Modelo de queso suizo

El modelo de queso suizo de causalidad de accidentes es un modelo utilizado en el análisis y la gestión de riesgos . Compara los sistemas humanos con múltiples rebanadas de queso suizo , que tiene agujeros colocados y dimensionados al azar en cada rebanada, apiladas una al lado de la otra, en las que el riesgo de que una amenaza se convierta en realidad se ve mitigado por las diferentes capas y tipos de defensas que se "superponen" una detrás de otra. Por lo tanto, en teoría, las fallas y debilidades en una defensa no permiten que un riesgo se materialice (por ejemplo, un agujero en cada rebanada de la pila que se alinea con los agujeros en todas las demás rebanadas), ya que también existen otras defensas (por ejemplo, otras rebanadas de queso), para evitar un único punto de falla .

El modelo fue propuesto formalmente originalmente por James T. Reason de la Universidad de Manchester ^[1] y desde entonces ha ganado una amplia aceptación. A veces se lo denomina "efecto de acto acumulativo". Las aplicaciones incluyen seguridad de la aviación , ingeniería , atención médica , organizaciones de servicios de emergencia y como principio detrás de la seguridad en capas, tal como se usa en seguridad informática y defensa en profundidad .

Aunque el modelo del queso suizo es respetado y se considera un método útil para relacionar conceptos, ha sido objeto de críticas por usarse de forma demasiado amplia y sin suficientes otros modelos o respaldo. ^[2]

En el modelo del queso suizo, las defensas de una organización contra los fallos se modelan como una serie de barreras imperfectas, representadas como rebanadas de queso, específicamente queso suizo con agujeros conocidos como " ojos ", como el queso Emmental . Los agujeros en las rebanadas representan debilidades en partes individuales del sistema y varían continuamente en tamaño y posición a lo largo de las rebanadas. El sistema produce fallos cuando un agujero en cada rebanada se alinea momentáneamente, permitiendo (en palabras de Reason) "una trayectoria de oportunidad de accidente", ^[3] de modo que un peligro pasa a través de los agujeros en todas las rebanadas, lo que lleva a un fallo. ^{[4] [5] [6] [7]}

Frosch ^[8] describió el modelo de Reason en términos matemáticos como un modelo en la teoría de la percolación , que analiza como una red de Bethe .

El modelo incluye fallas activas y latentes . Las fallas activas abarcan los actos inseguros que pueden estar directamente vinculados a un accidente, como (en el caso de los accidentes de aviación) un error de navegación . Las fallas latentes incluyen factores contribuyentes que pueden permanecer latentes durante días, semanas o meses hasta que contribuyen al accidente. Las fallas latentes abarcan los primeros tres dominios de falla en el modelo de Reason. ^[9]

En los primeros días del modelo del queso suizo, desde finales de 1980 hasta aproximadamente 1992, se intentó combinar dos teorías: el modelo de defensa de múltiples capas de James Reason y la teoría del trípode de Willem Albert Wagenaar sobre la causalidad de los accidentes . Esto dio lugar a un período en el que el diagrama del queso suizo se representaba con rebanadas de queso etiquetadas como "fallas activas", "condiciones previas" y "fallas latentes".

Estos intentos de combinar estas teorías aún hoy causan confusión. Una versión más correcta de las teorías combinadas se muestra con los fallos activos (ahora llamados causas inmediatas ), las condiciones previas y los fallos latentes (ahora llamados causas subyacentes ) que se muestran como la razón por la que cada barrera (rebanada de queso) tiene un agujero, y las rebanadas de queso como las barreras.

El marco se ha aplicado a una variedad de áreas, incluida la seguridad de la aviación , varios dominios de ingeniería , organizaciones de servicios de emergencia y como principio detrás de la seguridad en capas, tal como se utiliza en seguridad informática y defensa en profundidad . ^[11]

El modelo se utilizó en algunas áreas de la atención sanitaria . Por ejemplo, un fallo latente podría ser el envase similar de dos medicamentos que luego se almacenan uno cerca del otro en una farmacia. Este fallo sería un factor que contribuiría a la administración del medicamento equivocado a un paciente. Esas investigaciones llevaron a la conclusión de que el error médico puede ser el resultado de "fallas del sistema, no de defectos de carácter", y que la codicia, la ignorancia, la malicia o la pereza no son las únicas causas del error. ^[12]

El modelo del queso suizo se utiliza hoy en día ampliamente en el ámbito de la seguridad de procesos . Cada rebanada de queso suele estar asociada a un sistema crítico para la seguridad , a menudo con el apoyo de diagramas de pajarita . Este uso se ha vuelto particularmente común cuando se aplica a la perforación y producción de petróleo y gas, tanto con fines ilustrativos como para respaldar otros procesos, como la gestión de la integridad de los activos y la investigación de incidentes . ^[13]

Lubnau, Lubnau y Okray aplican el modelo a la ingeniería de sistemas de extinción de incendios, con el objetivo de reducir los errores humanos "insertando capas adicionales de queso en el sistema", es decir, las técnicas de gestión de recursos de la tripulación . ^[14]

Olson y Raz aplican el modelo para mejorar el engaño en la metodología de estudios experimentales, con múltiples capas delgadas de queso que representan componentes sutiles del engaño que ocultan la hipótesis del estudio. ^[15]