Miringotomía

La miringotomía es un procedimiento quirúrgico que consiste en realizar una incisión en el tímpano (membrana timpánica) para aliviar la presión causada por la acumulación excesiva de líquido o para drenar el pus del oído medio . Se puede insertar un tubo de timpanostomía a través del tímpano para mantener el oído medio ventilado durante un tiempo prolongado y evitar la reacumulación de líquido. Sin la inserción del tubo, la incisión suele cicatrizar espontáneamente en dos o tres semanas. Según el tipo de tubo, este se expulsa de forma natural en un plazo de 6 a 12 meses o se retira mediante un procedimiento menor. ^{[ 1 ]}

Quienes requieren miringotomía suelen tener una trompa de Eustaquio obstruida o disfuncional que no puede drenar ni ventilar de forma habitual. Antes de la invención de los antibióticos, la miringotomía sin colocación de tubos también se utilizaba como tratamiento principal para la otitis media aguda grave (infección del oído medio). ^{[ 1 ]}

Las palabras miringotomía , timpanotomía , timpanostomía y timpanocentesis se superponen en significado. Las dos primeras son siempre sinónimas, y la tercera se usa a menudo como sinónimo. ^{[ 2 ]} La idea central de cada una es hacer un agujero en el tímpano para permitir que el líquido pase a través de él. A veces se establece una distinción entre miringotomía/timpanotomía y timpanostomía, paralelamente a la distinción general entre -otomía ( corte) y -ostomía (creación de un estoma con cierto grado de permanencia o semipermanencia). En esta distinción, solo una timpanostomía implica tubos de timpanostomía y crea un estoma semipermanente. Esta distinción en el uso no siempre se hace. La palabra timpanocentesis especifica que se está realizando una centesis (la extracción de líquido ^{[ 3 ] ).}

Etimológicamente, miringotomía ( myringo- , del latín myringa "tímpano", ^{[ 4 ]} + -tomía ) y timpanotomía ( tympano- + -tomía ) significan ambas "corte del tímpano", y timpanostomía ( tympano- + -stomía significa "hacer un estoma en el tímpano".

En 1649, Jean Riolan el Joven perforó accidentalmente el tímpano de un paciente mientras lo limpiaba con una cuchara para oídos . Sorprendentemente, la audición del paciente mejoró. También hay informes de los siglos XVII y XVIII que describen experimentos separados que exploran la función del tímpano. ^{[ 5 ]} En particular, los experimentos con animales de Thomas Willis fueron ampliados por Sir Astley Cooper , quien presentó dos trabajos a la Royal Society en 1801 sobre sus observaciones de que la miringotomía podía mejorar la audición. ^{[ 6 ]} Primero, demostró que dos pacientes con perforaciones de ambos tímpanos podían oír perfectamente bien, a pesar de la creencia convencional de que esto resultaría en sordera. Segundo, demostró que la sordera causada por la obstrucción de la trompa de Eustaquio podía aliviarse mediante la miringotomía, que igualaba la presión a cada lado de la membrana timpánica.

El uso inapropiado y generalizado del procedimiento provocó su posterior desuso. Sin embargo, fue reintroducido por Hermann Schwartze en el siglo XIX. Se reconoció un problema inherente: la tendencia de la membrana timpánica a cicatrizar espontánea y rápidamente, revirtiendo los efectos beneficiosos de la perforación. Para evitarlo, se colocó un tubo de timpanostomía, inicialmente de lámina de oro, a través de la incisión para impedir su cierre. En 1819, el médico francés Antoine Saissy (1756-1822) intentó, sin éxito, mantener abierta la miringotomía con catgut. ^{[ 7 ] [ 8 ]} Ádám Politzer , otólogo de origen húngaro que ejercía en Viena, experimentó con caucho en 1886. El otólogo alemán Rudolf Voltolini (1819-1889) creó en 1874 un ojal de oro y, posteriormente, uno de aluminio. ^{[ 8 ] [ 9 ]} El tubo de vinilo que se usa hoy en día fue introducido por Beverly Armstrong en 1954. ^{[ 8 ]}

Hay numerosas indicaciones para la timpanostomía en el grupo de edad pediátrica, ^{[ 1 ] [ 10 ]} las más frecuentes incluyen la otitis media crónica con derrame (OME) que no responde a los antibióticos y la otitis media recurrente . Las indicaciones en adultos ^{[ 1 ] [ 11 ] [ 12 ]} difieren un poco e incluyen la disfunción de la trompa de Eustaquio con signos y síntomas recurrentes, incluyendo pérdida auditiva fluctuante, vértigo , tinnitus y una bolsa de retracción severa en la membrana timpánica . Los episodios recurrentes de barotrauma , especialmente con vuelos, buceo o tratamiento en cámara hiperbárica , pueden justificar su consideración.

La miringotomía se realiza habitualmente de forma ambulatoria. En niños se prefiere la anestesia general , mientras que en adultos basta con la anestesia local . Se lava el oído y se realiza una pequeña incisión en el tímpano. A continuación, se aspira el líquido presente, se inserta el tubo de ventilación adecuado y se coloca algodón en el oído para controlar cualquier sangrado leve que pudiera producirse. Este procedimiento se conoce como miringotomía convencional (o con bisturí frío ) y suele cicatrizar en uno o dos días. ^{[ 13 ]}

Una nueva variante (denominada timpanolaserostomía o timpanostomía asistida por láser ) utiliza un láser _de CO₂ y se realiza con un láser controlado por ordenador y un monitor de vídeo para localizar con precisión la ubicación del orificio. El láser tarda una décima de segundo en crear la abertura, sin dañar la piel ni otras estructuras circundantes. Esta perforación permanece permeable durante varias semanas y proporciona ventilación al oído medio sin necesidad de colocar tubos. ^{[ 14 ]}

Aunque las miringotomías con láser mantienen la permeabilidad un poco más de tiempo que las miringotomías con bisturí frío (de dos a tres semanas para el láser y de dos a tres días para el bisturí frío sin inserción de tubo), ^{[ 15 ]} no han demostrado ser más eficaces en el manejo del derrame. Un estudio controlado aleatorizado encontró que las miringotomías con láser son seguras pero menos eficaces que el tubo de ventilación en el tratamiento de la otitis media con derrame crónica. ^{[ 16 ]} Las múltiples recurrencias en niños, un fuerte historial de alergias en niños, la presencia de derrames mucoides espesos y el historial de inserción de tubo de timpanostomía en adultos, hacen probable que la timpanostomía con láser sea ineficaz. ^{[ 13 ]}

Existen diversos tipos de tubos de timpanostomía. Los tubos metálicos tradicionales han sido reemplazados por tubos más populares de silicona, titanio, polietileno, oro, acero inoxidable o fluoroplástico. Los más recientes están recubiertos con antibióticos y fosforilcolina .

Hay poca evidencia científica que guíe el cuidado del oído después de la inserción de tubos. Un único ensayo aleatorizado encontró un beneficio estadísticamente significativo al usar dispositivos de protección auditiva al nadar, aunque la magnitud del beneficio fue bastante pequeña. ^{[ 17 ]} Ante la falta de evidencia sólida, la opinión general ha sido en contra del uso de dispositivos de protección auditiva. Sin embargo, se recomienda la protección, como algodón cubierto con vaselina, tapones para los oídos o masilla para oídos, para nadar en aguas turbias (lagos, ríos, océanos o piscinas sin cloro) para prevenir infecciones de oído. Para bañarse, lavarse el cabello o nadar en aguas superficiales en piscinas cloradas, no se recomienda ninguna protección auditiva.

La colocación de tubos no es una cura. Si la enfermedad del oído medio ha sido lo suficientemente grave o prolongada como para justificar la colocación de tubos, existe una alta probabilidad de que el niño continúe teniendo episodios de inflamación del oído medio o acumulación de líquido. Puede haber drenaje temprano a través del tubo ( otorrea del tubo ) en aproximadamente el 15% de los pacientes en las primeras dos semanas después de la colocación, y desarrollarse en el 25% más de tres meses después de la inserción, aunque generalmente no es un problema a largo plazo. ^{[ 18 ]} La otorrea se considera secundaria a la colonización bacteriana. El organismo aislado más comúnmente es Pseudomonas aeruginosa , mientras que el más problemático es Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) . Algunos profesionales utilizan gotas antibióticas tópicas en el período posoperatorio, pero la investigación muestra que esta práctica no erradica el biofilm bacteriano . ^{[ 1 ]} Un estudio de laboratorio demostró que los tubos recubiertos con el antibiótico vancomicina previnieron la formación in vitro de biopelículas de SARM en comparación con los no recubiertos, ^{[ 19 ]} aunque aún no se ha realizado ningún estudio en humanos. La comparación de tubos de timpanostomía fluoroplásticos recubiertos con fosforilcolina con tubos de timpanostomía fluoroplásticos sin recubrimiento no mostró diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de otorrea posoperatoria, obstrucción del tubo o extrusión. ^{[ 20 ]}

La evidencia sugiere que los tubos de timpanostomía solo ofrecen una mejoría auditiva a corto plazo en niños con otitis media con derrame simple que no presentan otros problemas médicos graves. Aún no se ha demostrado ningún efecto sobre el desarrollo del habla y el lenguaje. ^{[ 21 ]}

Un estudio retrospectivo de las tasas de éxito en 96 adultos y 130 niños con otitis media tratados con miringotomía láser de CO2 _mostró una tasa de curación de aproximadamente el 50 % a los seis meses en ambos grupos. ^{[ 13 ]} Hasta la fecha, no se han publicado revisiones sistemáticas.

La tuboplastia de dilatación de la trompa de Eustaquio con balón (BDET), un tratamiento nuevo, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la otitis media con derrame secundaria a la disfunción de la trompa de Eustaquio . ^{[ 22 ] [ 23 ] [ 24 ]} Sin embargo, el número de pacientes en los estudios citados, 22 y 8 respectivamente y 18 en el estudio timpanométrico, es extremadamente pequeño y simplemente señala la necesidad de estudios grandes y bien controlados.

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