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Articulo de referencia

Alternancia de la onda T

Un paciente varón presentó alternancia de la onda T e intervalo QT prolongado, con taquicardia de complejo QRS estrecho y diagnóstico de infarto agudo de miocardio . Se le admin...

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Un paciente varón presentó alternancia de la onda T e intervalo QT prolongado, con taquicardia de complejo QRS estrecho y diagnóstico de infarto agudo de miocardio . Se le administró ibutilida , logrando restablecer el ritmo sinusal . Posteriormente, presentó un episodio de Torsades de Pointes que requirió cardioversión eléctrica para recuperar el ritmo sinusal.

En cardiología , la alternancia de la onda T ( AOT ) es una variación periódica latido a latido en la amplitud o forma de la onda T en un electrocardiograma (ECG o EKG). La AOT se describió por primera vez en 1908. En aquel entonces, solo se podían detectar variaciones grandes (AOT "macroscópicas"). Estas grandes AOT se asociaban con una mayor susceptibilidad a taquicardias ventriculares letales .

La mayoría de las referencias modernas a TWA se refieren a la alternancia de la onda T de microvoltios ( MTWA ), una prueba cardíaca no invasiva que puede identificar a los pacientes con mayor riesgo de muerte súbita cardíaca . [ 1 ] [ 2 ] Se utiliza con mayor frecuencia en pacientes que han sufrido infartos de miocardio (ataques cardíacos) u otros daños cardíacos para determinar si tienen un alto riesgo de desarrollar una arritmia cardíaca potencialmente letal . Aquellos que presentan un alto riesgo se beneficiarían, por lo tanto, de la implantación de un desfibrilador , que puede detener la arritmia y salvar la vida del paciente.

La prueba TWA utiliza un electrocardiograma (ECG) para medir la conducción eléctrica del corazón mediante electrodos colocados en el torso. Su realización ambulatoria dura aproximadamente media hora. La prueba detecta la presencia de alternancia de repolarización (alternancia de la onda T), que consiste en una variación en el vector y la amplitud de la onda T del ECG. La magnitud de esta variación es pequeña, del orden de microvoltios, por lo que se requieren técnicas de procesamiento digital de señales sensibles para detectar la TWA. Véase también el artículo de Wikidoc sobre TWA.

Alternancia de onda T de microvoltios (MTWA)

La alternancia de la onda T en microvoltios es una variante de la alternancia de la onda T que detecta señales de tan solo una millonésima de voltio. Se define como una alternancia en la morfología de la onda T en un patrón de latidos alternos (AB-AB). Se ha asociado durante mucho tiempo con arritmias ventriculares y muerte súbita. Reconocida por primera vez hace casi un siglo, la alternancia visualmente discernible se relacionó con la aparición rápida de taquiarritmias ventriculares.

Desarrollo histórico

Las investigaciones realizadas a principios de la década de 1980 por el Dr. Richard Cohen y sus colegas del MIT exploraron la idea de que la alternancia visualmente imperceptible podría ser igualmente significativa. Estos estudios establecieron una relación entre la alternancia visualmente imperceptible a nivel de microvoltios y la susceptibilidad a las arritmias, y demostraron que la alternancia es un fenómeno dependiente de la frecuencia cardíaca. Además, el Dr. Joseph Smith, en colaboración con el Dr. Cohen, desarrolló una metodología conocida como el Método Espectral, que permitía medir la alternancia a nivel de un microvoltio.

Importancia clínica

La prueba de alternancia de la onda T en microvoltios actúa como un estratificador de riesgo entre los pacientes que necesitan desfibriladores cardíacos implantables (DCI) y los que no. [ 3 ] Los pacientes con resultado negativo en la prueba de alternancia de la onda T en microvoltios tienen menos probabilidades de requerir un DCI que aquellos con resultado positivo. En algunos casos, la prueba es equivalente a un estudio electrofisiológico (EP) más invasivo. [ 4 ]

Diversos ensayos clínicos prospectivos indican que los pacientes pertenecientes a amplios grupos de poblaciones en riesgo que dan negativo en la prueba MTWA probablemente vivirán sin eventos ventriculares durante 12 a 24 meses después de su prueba MTWA inicial.

Los resultados de la prueba MTWA se clasifican como positivos, negativos o indeterminados. Quienes obtienen resultados indeterminados pueden repetir la prueba. En otros casos, los resultados positivos e indeterminados suelen agruparse al realizar diagnósticos clínicos sobre la probabilidad de muerte súbita cardíaca. En pacientes con una prueba MTWA negativa (normal), el riesgo de muerte súbita cardíaca es muy bajo. Se ha demostrado que el valor predictivo negativo de la prueba MTWA tiene una precisión del 98 % para periodos de seguimiento de 12 a 24 meses en diversos estudios clínicos. Los pacientes con resultados negativos deben repetir la prueba cada 12 meses, ya que la función cardíaca puede variar con el tiempo. [ 4 ]

Los pacientes que den positivo o indeterminado en la prueba MTWA para la frecuencia cardíaca o ectopia densa (anormal) deben ser remitidos a un electrofisiólogo para una evaluación más exhaustiva.

Los pacientes con un resultado indeterminado deben someterse a una nueva prueba de inmediato. Los estudios indican que más del 50 % de los pacientes que inicialmente obtienen un resultado indeterminado, obtienen un resultado determinado si se les repite la prueba durante la misma sesión.

Actualmente, la FDA ha aprobado dos métodos para realizar pruebas MTWA en EE. UU.: el Método Espectral, desarrollado por Cohen y Smith en el MIT y comercializado por Cambridge Heart, y el Método de Promedio Móvil Modificado (MMA), desarrollado por Nearing y Verrier en la Facultad de Medicina de Harvard, Centro Médico Beth Israel Deaconess, y comercializado por GE Healthcare. El Método Espectral requiere un protocolo de ejercicio especializado, electrodos patentados y la suspensión de los betabloqueantes para que el paciente alcance una frecuencia cardíaca objetivo de 105-110 latidos/min. El Método MMA utiliza pruebas de esfuerzo rutinarias limitadas por síntomas o monitorización ambulatoria del ECG, electrodos estándar y requiere que se mantenga la medicación crónica. Ambos métodos alcanzan una resolución de 1 microvoltio. La interpretación de los resultados del Método Espectral se describe más arriba. Con el Método MMA, el riesgo se define por el nivel máximo de MTWA, con puntos de corte de 47 μV y 60 μV para riesgo anormal y gravemente anormal, respectivamente. La cuantificación de los niveles de TWA permite a los médicos realizar un seguimiento de las respuestas de los pacientes a los medicamentos y a la rehabilitación cardíaca.

Más de 8000 sujetos se han inscrito en estudios del Método Espectral que predijeron resultados, incluido el estudio ALPHA [ 5 ] y el estudio ABCD. [ 6 ] Otros 3145 sujetos (28% del total) se inscribieron en estudios del Método Espectral que no predijeron resultados, incluido el subestudio SCD-HeFT TWA, [ 7 ] el estudio MASTER, [ 8 ] y el estudio CARISMA. [ 9 ] Más de 5000 pacientes se han inscrito en estudios MMA, con >3500 en la serie FINCAVAS basada en el ejercicio. [ 10 ] Los 1500 pacientes restantes fueron estudiados durante la monitorización ambulatoria del ECG. Todos los estudios TWA basados ​​en MMA han predicho resultados. Una comparación directa de los métodos Espectral y MMA reveló razones de riesgo, estadísticas kappa y áreas bajo la curva ROC similares. [ 11 ] La guía de consenso MTWA, elaborada por 11 expertos en ambos métodos, describió ambos métodos, su historia y su utilidad. [ 12 ] Un ensayo de implantación de DAI guiada por MTWA, REFINE-ICD (NCT00673842), está en curso. [ 13 ] La prueba MTWA ha sido recomendada para la evaluación del riesgo de arritmia ventricular por el Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Americana del Corazón y la Sociedad Europea de Cardiología [ 14 ] y por CMS en el Análisis de Cobertura Nacional para Desfibriladores Cardioversores Implantables (CAG-00157N).

Economía de MTWA

Esta prueba es importante para las compañías de seguros porque puede ahorrar potencialmente miles de dólares por paciente al reducir la implantación de desfibriladores cardíacos implantables (DCI) innecesarios. [ 15 ] El uso del método espectral para medir la alternancia de la onda T de microvoltios ha sido aprobado para reembolso por Medicare, así como por aseguradoras importantes como Aetna, Cigna y Humana. El método espectral fue aprobado por la FDA en 2001 y aprobado en 2006 para reembolso federal por el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), (CAG-00293N). El método MMA recibió la aprobación federal para el reembolso de contratistas locales de CMS en 2015 (CAG-00293R2). Ambos métodos utilizan el código CPT 93025.

MTWA y NASA

En 2004 y 2005, el Centro de Investigación Glenn de la NASA y el Centro Médico MetroHealth de Cleveland , perteneciente a la Universidad Case Western Reserve , colaboraron para investigar la utilidad de las pruebas MTWA para los astronautas antes y durante los vuelos espaciales. Se realizaron experimentos tanto en tierra como en el avión KC-135 de la NASA. [ 16 ] [ 17 ]

Referencias

  1. ↑ Chow T, Saghir S, Bartone C, Goebel M, Schneider J, Booth T, Chan PS (agosto de 2007). "Utilidad de la alternancia de la onda T de microvoltios para predecir el resultado en pacientes con miocardiopatía isquémica con y sin desfibriladores". Am J Cardiol . 100 (4): 598– 604. doi : 10.1016/j.amjcard.2007.03.069 . PMID 17697813 . 
  2. ↑ Bloomfield DM, Bigger JT, Steinman RC, Namerow PB, Parides MK, Curtis AB, Kaufman ES, Davidenko JM, Shinn TS, Fontaine JM (enero de 2006). "Alternancia de la onda T de microvoltios y riesgo de muerte o arritmias ventriculares sostenidas en pacientes con disfunción ventricular izquierda" . J Am Coll Cardiol . 47 (2): 456–63 . doi : 10.1016/j.jacc.2005.11.026 . PMID 16412877 . 
  3. ↑ Chow T, Kereiakes DJ, Bartone C, Booth T, Schloss EJ, Waller T, Chung E, Menon S, Nallamothu BK, Chan PS (enero de 2007). "La alternancia de la onda T de microvoltios identifica a los pacientes con miocardiopatía isquémica que se benefician de la terapia con desfibrilador cardioversor implantable" . J Am Coll Cardiol . 49 (1): 50–8 . doi : 10.1016/j.jacc.2006.06.079 . PMID 17207722 . 
  4. 1 2 La prueba no invasiva de alternancia de onda T de microvoltios para la selección de objetivos para desfibriladores implantables de prevención primaria recibe más apoyo en ensayos clínicos http://www.medscape.com/viewarticle/547941
  5. ^ Salerno-Uriarte JA, De Ferrari GM, Klersy C, Pedretti RF, Tritto M, Sallusti L, Libero L, Pettinati G, Molon G, Curnis A, Occhetta E, Morandi F, Ferrero P, Accardi F (noviembre de 2007). "Valor pronóstico de la alternancia de la onda T en pacientes con insuficiencia cardíaca por miocardiopatía no isquémica: resultados del estudio ALPHA" . J. Am Coll Cardiol . 50 (19): 1896– 904. doi : 10.1016/j.jacc.2007.09.004 . PMID 17980258 . 
  6. ↑ Costantini O, Hohnloser SH, Kirk MM, et al. (2009). "El ensayo ABCD (Alternans Before Cardioverter Defibrillator): estrategias que utilizan la alternancia de la onda T para mejorar la eficacia de la prevención de la muerte súbita cardíaca" . J Am Coll Cardiol . 53 (6): 471–9 . doi : 10.1016/j.jacc.2008.08.077 . PMID 19195603 .  
  7. ↑ Gold MR, Ip JH, Costantini O, et al. (2008). "Papel de la alternancia de la onda T de microvoltios en la evaluación de la vulnerabilidad a las arritmias en pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción sistólica: resultados primarios del subestudio del ensayo T-wave Alternans Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial" . Circulation . 118 ( 20): 2022–8 . doi : 10.1161/circulationaha.107.748962 . PMC 2777708. PMID 18955671 .   
  8. ↑ Chow T, Kereiakes DJ, Onufer J, et al. (2008). "¿La prueba de alternancia de la onda T de microvoltios predice las taquiarritmias ventriculares en pacientes con miocardiopatía isquémica y desfibriladores profilácticos? El ensayo MASTER (Prueba de alternancia de la onda T de microvoltios para la estratificación del riesgo en pacientes postinfarto de miocardio)" . J Am Coll Cardiol . 52 (20): 1607–15 . doi : 10.1016/j.jacc.2008.08.018 . PMID 18992649 .  
  9. ↑ Huikuri HV, Raatikainen MJ, Moerch-Joergensen R, et al. (2009). "Predicción de eventos de arritmia cardíaca fatales o casi fatales en pacientes con función ventricular izquierda deprimida después de un infarto agudo de miocardio" . Eur Heart J. 30 ( 6): 689– 98. doi : 10.1093/eurheartj/ehn537 . PMC 2655314. PMID 19155249 .   
  10. ^ Nieminen T, Lehtimäki T, Viik J, Lehtinen R, Nikus K, Kööbi T, Niemelä K, Turjanmaa V, Kaiser W, Huhtala H, Verrier RL, Huikuri H, Kähönen M (octubre de 2007). "La alternancia de la onda T predice la mortalidad en una población sometida a una prueba de esfuerzo clínicamente indicada" . Eur Corazón J. 28 (19): 2332– 7. doi : 10.1093/eurheartj/ehm271 . PMID 17652105 . 
  11. ↑ Exner DV, Kavanagh KM, Slawnych MP, Mitchell LB, Ramadan D, Aggarwal SG, Noullett C, Van Schaik A, Mitchell RT, Shibata MA, Gulamhussein S, McMeekin J, Tymchak W, Schnell G, Gillis AM, Sheldon RS, Fick GH, Duff HJ (2007). "Investigadores de REFINE. Evaluación de riesgo no invasiva temprana después de un infarto de miocardio: el estudio REFINE" . J Am Coll Cardiol . 50 (24): 2275–84 . doi : 10.1016/j.jacc.2007.08.042 . PMID 18068035 . 
  12. ↑ Verrier R. Klingenheben T; Malik M; et al. (2011). "Alternancia de la onda t de microvoltios: base fisiológica, métodos de medición y utilidad clínica: guía de consenso de la Sociedad Internacional de Holter y Electrocardiología No Invasiva" . J Am Coll Cardiol . 58 (13): 1309– 1324. doi : 10.1016/j.jacc.2011.06.029 . PMC 4111570. PMID 21920259 .   
  13. ↑ Exner D. Estratificación de riesgo no invasiva después de un infarto de miocardio: fundamentos, evidencia actual y la necesidad de ensayos definitivos" Can J Cardiol 2009;25 Suppl A:21A–7A.
  14. ↑ Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. (2006). "Guías ACC/AHA/ESC 2006 para el manejo de pacientes con arritmias ventriculares y la prevención de la muerte súbita cardíaca: un informe del Grupo de Trabajo del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón y el Comité de Guías de Práctica de la Sociedad Europea de Cardiología (Comité de Redacción para el Desarrollo de Guías para el Manejo de Pacientes con Arritmias Ventriculares y la Prevención de la Muerte Súbita Cardíaca)" . J Am Coll Cardiol . 48 (5): e247–346. doi : 10.1016/j.jacc.2006.07.010 . PMID 16949478 .  
  15. ↑ Bloomfield Daniel M.; Steinman Richard C.; Namerow Pearila B.; Parides Michael; Davidenko Jorge; Kaufman Elizabeth S.; Shinn Timothy; Curtis Anne; Fontaine John; Holmes Douglas; Russo Andrea; Tang Chuen; Bigger J. Thomas (2004). "La alternancia de la onda T de microvoltios distingue entre pacientes con probabilidades de beneficiarse y pacientes sin probabilidades de beneficiarse de la terapia con desfibrilador cardíaco implantable: una solución al enigma del ensayo multicéntrico de implantación automática de desfibriladores (MADIT) II" . Circulation . 110 (14): 1885–89 . doi : 10.1161/01.cir.0000143160.14610.53 . PMID 15451804 . 
  16. ↑ "La NASA se asocia con MetroHealth para detectar arritmias cardíacas en astronautas", Space Daily/Space Medicine, Cleveland, OH, 2 de noviembre de 2004 http://www.spacedaily.com/news/spacemedicine-04zzt.html
  17. ↑ "Monitorización del corazón de los astronautas", Popular Mechanics, abril de 2005 http://www.popularmechanics.com/science/health_medicine/1538437.html
  • Entrevista de Medscape con el Dr. Exner tras la publicación del artículo REFINE.