fibrinólisis, aspectos que estas otras pruebas no permiten. ^{[ 1 ] [ 2 ]}

La tromboelastometría (TEM), anteriormente denominada tromboelastografía rotacional (ROTEG) o tromboelastometría rotacional (ROTEM), es otra versión de la TEG en la que es el eje del sensor, en lugar de la copa, el que gira.

Se toma una pequeña muestra de sangre de la persona seleccionada y se rota suavemente 4° 45', seis veces por minuto, para imitar el flujo venoso lento y activar la coagulación. El coágulo se forma alrededor de una sonda de alambre delgada utilizada para la medición. La velocidad y la fuerza de la formación del coágulo se miden de diversas maneras, generalmente mediante una computadora. La velocidad a la que se coagula la muestra depende de la actividad del sistema de coagulación plasmática , la función plaquetaria , la fibrinólisis y otros factores que pueden verse afectados por la genética, enfermedades, el entorno y los medicamentos. Los patrones de cambios en la fuerza y ​​la elasticidad del coágulo proporcionan información sobre la capacidad de la sangre para realizar la hemostasia y la influencia de diferentes factores en la formación del coágulo. ^{[ 2 ]}

Esta prueba determina cuatro valores que representan la formación de coágulos: el tiempo de reacción (valor R), el valor K, el ángulo y la amplitud máxima (AM). El valor R representa el tiempo transcurrido hasta la primera detección de un coágulo. El valor K es el tiempo transcurrido desde el final de R hasta que el coágulo alcanza los 20 mm, y representa la velocidad de formación del coágulo. El ángulo es la tangente de la curva formada al alcanzar el valor K y ofrece información similar a este. La AM refleja la fuerza del coágulo. Se puede utilizar una fórmula matemática determinada por el fabricante para calcular un Índice de Coagulación (IC) (o evaluación general de la coagulabilidad) que tiene en cuenta la contribución relativa de cada uno de estos cuatro valores en una sola ecuación. El valor G es una derivada logarítmica de la AM y también representa la fuerza del coágulo, utilizando dinas/segundo como unidades. Algunos estudios sugieren que un valor G elevado se asocia con un estado de hipercoagulabilidad y, por lo tanto, aumenta el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa. Sin embargo, no existen estudios sobre la dosificación de productos de heparina profiláctica basados ​​en el valor G. La TEG también mide la lisis del coágulo, que se informa como el porcentaje estimado de lisis (EPL) y el porcentaje de coágulo que se ha lisado realmente después de 30 minutos (LY 30,%). Aunque un EPL normal puede llegar a ser del 15 % y un LY 30 normal del 8 %, algunos estudios en la población traumatizada sugieren que un LY30 superior al 3 % se asocia con riesgo de hemorragia. ^{[ 2 ] [ 3 ]}

La tromboelastometría (TEM), anteriormente denominada tromboelastografía rotacional (ROTEG) o tromboelastometría rotacional (ROTEM), es otra versión de la TEG en la que es el eje del sensor, en lugar de la cubeta, el que gira. Se colocan 300 μL de sangre (anticoagulada con citrato ) en la cubeta desechable mediante una pipeta electrónica. Un pin desechable está unido a un eje conectado a un resorte delgado (equivalente al alambre de torsión de Hartert en la tromboelastografía) y oscila lentamente de un lado a otro. La señal del pin suspendido en la muestra de sangre se transmite a través de un sistema de detección óptica. La prueba se inicia añadiendo los reactivos adecuados. El instrumento mide y muestra gráficamente los cambios en la elasticidad en todas las etapas del desarrollo y la disolución del coágulo. La temperatura típica de la prueba es de 37  °C, pero se pueden seleccionar diferentes temperaturas, por ejemplo, para pacientes con hipotermia. ^{[ 4 ]}

Los parámetros derivados de la tromboelastografía son principalmente: ^{[ 5 ]}

• Tiempo R : Tiempo hasta la formación inicial del coágulo (es decir, desviación de la amplitud con respecto al valor inicial).
• Tiempo K : Tiempo transcurrido desde la formación inicial del coágulo hasta alcanzar una amplitud de 20 mm.
• Ángulo alfa (α) : Ángulo entre la línea de base en la formación inicial del coágulo y una línea tangente que interseca la curva de trazado.
• Amplitud máxima (AM) : Desviación máxima del trazado con respecto a la línea base.
• A ₃₀ : Amplitud 30 minutos después de alcanzar la amplitud máxima.

A continuación se muestran ejemplos de patrones de tromboelastografía y tratamientos recomendados. ^{[ 6 ] [ 7 ]}

Existen varios tipos de ensayos que se pueden realizar con TEG: estándar (caolín), RapidTEG, heparinasa, fibrinógeno funcional y mapeo plaquetario. El TEG estándar es la prueba más solicitada e incluye los parámetros mencionados anteriormente. El RapidTEG utiliza factor tisular además de caolín, lo que acelera aún más la reacción. En este ensayo, el valor R se reemplaza por el valor TEG-ACT, que se mide en segundos en lugar de minutos. El resto de los parámetros del TEG no difieren entre el estándar y el RapidTEG. El TEG con heparinasa se utiliza para evaluar la anticoagulación asociada a la heparina como causa de hemorragia. Se utiliza con mayor frecuencia después de procedimientos de derivación cardiopulmonar, donde la heparina se revierte con protamina durante la cirugía. En los casos en que un paciente desarrolla sangrado debido a una coagulopatía recurrente (generalmente poco después de su llegada a la UCI), la TEG con heparinasa puede ayudar a discernir rápidamente a los pacientes que pueden ser tratados con dosis adicionales de protamina de aquellos que necesitan ser llevados nuevamente al quirófano para una reexploración. En este ensayo, se realiza una TEG estándar dos veces: una vez usando solo la sangre del paciente y otra vez usando la sangre del paciente con heparinasa añadida. Si los dos gráficos son casi iguales, la causa del sangrado no está relacionada con el rebote de heparina. Sin embargo, si el tiempo R asociado con la muestra con heparinasa añadida es significativamente más corto que el tiempo R de la sangre del paciente sin heparinasa añadida, es probable que el sangrado se deba al rebote de heparina y debería responder a la administración de protamina. Por último, la TEG de mapeo plaquetario tiene como objetivo determinar en qué medida la función plaquetaria puede estar inhibida debido a la inhibición farmacológica de las vías del ácido araquidónico (AA) o del adenosín difosfato (ADP). La aspirina inhibe la función plaquetaria a través de la vía del ácido araquidónico (AA), mientras que el clopidogrel la inhibe a través de la vía del adenilato fosfato (ADP). Por lo tanto, esta prueba permite determinar el grado de anticoagulación de un paciente debido a cualquiera de estos medicamentos. En este ensayo, se realiza una tromboelastografía (TEG) estándar con sangre total del paciente. Posteriormente, se realizan ensayos separados con sangre del paciente a la que se le añade AA o ADP. La contribución de la fibrina a la actividad antiplaquetaria (MA) se resta mediante una fórmula matemática. Esto permite determinar la MA (AA) y la MA (ADP), respectivamente. La diferencia entre el resultado de la sangre total del paciente y los resultados con AA/ADP añadidos se utiliza para calcular el porcentaje de inhibición.

Dado que el valor R en el TEG representa el tiempo que tarda en iniciarse la formación del coágulo, es un reflejo de la actividad de los factores de coagulación. Los factores de coagulación son esencialmente enzimas que impulsan la formación del coágulo. Por lo tanto, un tiempo R significativamente prolongado podría tratarse con plasma congelado. El ángulo alfa representa la explosión de trombina y la conversión de fibrinógeno a fibrina. Por lo tanto, un ángulo alfa deprimido podría tratarse con crioprecipitado . El 80% de la MA se deriva de la función plaquetaria, mientras que el 20% restante se deriva de la fibrina. Por lo tanto, una MA significativamente deprimida podría tratarse con transfusión de plaquetas o medicamentos que mejoran la función plaquetaria, como DDAVP. Un EPL o LY30 elevado sugiere fibrinólisis y puede tratarse con un antifibrinolítico , como ácido tranexámico o ácido aminocaproico , en el contexto clínico apropiado. Un ensayo TEG modificado único con activador tisular del plasminógeno (tPA) exógeno demostró una notable eficacia para desenmascarar el riesgo inminente de transfusión masiva en pacientes traumatizados. ^{[ 8 ]} El ensayo iTACTIC no mostró diferencias en los resultados en pacientes traumatizados con hemorragia masiva tratados con pruebas de coagulación convencionales en comparación con ensayos viscoelásticos. Sin embargo, el subgrupo de lesión cerebral traumática mostró una supervivencia ligeramente mejor en el grupo TEG/ROTEM con una evaluación de calidad "muy baja" según el sistema GRADE. ^{[ 9 ]}

Los estudios clínicos de tromboelastografía durante la cirugía electiva (cirugía cardíaca y hepática) y la reanimación de emergencia han demostrado mejoras en los resultados clínicos. ^{[ 10 ]} En la cirugía electiva se observó una menor necesidad de hemoderivados (plaquetas y plasma), así como una reducción en la duración de la estancia en quirófano, la duración del ingreso en cuidados intensivos y las tasas de hemorragia; la mortalidad no se vio afectada. En situaciones de emergencia, la mortalidad se redujo, con una disminución asociada en la necesidad de plaquetas y plasma. ^{[ 10 ]}

Estudios adicionales muestran que la tromboelastografía puede utilizarse para caracterizar la coagulopatía asociada a la COVID-19. La TEG con mapeo plaquetario puede utilizarse para guiar el uso de medicamentos anticoagulantes y antiplaquetarios. Al utilizar una estrategia guiada por TEG, se puede reducir la duración de la estancia hospitalaria, la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, la mortalidad, la lesión renal aguda , los ingresos en la unidad de cuidados intensivos y la necesidad de ventilación mecánica. ^{[ 11 ]}

La prueba TEG tiene algunas limitaciones. Se requieren múltiples calibraciones diarias para obtener lecturas precisas. Para ello, se necesita personal de laboratorio capacitado. Una vez iniciada la prueba, los resultados parciales pueden estar disponibles en minutos; sin embargo, los resultados completos pueden tardar mucho más. La prueba TEG no refleja las interacciones entre la sangre del paciente y la superficie de sus células endoteliales, lo cual es importante in vivo. ^{[ 12 ]} Además, la TEG es insensible a los efectos de muchos fármacos antiplaquetarios terapéuticos. ^{[ 13 ]}