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Pediatría

La pediatría ( inglés americano ), también escrita paediatrics ( inglés británico ) y también conocida como medicina de menores , es la rama de la medicina que abarca la atenció...

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La pediatría ( inglés americano ), también escrita paediatrics ( inglés británico ) y también conocida como medicina de menores , es la rama de la medicina que abarca la atención médica de bebés , niños pequeños , niños , adolescentes y adultos jóvenes. En la Commonwealth , la pediatría cubre a los pacientes hasta los 18 años, excepto en la India , donde la edad pediátrica es de 12 años. [ 1 ] [ 2 ] La Academia Estadounidense de Pediatría recomienda que las personas busquen atención pediátrica hasta los 21 años, pero algunos subespecialistas pediátricos continúan atendiendo a adultos hasta los 26 años, dependiendo de la cobertura del seguro para los adultos jóvenes que residen con sus padres. [ 3 ] [ 4 ] A nivel mundial , los límites de edad para la pediatría han ido en aumento año tras año. [ 5 ] Un médico que se especializa en esta área se conoce como pediatra . La palabra pediatría y sus cognados significan "sanador de niños", derivado de dos palabras griegas : παῖς ( pais "niño") y ἰατρός ( iatros "médico, sanador"). Los pediatras trabajan en clínicas, centros de investigación, universidades, hospitales generales y hospitales infantiles , incluyendo aquellos que practican subespecialidades pediátricas (por ejemplo, la neonatología requiere recursos disponibles en una UCIN ).

Historia

Formaba parte del Great Ormond Street Hospital de Londres , Reino Unido , que fue el primer hospital pediátrico del mundo de habla inglesa.

Las primeras menciones de problemas médicos específicos de la infancia aparecen en el Corpus Hipocrático , publicado en el siglo V a. C., y en la famosa obra La enfermedad sagrada . Estas publicaciones trataban temas como la epilepsia infantil y los partos prematuros. Desde el siglo I hasta el IV d. C., los filósofos y médicos griegos Celso , Sorano de Éfeso , Areteo , Galeno y Oribasio también trataron en sus obras enfermedades específicas que afectaban a los niños, como erupciones cutáneas, epilepsia y meningitis. [ 6 ] Ya Hipócrates , Aristóteles , Celso , Sorano y Galeno [ 7 ] comprendían las diferencias en los organismos en crecimiento y maduración que requerían un tratamiento diferente: Ex toto non sic pueri ut viri curari debent ("En general, los niños no deben ser tratados de la misma manera que los hombres"). [ 8 ] Algunos de los vestigios más antiguos de la pediatría se pueden encontrar en la antigua India , donde a los médicos de niños se les llamaba kumara bhrtya . [ 7 ]

Aunque existían algunas obras pediátricas durante este tiempo, eran escasas y rara vez se publicaban debido a la falta de conocimiento en medicina pediátrica. Sushruta Samhita , un texto ayurvédico compuesto durante el siglo VI a. C., contiene información sobre pediatría. [ 9 ] Otro texto ayurvédico de este período es Kashyapa Samhita . [ 10 ] [ 11 ] Un manuscrito del siglo II d. C. del médico y ginecólogo griego Sorano de Éfeso trataba sobre pediatría neonatal. [ 12 ] Los médicos bizantinos Oribasio , Aecio de Amida , Alejandro Traliano y Pablo Egineta contribuyeron al campo. [ 7 ] Los bizantinos también construyeron brephotrophia ( creches ). [ 7 ] Los escritores de la Edad de Oro islámica sirvieron de puente para la medicina grecorromana y bizantina y añadieron ideas propias, especialmente Haly Abbas , Yahya Serapion , Abulcasis , Avicena y Averroes . El filósofo y médico persa al-Razi (865-925), a veces llamado el padre de la pediatría, publicó una monografía sobre pediatría titulada Enfermedades en los niños . [ 13 ] [ 14 ] También entre los primeros libros sobre pediatría se encontraba Libellus [Opusculum] de aegritudinibus et remediis infantium 1472 ("Pequeño libro sobre enfermedades y tratamientos infantiles"), del pediatra italiano Paolo Bagellardo. [ 15 ] [ 6 ] En secuencia vinieron Ein Regiment der Jungerkinder de Bartholomäus Metlinger 1473, Cornelius Roelans (1450–1525) sin título Buchlein, o compendio latino, 1483, y Heinrich von Louffenburg (1391–1460) Versehung des Leibs escrito en 1429 (publicado en 1491), formando juntos los Incunables Pediátricos , cuatro grandes tratados médicos sobre fisiología y patología infantil. [ 7 ]

While more information about childhood diseases became available, there was little evidence that children received the same kind of medical care that adults did.[16] It was during the seventeenth and eighteenth centuries that medical experts started offering specialized care for children.[6] The Swedish physician Nils Rosén von Rosenstein (1706–1773) is considered the founder of modern pediatrics as a medical specialty,[17][18] while his work The diseases of children, and their remedies (1764) is considered "the first modern textbook on the subject".[19] However, it was not until the nineteenth century that medical professionals acknowledged pediatrics as a separate field of medicine. The first pediatric-specific publications appeared between the 1790s and the 1920s.[20]In the 19th century, specialized medicine and pediatrics emerged as key fields,[9][21][22]driven by new medical approaches grounded in observation and theory—specifically in chemistry, biology, and anatomopathology.

Etymology

The term pediatrics was first introduced in English in 1859 by Abraham Jacobi. In 1860, he became "the first dedicated professor of pediatrics in the world."[23] Jacobi is known as the father of American pediatrics because of his many contributions to the field.[24][25] He received his medical training in Germany and later practiced in New York City.[26]

The first generally accepted pediatric hospital is the Hôpital des Enfants Malades (French: Hospital for Sick Children), which opened in Paris in June 1802 on the site of a previous orphanage.[22] From its beginning, this famous hospital accepted patients up to the age of fifteen years,[27] and it continues to this day as the pediatric division of the Necker-Enfants Malades Hospital, created in 1920 by merging with the nearby Necker Hospital, founded in 1778.[28]

En otros países europeos, la Charité (un hospital fundado en 1710) en Berlín estableció un Pabellón Pediátrico separado en 1830, seguido por instituciones similares en San Petersburgo en 1834, y en Viena y Breslau (ahora Wrocław ), ambas en 1837. En 1852, Charles West fundó el primer hospital pediátrico de Gran Bretaña, el Hospital para Niños Enfermos, Great Ormond Street . [ 22 ] El primer hospital infantil en Escocia abrió en 1860 en Edimburgo . [ 29 ] En los EE. UU., las primeras instituciones similares fueron el Hospital Infantil de Filadelfia , que abrió en 1855, y luego el Hospital Infantil de Boston (1869). [ 30 ] Edwards A. Park creó subespecialidades en pediatría en el Hogar Harriet Lane en Johns Hopkins . [ 31 ]

Diferencias entre la medicina para adultos y la medicina pediátrica.

Las diferencias en el tamaño corporal se corresponden con los cambios propios de la maduración. El cuerpo más pequeño de un lactante o recién nacido es fisiológicamente muy diferente al de un adulto. Los defectos congénitos, las variaciones genéticas y los problemas del desarrollo preocupan más a los pediatras que a los médicos de adultos. Un dicho común es que los niños no son simplemente "adultos pequeños". El médico debe tener en cuenta la fisiología inmadura del lactante o niño al considerar los síntomas, prescribir medicamentos y diagnosticar enfermedades. [ 32 ]

La fisiología pediátrica influye directamente en las propiedades farmacocinéticas de los fármacos que ingresan al organismo. La absorción , distribución , metabolismo y eliminación de los medicamentos difieren entre niños en desarrollo y adultos. [ 32 ] [ 33 ] [ 34 ] A pesar de los estudios y revisiones realizados, se necesita investigación continua para comprender mejor cómo estos factores deben influir en las decisiones de los profesionales de la salud al prescribir y administrar medicamentos a la población pediátrica. [ 32 ]

Absorción

Muchas diferencias en la absorción de fármacos entre la población pediátrica y la adulta se deben al estómago. Los neonatos y los lactantes pequeños tienen un pH estomacal elevado debido a una menor secreción de ácido , lo que crea un entorno más básico para los fármacos que se toman por vía oral. [ 33 ] [ 32 ] [ 34 ] El ácido es esencial para degradar ciertos fármacos orales antes de su absorción sistémica. Por lo tanto, la absorción de estos fármacos en niños es mayor que en adultos debido a una menor degradación y una mayor conservación en un espacio gástrico menos ácido . [ 33 ]

Los niños también tienen una tasa de vaciamiento gástrico prolongada, lo que ralentiza la tasa de absorción de fármacos. [ 33 ] [ 34 ]

La absorción de fármacos también depende de enzimas específicas que entran en contacto con el fármaco oral a medida que este se desplaza por el organismo. El suministro de estas enzimas aumenta a medida que los niños continúan desarrollando su tracto gastrointestinal. [ 33 ] [ 34 ] Los pacientes pediátricos tienen proteínas subdesarrolladas , lo que conlleva una disminución del metabolismo y un aumento de las concentraciones séricas de ciertos fármacos. Sin embargo, los profármacos experimentan el efecto contrario, ya que las enzimas son necesarias para que su forma activa pueda entrar en la circulación sistémica. [ 33 ]

Distribución

El porcentaje de agua corporal total y el volumen de líquido extracelular disminuyen a medida que los niños crecen y se desarrollan. Por lo tanto, los pacientes pediátricos tienen un mayor volumen de distribución que los adultos, lo que afecta directamente la dosificación de fármacos hidrófilos como los antibióticos betalactámicos, por ejemplo, la ampicilina. [ 33 ] En consecuencia, estos fármacos se administran en dosis mayores según el peso o con intervalos de dosificación ajustados en niños para tener en cuenta esta diferencia clave en la composición corporal. [ 33 ] [ 32 ]

Los lactantes y los recién nacidos también tienen menos proteínas plasmáticas. Por lo tanto, los fármacos con alta afinidad por las proteínas tienen menos oportunidades de unirse a ellas, lo que conlleva una mayor distribución. [ 32 ]

Metabolismo

El metabolismo de los fármacos se produce principalmente a través de enzimas en el hígado y puede variar según las enzimas específicas que se vean afectadas en una etapa específica del desarrollo. [ 33 ] Las enzimas de fase I y fase II tienen diferentes tasas de maduración y desarrollo, dependiendo de su mecanismo de acción específico (es decir, oxidación , hidrólisis , acetilación , metilación , etc.). La capacidad enzimática, la depuración y la vida media son factores que contribuyen a las diferencias metabólicas entre niños y adultos. [ 33 ] [ 34 ] El metabolismo de los fármacos puede incluso diferir dentro de la población pediátrica, separando a los neonatos y lactantes de los niños pequeños. [ 32 ]

Eliminación

La eliminación de fármacos se facilita principalmente a través del hígado y los riñones. [ 33 ] En lactantes y niños pequeños, el mayor tamaño relativo de sus riñones conlleva una mayor depuración renal de los medicamentos que se eliminan por la orina. [ 34 ] En neonatos prematuros y lactantes, sus riñones maduran más lentamente y, por lo tanto, no pueden eliminar tanto fármaco como los riñones completamente desarrollados. Esto puede causar una acumulación no deseada de fármacos, por lo que es importante considerar dosis más bajas y mayores intervalos de dosificación para esta población. [ 32 ] [ 33 ] Las enfermedades que afectan negativamente la función renal también pueden tener el mismo efecto y, por lo tanto, justifican consideraciones similares. [ 33 ]

Autonomía pediátrica en la atención sanitaria

Una diferencia fundamental entre la práctica de la medicina pediátrica y la de adultos radica en que los niños, en la mayoría de las jurisdicciones y con ciertas excepciones, no pueden tomar decisiones por sí mismos. Los aspectos de tutela , privacidad, responsabilidad legal y consentimiento informado deben considerarse siempre en cada procedimiento pediátrico. Los pediatras a menudo deben atender a los padres y, en ocasiones, a la familia, en lugar de solo al niño. Los adolescentes constituyen una categoría legal propia, con derecho a tomar decisiones sobre su propia atención médica en determinadas circunstancias. El concepto de consentimiento legal, combinado con el consentimiento no legal (asentimiento) del niño al considerar las opciones de tratamiento, especialmente ante afecciones con mal pronóstico o procedimientos/cirugías complicados y dolorosos, implica que el pediatra debe tener en cuenta los deseos de muchas personas, además de los del paciente.

Historia de la autonomía pediátrica

El término autonomía tiene su origen en la teoría ética y el derecho, donde se afirma que los individuos autónomos pueden tomar decisiones basadas en su propia lógica. [ 35 ] Hipócrates fue el primero en utilizar el término en el ámbito médico. Creó un código de ética para médicos llamado Juramento Hipocrático que resaltaba la importancia de priorizar los intereses de los pacientes, convirtiendo la autonomía de los pacientes en una prioridad fundamental en la atención sanitaria. [ 36 ]  

En la antigüedad, la sociedad no consideraba la pediatría como esencial ni científica. [ 37 ] Los expertos consideraban que la medicina profesional no era adecuada para tratar a los niños. Además, los niños no tenían derechos. Los padres los consideraban propiedad, por lo que las decisiones sobre su salud les eran confiadas. [ 6 ] Como resultado, las madres, las parteras, las mujeres sabias y los médicos generales atendían a los niños en lugar de los médicos. [ 37 ] Dado que las madres no podían confiar en la medicina profesional para el cuidado de sus hijos, desarrollaron sus propios métodos, como el uso de carbonato de sodio alcalino para eliminar el vérnix caseoso al nacer y el tratamiento del dolor de la dentición con opio o vino. La ausencia de una atención pediátrica adecuada, de derechos y de leyes que priorizaran la salud infantil provocó muchas muertes. Los antiguos griegos y romanos incluso llegaban a matar a bebés sanas y a lactantes con malformaciones, ya que no contaban con un tratamiento médico adecuado ni con leyes que prohibieran el infanticidio. [ 6 ]

En el siglo XX, los expertos médicos comenzaron a hacer mayor hincapié en los derechos de los niños. En 1989, en la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño, los expertos médicos desarrollaron el Estándar del Interés Superior del Niño para priorizar los derechos y el interés superior de los niños. Este evento marcó el inicio de la autonomía pediátrica. En 1995, la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) finalmente reconoció el Estándar del Interés Superior del Niño como un principio ético para la toma de decisiones pediátricas, y aún se utiliza en la actualidad. [ 36 ]

Autoridad parental y problemas médicos actuales

La mayoría de las veces, los padres tienen la autoridad para decidir qué sucede con sus hijos. El filósofo John Locke argumentó que es responsabilidad de los padres criar a sus hijos y que Dios les otorgó esta autoridad. En la sociedad moderna, Jeffrey Blustein, filósofo contemporáneo y autor del libro Padres e hijos: La ética de la familia , sostiene que la autoridad parental se concede porque el niño requiere que los padres satisfagan sus necesidades. Él cree que la autonomía parental se relaciona más con que los padres brinden un buen cuidado a sus hijos y los traten con respeto que con que los padres tengan derechos. [ 38 ] El investigador Kyriakos Martakis, MD, MSc, explica que la investigación muestra que la influencia parental afecta negativamente la capacidad de los niños para formar autonomía. Sin embargo, involucrar a los niños en el proceso de toma de decisiones les permite desarrollar sus habilidades cognitivas y crear sus propias opiniones y, por lo tanto, decisiones sobre su salud. La autoridad parental afecta el grado de autonomía que tiene el niño paciente. Como resultado, en Argentina, el nuevo Código Civil y Comercial Nacional ha promulgado varios cambios en el sistema de salud para fomentar el desarrollo de la autonomía en niños y adolescentes. Se ha vuelto más crucial permitir que los niños asuman la responsabilidad de sus propias decisiones de salud. [ 39 ]

En la mayoría de los casos, el pediatra, los padres y el niño trabajan en equipo para tomar la mejor decisión médica posible. El pediatra tiene derecho a intervenir por el bienestar del niño y a consultar con un comité de ética. Sin embargo, en estudios recientes, algunos autores han negado que exista una autonomía completa en la atención médica pediátrica. Se deben aplicar a los niños los mismos estándares morales que a los adultos. En apoyo de esta idea se encuentra el concepto de paternalismo, que niega la autonomía cuando redunda en beneficio del paciente. Este concepto busca tener en cuenta el interés superior del niño en lo que respecta a la autonomía. Los pediatras pueden interactuar con los pacientes y ayudarlos a tomar decisiones que los beneficien, fomentando así su autonomía. No obstante, las teorías radicales que cuestionan el valor moral del niño siguen siendo objeto de debate. [ 39 ] Los autores a menudo cuestionan si el trato y la igualdad entre un niño y un adulto deben ser los mismos. La autora Tamar Schapiro señala que los niños necesitan cuidados y no pueden ejercer el mismo nivel de autoridad que los adultos. [ 40 ] Por lo tanto, el debate sobre si los niños son capaces de tomar decisiones importantes sobre su salud continúa vigente.

avances modernos

Según el Subcomité de Ética Clínica de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), los niños pueden comprender los sentimientos morales a cualquier edad y tomar decisiones razonables basadas en ellos. Por lo tanto, se considera que los niños y adolescentes son capaces de tomar sus propias decisiones sobre su salud a partir de los 13 años. Recientemente, estudios sobre la toma de decisiones en niños han cuestionado esta edad, sugiriendo que sea de 12 años. [ 39 ]

La tecnología ha aportado varios avances modernos que contribuyen al desarrollo futuro de la autonomía infantil, por ejemplo, los hallazgos no solicitados (UF) de la secuenciación del exoma pediátrico. Estos hallazgos, basados ​​en la secuenciación del exoma pediátrico, explican con mayor detalle la discapacidad intelectual de un niño y predicen en qué medida le afectará en el futuro. Los trastornos genéticos e intelectuales en los niños les impiden tomar decisiones morales, por lo que este tipo de pruebas son mal vistas, ya que ponen en riesgo la autonomía futura del niño. Aún se debate si los padres deberían solicitar este tipo de pruebas para sus hijos. Los expertos médicos argumentan que podría poner en peligro los derechos de autonomía que el niño poseerá en el futuro. Sin embargo, los padres sostienen que las pruebas genéticas beneficiarían el bienestar de sus hijos, ya que les permitirían tomar mejores decisiones sobre su atención médica. [ 41 ] La secuenciación del exoma en niños y la decisión de otorgar a los padres el derecho a solicitarla es una cuestión de ética médica que aún genera debate.

Requisitos educativos

Canadá

Para convertirse en pediatra en Canadá, un candidato debe completar un título de Doctor en Medicina (MD) o Medicinæ Doctorem et Chirurgiæ Magistrum (MDCM) [ 42 ] de una escuela de medicina canadiense acreditada, o poseer una cualificación extranjera equivalente, como la Licenciatura en Medicina y Cirugía (MBBS), reconocida por la Asociación Médica Canadiense o el Collège des médecins du Québec . [ 43 ] [ 44 ]

Tras la facultad de medicina, los médicos deben completar un programa de residencia de cuatro años en pediatría acreditado por el Real Colegio de Médicos y Cirujanos de Canadá , impartido en inglés o francés , según la provincia . Al finalizar con éxito la residencia, los candidatos pueden obtener la certificación como pediatras. Los médicos pueden optar por especializarse en áreas como cardiología pediátrica, neonatología u otras subespecialidades pediátricas. [ 45 ] [ 46 ]

India

Para convertirse en pediatra en India, un estudiante debe aprobar el examen NEET (UG) , el examen más competitivo en India después de la Clase 12 para inscribirse en el programa de Licenciatura en Medicina y Cirugía (MBBS) en facultades de medicina aprobadas por la Comisión Médica Nacional (NMC) . El programa MBBS tiene una duración de 5,5 años, que consta de 4,5 años de cursos académicos y un año de internado rotatorio obligatorio. [ 47 ] [ 48 ] [ 49 ]

Tras completar el MBBS y obtener la licencia, los médicos deben realizar un programa de residencia de posgrado que conduce al título de Doctor en Medicina (MD) o Diplomado de la Junta Nacional (DNB) mediante el examen NEET (PG) para las facultades de medicina estatales o el examen INI CET para las instituciones médicas de "Importancia Nacional" . [ 50 ] La formación de posgrado y la residencia tienen una duración de tres años. Posteriormente, al completar el MD o el DNB, los pediatras pueden subespecializarse en diversas subespecialidades mediante los exámenes NEET SS o INI SS. [ 51 ]

Estados Unidos

Los aspirantes a estudiantes de medicina necesitarán cuatro años de estudios universitarios, que les permitirán obtener una licenciatura (BS, BA u otro título similar). Tras finalizar la universidad, los futuros pediatras deberán cursar cuatro años de facultad de medicina (MD/DO/MBBS) y, posteriormente, tres años más de residencia, cuyo primer año se denomina "internado". Una vez completados los tres años de residencia, los médicos podrán obtener la certificación en pediatría tras aprobar un riguroso examen sobre afecciones médicas propias de la primera infancia.

En la escuela secundaria, los futuros pediatras deben cursar asignaturas básicas de ciencias como biología, química, física, álgebra, geometría y cálculo. También es recomendable aprender un idioma extranjero (preferiblemente español en Estados Unidos) y participar en organizaciones y actividades extracurriculares de la escuela. Después de la secundaria, los estudiantes universitarios solo necesitan cumplir con los requisitos de cursos básicos de ciencias que recomiendan la mayoría de las facultades de medicina y prepararse para el MCAT (Examen de Admisión a la Facultad de Medicina) durante su tercer o cuarto año de universidad. Una vez en la facultad de medicina, los cursos se centran en ciencias médicas básicas como anatomía humana, fisiología, química, etc., durante los primeros tres años, siendo el segundo año cuando los estudiantes de medicina comienzan a tener experiencia práctica con pacientes reales. [ 52 ]

Formación de pediatras

La formación de los pediatras varía considerablemente en todo el mundo. Según la jurisdicción y la universidad, la carrera de medicina puede ser de pregrado o de posgrado. La primera suele durar cinco o seis años y ha sido la habitual en la Commonwealth . Los estudiantes que acceden a programas de posgrado (como en EE. UU.), que generalmente duran cuatro o cinco años, han completado previamente una licenciatura de tres o cuatro años, generalmente, aunque no siempre, en ciencias. Los graduados en medicina poseen un título específico del país y la universidad donde se graduaron. Este título les permite obtener la licencia o registrarse conforme a las leyes de ese país en particular, y a veces de varios países, sujeto a los requisitos de prácticas o registro condicional.

Los pediatras deben realizar una formación adicional en su especialidad. Esta formación puede durar entre cuatro y once años o más, dependiendo de la jurisdicción y el grado de especialización.

En Estados Unidos, un graduado de medicina que desee especializarse en pediatría debe realizar una residencia de tres años que incluye rotaciones en atención ambulatoria, hospitalaria y de cuidados intensivos. Las subespecialidades dentro de la pediatría requieren formación adicional en forma de becas de tres años. Entre las subespecialidades se incluyen cuidados intensivos, gastroenterología, neurología, enfermedades infecciosas, hematología/oncología, reumatología, neumología, maltrato infantil, medicina de urgencias, endocrinología, neonatología, entre otras. [ 53 ]

En la mayoría de las jurisdicciones, los títulos de grado son comunes a todas las ramas de la medicina, pero en algunas, la especialización en pediatría puede comenzar antes de obtener dicho título. En otras, la formación pediátrica se inicia inmediatamente después de completar la formación de grado. En otras, los médicos residentes deben realizar una formación generalista (sin especialización definida) durante varios años antes de comenzar la especialización en pediatría (o cualquier otra) . La formación de especialistas suele estar bajo el control de organizaciones pediátricas (véase más abajo) en lugar de universidades, y depende de la jurisdicción.

Subespecialidades

Las subespecialidades de la pediatría incluyen:

( lista no exhaustiva )

Otras especialidades que atienden a niños

( lista no exhaustiva )

Véase también

Referencias

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Lecturas adicionales

  • BMC Pediatrics - acceso abierto
  • Pediatría Clínica
  • Revisión del desarrollo - acceso abierto parcial
  • JAMA Pediatría
  • Revista de Pediatría - acceso parcialmente abierto
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