Neurolisis

La ablación por radiofrecuencia (ARF) utiliza el calor generado por las ondas de radio para interrumpir la función de los nervios sensoriales en las estructuras anatómicas que transmiten la sensación de dolor al cerebro, como la espalda, la cadera, el cuello o la rodilla. ^{[ 1 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 8 ]} La ARF es una alternativa para personas elegibles que tienen comorbilidades o no desean someterse a una cirugía más extensa, como una artroplastia de cadera o rodilla . ^{[ 3 ] [ 4 ] [ 8 ]}

Estudios clínicos de 2023-25 ​​informaron que la inyección local de fenol fue efectiva como tratamiento neurolítico de los nervios sensoriales de la rodilla para aliviar el dolor crónico asociado con la osteoartritis . ^{[ 2 ] [ 9 ]}

Los nervios periféricos se mueven (deslizan) a través de los huesos y los músculos. Un nervio periférico puede quedar atrapado por la cicatrización del tejido circundante, lo que puede provocar daño nervioso o dolor. Se puede realizar una neurólisis externa, que consiste en eliminar el tejido cicatricial que rodea el nervio sin acceder a él. ^{[ 10 ]}

La neurolisis del plexo celíaco (NPC) consiste en la ablación química del plexo celíaco. Este tipo de neurolisis se utiliza principalmente para tratar el dolor asociado al cáncer de páncreas avanzado. Los opioides tradicionales empleados para tratar a pacientes con cáncer de páncreas pueden proporcionar un alivio insuficiente del dolor en las etapas más avanzadas de la enfermedad, por lo que el objetivo de la NPC es aumentar la eficacia del medicamento. Esto, a su vez, puede conducir a una disminución de la dosis, reduciendo así la gravedad de los efectos secundarios. ^{[ 5 ]} La NPC también se utiliza para disminuir las probabilidades de que un paciente desarrolle una adicción a los opioides debido a las altas dosis que se suelen utilizar en el tratamiento. ^{[ 5 ]}

La CPN se puede realizar mediante inyección percutánea anterior o posterior al plexo celíaco. ^{[ 11 ]} Generalmente, la CPN se realiza como complemento de los bloqueos nerviosos , debido al dolor intenso asociado con la propia inyección. La neurolisis se realiza comúnmente solo después de un bloqueo exitoso del plexo celíaco. ^{[ 11 ]} La CPN y el bloqueo del plexo celíaco (BPC) se diferencian en que la CPN es una ablación permanente, mientras que el BPC es una inhibición temporal del dolor. ^{[ 11 ]}

Existen múltiples abordajes percutáneos posteriores, pero no hay evidencia clínica que indique que alguna técnica sea más eficiente que las demás. Los abordajes posteriores generalmente utilizan dos agujas, una a cada lado del cuerpo vertebral L1 apuntando hacia el cuerpo vertebral T12 . ^{[ 5 ]}

Aumentar la extensión de la inyección puede incrementar la eficacia de la neurolisis. ^{[ 5 ]}

La neurólisis guiada por ecoendoscopia (EUS) es una técnica que realiza la neurólisis mediante un ecoendoscopio de matriz lineal. ^{[ 12 ]} La técnica EUS es mínimamente invasiva y se considera más segura que los abordajes percutáneos tradicionales. La técnica de neurólisis guiada por EUS puede utilizarse para tratar el plexo celíaco , el ganglio celíaco o el plexo ancho en el tratamiento del dolor asociado al cáncer de páncreas. ^{[ 12 ]}

La neurolisis del plexo celíaco guiada por ecoendoscopia (EUS-CPN) se realiza con un ecoendoscopio de visión oblicua o frontal, que se introduce por la boca hasta el esófago . Desde la unión gastroesofágica , la ecoendoscopia permite al médico visualizar la aorta , que luego se puede seguir hasta el origen de la arteria celíaca . El plexo celíaco en sí no se puede identificar, pero se localiza en relación con la arteria celíaca. La neurolisis se realiza con una aguja de pulverización que dispersa un agente neurolítico, como alcohol o fenol, en el plexo celíaco. ^{[ 12 ]}

La EUS-CPN se puede realizar de forma unilateral (central) o bilateral; sin embargo, no existe evidencia clínica que respalde la superioridad de una sobre la otra. ^{[ 12 ]}

La neurolisis guiada por EUS también puede realizarse en el ganglio celíaco y el plexo ancho de forma similar a la EUS-CPN. La neurolisis del ganglio celíaco (EUS-CGN) es más eficaz que la EUS-CPN, y la neurolisis del plexo ancho (EUS-BPN) es más eficaz que la EUS-CGN. ^{[ 12 ]}

La neurolisis simpática lumbar se utiliza habitualmente en pacientes con dolor isquémico en reposo, generalmente asociado a enfermedad arterial oclusiva irreconstruible . Si bien esta enfermedad es la base de este tipo de neurolisis, otras patologías como la neuralgia periférica o los trastornos vasoespásticos también pueden recibir neurolisis simpática lumbar para el tratamiento del dolor. ^{[ 13 ]}

La neurolisis simpática lumbar se realiza entre las vértebras L1-L4 mediante inyecciones separadas en cada unión vertebral. Los fármacos utilizados para la neurolisis de los nervios provocan fibrosis destructiva y una alteración de los ganglios simpáticos . El tono vasomotor disminuye en la zona afectada por la neurolisis, lo que, sumado a la derivación arteriovenosa, produce una coloración rosada pálida en dicha zona. La neurolisis simpática lumbar altera la transmisión del dolor isquémico en reposo modificando los niveles de norepinefrina y catecolaminas o alterando las fibras aferentes. Este procedimiento se utiliza principalmente solo cuando no es posible emplear otros métodos viables para el tratamiento del dolor. ^{[ 13 ]}

La neurolisis simpática lumbar se realiza con alcohol absoluto, pero se han estudiado otros productos químicos como el fenol, así como otras técnicas como la radiofrecuencia o la ablación láser . Para facilitar el procedimiento, se utiliza fluoroscopia o guía por tomografía computarizada (TC) . La guía fluoroscópica es la más frecuente, ya que permite una mejor monitorización en tiempo real de la aguja. La técnica general para administrar la neurolisis simpática lumbar consiste en utilizar tres agujas separadas en lugar de una, ya que esto permite una mejor distribución longitudinal de los productos químicos. ^{[ 13 ]}

Este procedimiento puede ocasionar complicaciones como lesiones en la raíz nerviosa , hemorragias, parálisis , entre otras. Se ha observado una menor incidencia de complicaciones al utilizar las técnicas de ablación por radiofrecuencia o láser mencionadas anteriormente, en comparación con la inyección de alcohol o fenol. Generalmente, aproximadamente dos tercios de los pacientes pueden esperar un resultado favorable (alivio del dolor con mínimas complicaciones). En general, la técnica mínimamente invasiva de neurolisis simpática lumbar es importante para el alivio del dolor isquémico en reposo. ^{[ 13 ]}

La quimiodenervación es un proceso utilizado para controlar el dolor mediante el uso de fenol , alcohol o toxina botulínica (botox). ^{[ 6 ] [ 2 ] [ 14 ]} El agente de elección se inyecta en o cerca de un nervio sensorial específico o en fibras musculares para atenuar la señalización neuronal del dolor. ^{[ 6 ] [ 2 ]}

Como agentes de denervación química, el fenol y el alcohol son económicos, de acción rápida y pueden readministrarse o reforzarse en cuestión de meses, aunque también pueden causar cicatrices o fibrosis. ^{[ 2 ]}

La crioneurolisis es el uso de sondas miniatura ultrafrías para inhibir la función de los nervios sensoriales que causan dolor. ^{[ 15 ] [ 16 ]} El método consiste en comprimir un gas ( dióxido de carbono u óxido nitroso ) a través de una pequeña abertura hacia un tubo exterior más grande (1,4-2 mm de diámetro) a menor presión, lo que permite que el gas se expanda rápidamente en la punta de ablación. ^{[ 16 ]} La rápida expansión del gas que pasa de una presión alta a una baja a través de la estrecha abertura de la sonda provoca una disminución rápida y sustancial de la temperatura ( efecto Joule-Thomson ) hasta alrededor de -70 °C (-94 °F) . ^{[ 16 ]} Aplicado durante dos o tres minutos en cada sitio nervioso objetivo, el gas ultrafrío produce cristales de hielo que causan edema en el sitio nervioso, bloqueando la transmisión nerviosa y las señales de dolor. ^{[ 15 ] [ 16 ]}  

En fase de investigación y con un uso clínico limitado a partir de 2024, las afecciones de dolor crónico tratadas mediante crioneurolisis incluyen osteoartritis de rodilla, neuropatías , síndrome de dolor postmastectomía , dolor del miembro fantasma , cefaleas, dolor de pierna y hombro, y dolor de la articulación sacroilíaca . ^{[ 16 ] [ 17 ]} La eficacia de la crioneurolisis en comparación con otros métodos neurolíticos más comunes para afecciones dolorosas está en estudio. ^{[ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]}