Enteritis necrotizante por Clostridium

La enteritis necrosante clostridial (ENC) es un tipo de intoxicación alimentaria grave y potencialmente mortal causada por una β-toxina de Clostridium perfringens , ^{[ 1 ]} tipo C. Ocurre en algunas regiones en desarrollo , particularmente en Nueva Guinea , donde se la conoce como pig-bel . ^{[ 2 ] [ 3 ]} La enfermedad también se documentó en Alemania después de la Segunda Guerra Mundial , donde se la denominó Darmbrand (que se traduce literalmente como "fuego intestinal"). ^{[ 4 ]} La toxina normalmente se inactiva por ciertas enzimas proteolíticas y por la cocción normal, pero cuando estas protecciones se ven impedidas por diversos factores y se consume un alto contenido de proteínas, la enfermedad puede aparecer.

En diabéticos se dan casos esporádicos y extremadamente raros. En Nueva Guinea, donde la población generalmente sigue dietas bajas en proteínas, salvo en las fiestas tribales, varios factores —entre ellos la dieta y las infecciones endémicas por helmintos— se combinan para dar lugar a la pig-bel. ^{[ 5 ]}

La mayoría de los bebés prematuros que desarrollan ECN son generalmente sanos, se alimentan bien y crecen antes de desarrollar ECN. ^{[ 6 ]} El signo más frecuente de ECN es un cambio repentino en la tolerancia a la alimentación, que puede manifestarse por numerosos signos clínicos que se enumeran a continuación. Si bien los residuos gástricos se observan a menudo en la ECN temprana, no hay evidencia de que la medición rutinaria de los volúmenes residuales gástricos en bebés asintomáticos sea una guía útil para prevenir o detectar el inicio de la ECN, o ayudar a avanzar las tomas. ^{[ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]} El momento de inicio de los síntomas varía y parece estar inversamente relacionado con la edad gestacional (EG). Parece haber una distribución bimodal (inicio temprano versus tardío) según la EG. ^{[ 11 ]} Por ejemplo, la edad media de inicio de la enterocolitis necrosante en lactantes con una edad gestacional inferior a 26 semanas fue de 23 días (tardía), y para aquellos con una edad gestacional superior a 31 semanas, la edad media de inicio fue de 11 días (temprana).

Los hallazgos de laboratorio en lactantes que presentan enterocolitis necrosante (ECN) suelen incluir anemia, trombocitopenia, evidencia de coagulación intravascular diseminada (CID) y, en el 20 por ciento de los casos, un hemocultivo positivo. ^{[ 12 ] [ 13 ]}

La CNE es una inflamación necrotizante del intestino delgado (especialmente del yeyuno, pero también del íleon). Los resultados clínicos pueden variar desde diarrea leve hasta una secuencia potencialmente mortal de dolor abdominal intenso, vómitos (a menudo con sangre), heces con sangre, ulceración del intestino delgado con fuga (perforación) hacia la cavidad peritoneal y posible muerte en un solo día debido a peritonitis . ^{[ 14 ] [ 15 ]} Muchos pacientes presentan meteorismo (hinchazón del abdomen debido al exceso de gases) y fiebre. Puede haber líquido en el peritoneo.

Puede producirse sepsis, con un caso que presentó 28.500 glóbulos blancos por mililitro cúbico. ^{[ 16 ]}

Todos los factores que causan colectivamente la CNE generalmente solo están presentes en las zonas rurales de Nueva Guinea y partes de África , América Latina y Asia . Estos factores incluyen la privación de proteínas (que causa una síntesis inadecuada de la enzima tripsina proteasa, a la cual la toxina es muy sensible), la higiene alimentaria deficiente, el consumo excesivo de carne, las dietas básicas que contienen inhibidores de la tripsina ( batatas ) y la infección por parásitos Ascaris , que secretan un inhibidor de la tripsina. ^{[ 15 ]} En Nueva Guinea (origen del término "pig-bel"), la enfermedad generalmente se propaga a través de carne contaminada (especialmente cerdo) y posiblemente por cacahuetes. La CNE también se diagnosticó en la Alemania de la posguerra , donde se la conocía como Darmbrand o "fuego intestinal", y alcanzó proporciones epidémicas. Los agentes causales de estos casos de CNE se han descrito desde entonces como aislados de tipo C de C. perfringens , que poseían genes para β-toxinas y enterotoxinas. ^{[ 17 ]}

En los países desarrollados, la CNE también puede ocurrir en personas con diabetes , incluidos niños. ^{[ 18 ]} Esta forma de CNE es extremadamente rara: para demostrar su alcance, solo se han reportado tres casos en los Estados Unidos hasta 2002. ^{[ 19 ]}

Una radiografía abdominal muestra múltiples asas dilatadas del intestino delgado y gas. El abdomen puede estar sensible, distendido y blando. Un diagnóstico diferencial puede ser una intususcepción .

El tratamiento consiste en suprimir los organismos productores de toxinas con antibióticos como la penicilina G o el metronidazol . ^{[ 15 ]} Aproximadamente la mitad de los pacientes gravemente enfermos requieren cirugía por perforación, obstrucción intestinal persistente o falta de respuesta a los antibióticos. ^{[ 15 ]} Una vacuna toxoide experimental se ha utilizado con éxito en algunos países en desarrollo, pero no está disponible fuera del ámbito de la investigación. ^{[ 15 ]}

Tratamiento antibiótico : En todos los lactantes con enterocolitis necrosante (ECN) sospechada o confirmada, se recomienda iniciar un tratamiento con antibióticos de amplio espectro tras obtener muestras adecuadas para cultivo. El régimen antibiótico empírico debe ofrecer una cobertura de amplio espectro, incluyendo las causas comunes de sepsis neonatal de aparición tardía. La elección también se basa en los patrones de sensibilidad locales (es decir, el antibiograma local de la unidad de cuidados intensivos neonatales [UCIN]).

Los regímenes empíricos aceptables incluyen los siguientes: ^{[ 20 ]}

• Ampicilina más gentamicina (o amicacina) más metronidazol
• Ampicilina más gentamicina (o amicacina) más clindamicina
• Ampicilina más una cefalosporina de amplio espectro (por ejemplo, cefotaxima [donde esté disponible], ceftazidima o cefepima) más metronidazol
• Monoterapia con piperacilina-tazobactam
• Monoterapia con meropenem

La vancomicina debe incluirse en el tratamiento (es decir, sustituyendo la ampicilina o añadiéndola a la monoterapia) en centros con alta prevalencia de infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) o enterococos resistentes a la ampicilina. Los centros con patrones significativos de resistencia a la gentamicina deben considerar el uso de amikacina en lugar de gentamicina.

No se recomienda el uso de aminoglucósidos orales porque puede provocar el desarrollo de cepas bacterianas resistentes y no se ha demostrado que sea más beneficioso que el tratamiento estándar. ^{[ 21 ] [ 22 ]}

• Los pacientes con leucemia , los receptores de quimioterapia contra el cáncer y otras personas que sufren de supresión de glóbulos blancos ( neutropenia ) pueden verse afectados por un síndrome similar, la enterocolitis neutropénica , en la que el ciego es atacado por Clostridium septicum de una manera muy similar.
• En las unidades de cuidados intensivos neonatales , el síndrome de enterocolitis necrotizante neonatal puede ser causado de manera similar por C. perfringens , C. butyricum y C. difficile , pero esto no ha sido demostrado.

• La intoxicación por proteínas se refiere a un fenómeno diferente inducido por la dieta.