Piedra de pulpa

Los cálculos pulpares (también dentículos o endolitos ) ^[1] son ​​masas nodulares y calcificadas que aparecen en la porción coronal y radicular del órgano pulpar de los dientes o en ambas . Los cálculos pulpares no son dolorosos a menos que afecten a los nervios.

Se clasifican: ^[2]

A) Sobre la base de la estructura

1) Cálculos pulpares verdaderos: formados por dentina por los odontoblastos.

2) Cálculos pulpares falsos: formados por la mineralización de células pulpares degenerativas, a menudo en un patrón concéntrico.

B) En función de la ubicación

1) Libre: completamente rodeado por tejido pulpar.

2) Adherente: parcialmente fusionado con la dentina.

3) Incrustado: completamente rodeado por dentina.

Los cálculos pulpares son calcificaciones discretas que se encuentran en la cámara pulpar del diente y que pueden sufrir cambios para convertirse en calcificaciones pulpares difusas, como la calcificación distrófica. ^[2] Por lo general, se detectan mediante un examen radiográfico y aparecen como lesiones radiopacas redondas u ovoides. ^[3] Clínicamente, un diente con un cálculo pulpar tiene una apariencia normal como cualquier otro diente. ^[4] La cantidad de cálculos pulpares en un solo diente puede variar de 1 a 12 o más, con tamaños variables desde partículas diminutas hasta grandes masas que tienden a ocluir el espacio pulpar. Se informa que los cálculos pulpares se encuentran más comúnmente en la región coronal de la pulpa, aunque también se encuentran en la pulpa radicular. ^[2]

Se cree que los cálculos pulpares se desarrollan alrededor de un nido central de tejido pulpar, por ejemplo, fibrillas de colágeno, sustancia fundamental y restos de células necróticas. La calcificación inicial se produce alrededor del nido central y se extiende hacia afuera con material calcificado regular de manera concéntrica o radial. ^[5]

Las calcificaciones pulpares pueden surgir debido a:

• degeneración pulpar
• edad avanzada
• Trastornos circulatorios dentro de la pulpa.
• Irritantes locales de larga duración, como caries dentales , procedimientos de recubrimiento pulpar , fracturas dentales curadas, restauraciones de lesiones dentales y enfermedades periodontales.
• movimientos dentales de ortodoncia
• trasplante de dientes
• trauma

Se ha demostrado que la formación de cálculos pulpares en adolescentes está asociada de forma significativa con dientes cariados y/o restaurados, lo que sugiere una relación causal entre la irritación pulpar crónica y la formación de cálculos pulpares. La caries y la microfiltración alrededor de las restauraciones pueden desencadenar una reacción de defensa en el complejo pulpodentinario, que conduce a calcificaciones pulpares. La formación de cálculos pulpares puede tener un mecanismo similar al de la formación de dentina terciaria cerca de los odontoblastos irritados . Aparte de eso, con el envejecimiento, la pulpa disminuye de tamaño debido a la deposición de dentina secundaria o terciaria. Esto posteriormente da lugar a condiciones favorables para la formación de calcificaciones pulpares.

Otros factores etiológicos reportados también incluyen:

• factores idiopáticos
• Consumo de suplementos de flúor
• hipervitaminosis D
• una posible predisposición genética como la dentinogénesis imperfecta y la displasia dentinaria ^{[4] [6]}

Los cálculos pulpares se pueden clasificar según su ubicación y estructura. ^[2]

Según su ubicación, se pueden clasificar en cálculos pulpares libres, incrustados y adherentes. Los cálculos pulpares libres se encuentran dentro del tejido pulpar y son los más comunes. Su tamaño varía desde 50 μm de diámetro hasta varios milímetros y pueden ocluir toda la cámara pulpar. Los cálculos pulpares incrustados están completamente incrustados en la dentina y se encuentran más comúnmente en la porción apical de la raíz. Los cálculos pulpares adherentes están adheridos a la pared del espacio pulpar pero no completamente encerrados por la dentina.

Estructuralmente, los cálculos pulpares se pueden clasificar en verdaderos y falsos. Los verdaderos están formados por dentina revestida por odontoblastos. Los verdaderos son bastante raros. Por otro lado, los falsos están formados por capas concéntricas de tejido mineralizado alrededor de trombos sanguíneos, fibras de colágeno o células muertas o en proceso de descomposición.

Histológicamente, existen dos tipos de cálculos: (1) cálculos con calcificaciones regulares (2) cálculos con calcificaciones irregulares. Para la calcificación regular, los cálculos pulpares son lisos, redondos u ovoides con laminaciones concéntricas. Se encuentra comúnmente en la pulpa coronal. En cuanto a las calcificaciones irregulares sin laminaciones, los cálculos pulpares pueden tener forma de varillas u hojas y la superficie es rugosa. Es más común en la pulpa radicular. Los cálculos pulpares con calcificación regular crecen en tamaño por adición de fibrillas de colágeno a su superficie, mientras que los cálculos pulpares de tipo irregular se forman por calcificación de fibras de colágeno preexistentes.

También pueden formarse cálculos pulpares alrededor de células epiteliales, como restos de la vaina radicular epitelial de Hertwig. Se presume que los restos epiteliales pueden inducir la diferenciación de células madre mesenquimales adyacentes en odontoblastos. ^[7]

Se realizó un estudio piloto con pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) y muestra una mayor incidencia de cálculos pulpares en los dientes de pacientes con ECV en comparación con pacientes sanos sin ECV. ^[8] También hay investigadores que sugieren el vínculo entre la calcificación pulpar y la calcificación de la arteria carótida , a pesar de no tener una prueba sólida de esta correlación. ^[5] Además de la enfermedad cardiovascular, también se ha descubierto que otras enfermedades como la enfermedad renal terminal , el síndrome de Marfan , el síndrome de Ehlers-Danlos , la calcinosis universal y la calcinosis tumoral están asociadas con las calcificaciones pulpares. ^[9]

Varias enfermedades genéticas como la displasia dentinaria y la dentinogénesis imperfecta también se acompañan de calcificaciones pulpares y, por lo tanto, se sospechó que el síndrome de Marfan estaba asociado con cálculos pulpares debido a la formación anormal de dentina, lo que conduce a una mayor frecuencia de calcificaciones pulpares en estos individuos. ^[9] Otra teoría sugiere que los individuos con síndrome de Marfan tienen displasia del tejido conectivo o defectos vasculares que, en el caso de la pulpa dental, la ruptura endotelial de las arteriolas pulpares conducirá a áreas hemorrágicas en la pulpa. Se propuso que estas áreas hemorrágicas en la pulpa inducirán la mineralización dentro de la pulpa. ^[9]

Las calcificaciones pulpares pueden desarrollarse a lo largo de la vida y se han reportado tasas de prevalencia del 8 al 9 % en la población mundial en estudios. También se encontró que los cálculos pulpares se presentaban con mayor frecuencia durante la cuarta década, en la edad avanzada. ^{[10] [5]}

En general, los cálculos pulpares se encuentran con mayor frecuencia en los dientes maxilares en comparación con los mandibulares. ^[11] Un estudio en Australia arrojó una mayor incidencia de cálculos pulpares en los molares en comparación con los premolares, y en los primeros molares en comparación con los segundos molares. ^[6] Los primeros molares que fueron restaurados y/o con caries mostraron una mayor incidencia de cálculos pulpares en comparación con los primeros molares intactos, no restaurados.

Los cálculos pulpares generalmente no tienen implicaciones clínicas significativas ya que no suelen ser una fuente de dolor, malestar o cualquier forma de pulpitis . ^{[5] [12]} Sin embargo, cuando el diente en cuestión se someterá a un tratamiento endodóntico como un tratamiento de conducto , la presencia de cálculos pulpares grandes será clínicamente significativa. ^{[12] [13]}

Los cálculos pulpares de gran tamaño en la cámara pulpar pueden bloquear el acceso a los orificios del conducto y evitar que los instrumentos de exploración dental pasen por el conducto. ^[12] En estos casos, se pueden utilizar fresas o incluso instrumentación ultrasónica para eliminar los cálculos pulpares que bloquean el paso. ^[12] Durante el proceso de eliminación, también se puede utilizar hipoclorito de sodio , que tiene una acción disolvente, como efecto sinérgico. ^[14]