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Articulo de referencia

Oclusión endovascular con balón para reanimación de la aorta

La oclusión aórtica endovascular con balón para reanimación ( REBOA ) es un procedimiento mínimamente invasivo que se realiza durante la reanimación de pacientes traumatizados e...

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La oclusión aórtica endovascular con balón para reanimación ( REBOA ) es un procedimiento mínimamente invasivo que se realiza durante la reanimación de pacientes traumatizados en estado crítico. Desarrollada originalmente como una alternativa menos invasiva a la toracotomía de emergencia con pinzamiento aórtico, la REBOA se realiza para obtener un control rápido de la hemorragia troncal o de la unión no compresible . [ 1 ] [ 2 ] La REBOA se realiza primero obteniendo acceso a la arteria femoral común (AFC) y avanzando un catéter dentro de la aorta. [ 1 ] Una vez colocada con éxito el catéter, se puede inflar un balón de oclusión ya sea dentro de la aorta torácica descendente (Zona 1) o la aorta abdominal infrarrenal (Zona 3). [ 1 ] [ 2 ] La REBOA detiene la hemorragia distal y mejora el índice cardíaco , la perfusión cerebral y la perfusión coronaria. [ 1 ] [ 3 ] [ 4 ] Aunque REBOA no elimina la necesidad de un control definitivo de la hemorragia, puede servir como una medida temporal durante la reanimación inicial. [ 1 ] A pesar de los beneficios de REBOA, existen riesgos isquémicos locales y sistémicos significativos. [ 1 ] [ 5 ] El establecimiento de indicaciones estandarizadas para el procedimiento REBOA y la mitigación del riesgo de lesión isquémica son temas de investigación en curso. [ 1 ] [ 4 ] Aunque esta técnica se ha implementado con éxito en pacientes adultos, aún no se ha estudiado en niños. [ 6 ]

Usos médicos

Lesión traumática

El shock hemorrágico grave causado por lesiones traumáticas no compresibles en el torso y las regiones de unión sigue siendo una causa importante de muerte entre las víctimas de traumatismos civiles y militares. [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] A diferencia de la hemorragia periférica causada por una lesión en una extremidad, las lesiones traumáticas en el torso y las regiones de unión no responden a la presión directa ni a la aplicación de un torniquete . [ 1 ] [ 2 ] [ 4 ] Debido a que las hemorragias no compresibles en el torso no responden a intervenciones externas, estas lesiones representan aproximadamente el 90% de las muertes por exsanguinación. [ 4 ] La hemorragia grave se maneja mediante embolización vascular o técnicas quirúrgicas de control de daños, como el empaquetamiento abdominal o la extracción de órganos no esenciales. [ 2 ] Sin embargo, en pacientes con shock hemorrágico grave con riesgo de colapso cardiovascular, se puede realizar una toracotomía de emergencia con pinzamiento aórtico, aunque los resultados suelen ser desfavorables. [ 2 ] [ 3 ]

Despliegue de REBOA

REBOA se desarrolló como una alternativa mínimamente invasiva y de rápida implementación a la toracotomía de emergencia con pinzamiento aórtico. Aunque no existe un único criterio de indicación para el procedimiento, generalmente se realiza en pacientes con lesiones traumáticas contusas o penetrantes en el torso con hemorragia grave refractaria a la reanimación con hemoderivados . [ 7 ] REBOA se realiza accediendo a la arteria femoral común e insertando un pequeño catéter endovascular con un balón inflable dentro de la aorta. [ 1 ] Al inflarse el balón oclusivo, el flujo sanguíneo a través de la aorta descendente se obstruye parcial o completamente, lo que posteriormente detiene el sangrado distal. [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] El diseño ajustable del catéter del dispositivo REBOA permite un posicionamiento variable del balón oclusivo dentro de la aorta según la fuente sospechada del sangrado. [ 1 ] [ 2 ] La colocación en la Zona 1 de la aorta torácica descendente minimiza el flujo sanguíneo por debajo del diafragma y reduce significativamente el sangrado en el abdomen, la pelvis y las extremidades inferiores. [ 2 ] Alternativamente, la colocación en la Zona 3 de la aorta abdominal descendente infrarrenal reduce el sangrado en la pelvis y las extremidades inferiores, preservando al mismo tiempo el suministro de sangre en el abdomen. [ 2 ] Aunque REBOA no reemplaza la necesidad de un tratamiento quirúrgico definitivo, puede actuar como una medida temporal al aumentar temporalmente el índice cardíaco para preservar la perfusión cerebral y miocárdica. [ 1 ] [ 3 ] [ 4 ] Inmediatamente después de una implantación exitosa de REBOA, se debe considerar la intervención quirúrgica de emergencia en los pacientes. [ 1 ] [ 2 ] [ 7 ] [ 8 ]

Investigación en curso

La seguridad y eficacia de REBOA en el tratamiento del shock hemorrágico grave es un área de investigación en curso. Los primeros estudios informaron datos contradictorios con respecto a la mortalidad y no lograron establecer ningún beneficio claro de REBOA en comparación con la toracotomía de emergencia con pinzamiento aórtico. [ 1 ] [ 2 ] [ 4 ] Sin embargo, las mejoras en el diseño del dispositivo REBOA y los criterios de selección de pacientes en constante evolución han mejorado posteriormente los resultados de REBOA. [ 1 ] La literatura actual demuestra un beneficio de supervivencia del despliegue de REBOA en pacientes con shock hemorrágico grave que no requieren reanimación cardiopulmonar (RCP) . [ 1 ] Sin embargo, a pesar de que REBOA demuestra su mayor eficacia cuando se despliega antes del colapso cardiovascular, datos recientes también han mostrado resultados prometedores cuando se despliega durante la RCP. [ 1 ] Las compresiones cardiopulmonares cerradas con el dispositivo REBOA desplegado han demostrado una fracción de compresión cardíaca mejorada y CO 2 al final de la espiración en comparación con la toracotomía de emergencia con pinzamiento aórtico y masaje cardíaco. [ 1 ] Además, algunos centros han promovido el uso de REBOA en pacientes con hipotensión con riesgo de progresión a shock hemorrágico grave, pero que aún no cumplen los criterios para toracotomía de emergencia con pinzamiento aórtico. [ 3 ] La variabilidad en los resultados de REBOA probablemente refleja la variabilidad en la selección de pacientes y los criterios de indicación institucionales, lo que resalta la necesidad de una evaluación continua. [ 2 ]

Pasos clave del procedimiento

El acceso a la arteria femoral común se logra primero mediante una técnica abierta, percutánea o guiada por ultrasonido . [ 1 ] A continuación, el dispositivo REBOA se coloca en la Zona 1 (aorta torácica descendente) o en la Zona 3 (aorta abdominal infrarrenal) antes de inflar el balón oclusivo con solución salina. [ 1 ] Una vez controlado el sangrado de forma definitiva, el balón oclusivo se desinfla lentamente y se monitoriza al paciente para detectar sangrado recurrente o alteraciones metabólicas. [ 1 ] Finalmente, se retira la vaina REBOA y se monitoriza al paciente para detectar complicaciones en el sitio de acceso o posibles complicaciones isquémicas. [ 1 ]

Posibles complicaciones

A pesar de la naturaleza mínimamente invasiva del dispositivo REBOA, existen riesgos significativos asociados con su uso. Aunque la oclusión de la aorta puede aumentar temporalmente el índice cardíaco para preservar la perfusión cardíaca y coronaria, existe un riesgo significativo de isquemia distal que puede conducir a cambios isquémicos locales o alteración metabólica sistémica. [ 2 ] [ 3 ] Se han reportado complicaciones significativas como amputación de extremidades , acidosis metabólica y lesión grave por reperfusión con el uso de REBOA y son objeto de investigación continua. [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] Aunque no existe un consenso definitivo dentro de las comunidades académicas o quirúrgicas, muchos centros recomiendan tiempos de oclusión del balón de menos de 30 minutos siempre que sea posible para minimizar el riesgo de isquemia clínicamente significativa. [ 3 ] Alternativamente, algunas instituciones han recomendado la oclusión aórtica parcial o el desinflado intermitente del balón para minimizar el efecto de la isquemia distal. [ 3 ] Aunque el desinflado intermitente del balón es técnicamente menos difícil de realizar, se ha demostrado que la oclusión parcial de la aorta reduce la hemorragia incontrolada al tiempo que limita la isquemia distal y prolonga los tiempos de oclusión seguros. [ 3 ]

A continuación se enumeran otras posibles complicaciones:

Véase también

Referencias

  1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Glaser J, Stigall K, Cannon J, Jensen S, Morrison JJ, Snyder S, Russo R, Manley J, Becker T, Dubose J (2020-03-30). "Oclusión endovascular con balón de reanimación de la aorta (REBOA) para shock hemorrágico (CPG ID:38)" (PDF) . Guías de práctica clínica del Joint Trauma System (CPG ID:38) . Archivado del original (PDF) el 19 de febrero de 2024. Recuperado el 13 de marzo de 2023 .
  2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Castellini G, Gianola S, Biffi A, Porcu G, Fabbri A, Ruggieri MP, et al. (agosto de 2021). "Oclusión endovascular con balón de reanimación de la aorta (REBOA) en pacientes con traumatismo grave y shock hemorrágico incontrolado: una revisión sistemática con metaanálisis" . World Journal of Emergency Surgery . 16 (1): 41. doi : 10.1186/ s13017-021-00386-9 . PMC 8358549. PMID 34384452 .   
  3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Russo RM, White JM, Baer DG (junio de 2021). "Oclusión parcial de la aorta mediante balón endovascular de reanimación: una revisión sistemática de la literatura preclínica y clínica" . The Journal of Surgical Research . 262 : 101–114 . doi : 10.1016/j.jss.2020.12.054 . PMID 33561721 . 
  4. 1 2 3 4 5 6 7 Borger van der Burg BL, van Dongen TT, Morrison JJ, Hedeman Joosten PP, DuBose JJ, Hörer TM, Hoencamp R (agosto de 2018). "Una revisión sistemática y metaanálisis del uso de la oclusión endovascular con balón de la aorta para reanimación en el manejo de la exsanguinación mayor" . European Journal of Trauma and Emergency Surgery . 44 (4): 535– 550. doi : 10.1007/s00068-018-0959-y . PMC 6096615. PMID 29785654 .  
  5. ↑ Cochran C. "ISRCTN - ISRCTN16184981: La efectividad y la rentabilidad de la oclusión endovascular aórtica con balón para reanimación (REBOA) en casos de trauma" . www.isrctn.com . doi : 10.1186/ISRCTN16184981 . Consultado el 25 de febrero de 2018 .
  6. ↑ Yamashiro KJ, Galganski LA, Grayson JK, Johnson MA, Beyer CA, Spruce MW, et al. (octubre de 2020). "Oclusión endovascular con balón de reanimación de la aorta en un modelo porcino pediátrico: ¿60 minutos es demasiado tiempo?". The Journal of Trauma and Acute Care Surgery . 89 (4): 616– 622. doi : 10.1097/TA.0000000000002620 . PMID 32068720. S2CID 211160046 .   
  7. 1 2 Maiga AW, Kundi R, Morrison JJ, Spalding C, Duchesne J, Hunt J, et al. (diciembre de 2022). "Revisión sistemática para evaluar algoritmos para el uso de REBOA en trauma e identificar un consenso para la selección de pacientes" . Trauma Surgery & Acute Care Open . 7 (1) e000984. doi : 10.1136/tsaco-2022-000984 . PMC 9791466. PMID 36578977 .   
  8. 1 2 3 4 Caicedo Y, Gallego LM, Clavijo HJ, Padilla-Londoño N, Gallego CN, Caicedo-Holguín I, et al. (octubre de 2022). "Oclusión de la aorta con balón endovascular de reanimación en la atención prehospitalaria civil: una revisión sistemática de la literatura" . Revista europea de investigación médica . 27 (1): 202. doi : 10.1186/s40001-022-00836-3 . PMC 9575194 . PMID 36253841 .