Estudio de mezcla

Los estudios de mezcla son pruebas realizadas en el plasma sanguíneo de pacientes o sujetos de prueba para distinguir las deficiencias de factores de los inhibidores de factores , como el anticoagulante lúpico , o los inhibidores de factores específicos, como los anticuerpos dirigidos contra el factor VIII . ^{[ 1 ]} Los estudios de mezcla son pruebas de cribado ampliamente realizadas en laboratorios de coagulación. El propósito básico de estas pruebas es determinar la causa de la prolongación del tiempo de protrombina (TP), del tiempo de tromboplastina parcial o, a veces, del tiempo de trombina (TT). Los estudios de mezcla aprovechan el hecho de que los niveles de factores que son el 50 por ciento de lo normal deberían dar un resultado normal de tiempo de protrombina (TP) o tiempo de tromboplastina parcial (TTP). ^{[ 2 ]}

El plasma fresco normal contiene todos los factores de coagulación sanguínea en niveles normales.

Si el problema es una simple deficiencia de factor, la mezcla del plasma del paciente en proporción 1:1 con plasma que contiene el 100% del nivel normal del factor da como resultado un nivel ≥50% en la mezcla (por ejemplo, si el paciente tiene una actividad del 0%, el promedio de 100% + 0% = 50%). ^{[ 3 ]} El TP o el TTP serán normales (el estudio de mezcla muestra corrección). La corrección con la mezcla indica deficiencia de factor. La falta de corrección con la mezcla indica un inhibidor. La realización de un tiempo de trombina en el plasma de prueba puede proporcionar información adicional útil para la interpretación de las pruebas de mezcla, como la demostración de la presencia de anticoagulantes, hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia. ^{[ 4 ]}

Los plasmas con deficiencia de factores (plasma adsorbido y plasma envejecido, etc.) se han utilizado históricamente en estudios de mezcla. El plasma con deficiencias de factores conocidas está disponible comercialmente, pero es muy caro, por lo que se ha preparado en el laboratorio y utilizado para pruebas de mezcla. El plasma adsorbido o el plasma de pacientes que toman anticoagulantes orales ( warfarina , etc.) durante una semana o más es deficiente en el factor II, factor VII, factor IX y factor X. El plasma de pacientes que toman anticoagulantes orales ( warfarina, etc.) durante 48-72 horas es deficiente en el factor VII . El plasma envejecido es deficiente en el factor V y factor VIII C. El suero es deficiente en los factores I, V y VIIIC.

Algunos inhibidores dependen del tiempo. En otras palabras, el anticuerpo tarda en reaccionar e inactivar el factor de coagulación añadido. La prueba de coagulación realizada inmediatamente después de mezclar las muestras puede mostrar una corrección porque el anticuerpo no ha tenido tiempo de inactivar su factor diana. Una prueba realizada después de incubar la mezcla durante 1 a 2 horas a 37 °C mostrará una prolongación significativa del tiempo de coagulación con respecto al obtenido tras la mezcla inmediata. Los inhibidores inespecíficos, como el anticoagulante lúpico, generalmente no dependen del tiempo; la mezcla inmediata mostrará una prolongación. Muchos inhibidores de factores específicos dependen del tiempo, y el inhibidor no se detectará a menos que se repita la prueba después de la incubación (los inhibidores del factor VIII son conocidos por esto). ^{[ 7 ]}

Un problema común es un aumento inexplicable del TP y/o TTP. Si se observa esto, la prueba debe repetirse con una muestra nueva. Otra consideración es la heparina . Es posible que la muestra de sangre se haya extraído por error a través de una línea continua. La interferencia de la heparina puede detectarse absorbiéndola con una resina ("Heparsorb") o utilizando una enzima para digerirla ("Hepzyme ^{[ 8 ]} "). Además, se debe revisar el historial del paciente , especialmente en lo que respecta al uso de anticoagulantes o enfermedad hepática . Siempre que el resultado anormal se reproduzca en una muestra nueva y no haya una explicación obvia en el historial, se debe realizar un estudio de mezcla. Si el estudio de mezcla muestra corrección y no prolongación con la incubación, se debe buscar deficiencia de factor, comenzando con VIII y IX. Se deben considerar los factores dependientes e independientes de la vitamina K para descartar deficiencia de vitamina K o ingestión accidental o subrepticia de warfarina .

Si el estudio de mezcla no corrige, entonces se debe sospechar un inhibidor. ^{[ 9 ] [ 10 ]} El inhibidor más común es un inhibidor no específico como un anticoagulante lúpico . ^{[ 9 ]} Realizar una prueba para demostrar un anticuerpo dependiente de fosfolípidos, como un procedimiento de neutralización de plaquetas . Los inhibidores específicos espontáneos contra los factores de coagulación ocurren (es decir, no en hemofílicos ), más a menudo contra el factor VIII. ^{[ 11 ]} Esto puede ocurrir en pacientes con lupus eritematoso sistémico , gammapatías monoclonales , otras neoplasias malignas , durante el embarazo y sin razón aparente ( idiopático ). Estos pacientes pueden tener hemorragias devastadoras. Lo que se debe hacer es identificar el factor específico involucrado y averiguar qué tan alto es el título. Si el paciente tiene un inhibidor de título bajo, tratar de superarlo con altas dosis del factor. Si el paciente tiene un título alto de anticuerpos contra el factor VIII , pruebe con factor VIII porcino , concentrado de complejo de protrombina activado FEIBA (agente de derivación del inhibidor del factor VIII) ^{[ 12 ]} o NovoSeven ^{[ 13 ]} para detener la hemorragia. La prednisona suele disminuir el título con el tiempo. Se ha informado que la inmunoglobulina intravenosa también ayuda, pero no parece funcionar en hemofílicos con un inhibidor. Puede ser necesario rituximab , ciclofosfamida u otra terapia inmunosupresora. ^{[ 14 ]}