Médico

Existen varias maneras de solicitar Medi-Cal: en una oficina de Servicios Sociales, por teléfono llamando a la oficina de servicios sociales más cercana o en línea (la más común).

Las personas que necesitan Medi-Cal a menudo necesitan ayuda con el uso del proceso de solicitud en línea y se enfrentan a barreras, entre ellas: ^{[ 17 ]}

• Rechazo de solicitudes por explicación insuficiente
• Solicitudes reiteradas de documentación adicional a lo largo del proceso de solicitud.
• Pasos siguientes y transiciones poco claras en el proceso de solicitud, tanto para las solicitudes presentadas directamente a Medi-Cal como para las iniciadas a través de Covered California.
• Dificultad para acceder a apoyo y asistencia personalizada, incluyendo ayuda en el idioma y recursos para solicitantes que hablan español y mandarín.
• Dificultades para determinar la elegibilidad y la inscripción en Medi-Cal durante transiciones importantes de la vida, como salir del sistema de acogida, dejar de estar cubierto por el seguro médico de los padres, dar a luz, divorciarse o perder u obtener un seguro médico patrocinado por el empleador.
• Falta de acceso a internet o que el proceso resulte confuso.

A diciembre de 2022, 2,2 millones de personas estaban inscritas en Medi-Cal con pago por servicio, lo que representa el 14,4 % del total de inscritos. ^{[ 3 ]} En el sistema de pago por servicio, los proveedores de atención médica presentan reclamaciones al programa Medi-Cal por los servicios prestados. ^{[ 20 ]}

La mayoría de los beneficiarios reciben los beneficios de Medi-Cal a través de organizaciones de atención administrada de Medicaid (MCO) contratadas. En enero de 2018, 10,8 millones de personas estaban inscritas en un plan de atención administrada de Medi-Cal, lo que representa aproximadamente el 81 % de todos los inscritos. ^{[ 21 ]}

California tiene varios modelos de atención administrada que se designan a nivel de condado: ^{[ 22 ]}

• un modelo de Sistema de Salud Organizado por Condado (COHS, por sus siglas en inglés), con un plan de salud por condado,
• un "modelo de dos planes" con un plan de salud comunitario y un plan de salud comercial en el condado,
• un modelo geográfico de atención médica administrada con múltiples planes por condado,
• un modelo regional de atención médica administrada con 1 o 2 planes de salud comerciales en muchos condados,
• y modelos únicos de un solo condado en los condados de San Benito e Imperial , y el plan bicondal "CenCal Health" en San Luis Obispo y Santa Bárbara .

En Denti-Cal, la mayoría de los beneficiarios están cubiertos a través de acuerdos de pago por servicio, donde el estado paga directamente a los dentistas por los servicios, en lugar del modelo de atención administrada. ^{[ 18 ]} Sin embargo, más de 879,000 inscritos en Denti-Cal reciben atención dental a través de planes de atención administrada que comenzaron como alternativas experimentales en la década de 1990: en el condado de Los Ángeles , donde los planes de atención administrada son opcionales para los beneficiarios, y en el condado de Sacramento , donde son obligatorios. ^{[ 18 ]} Once condados no tenían proveedores de Denti-Cal o ningún proveedor dispuesto a aceptar nuevos pacientes infantiles cubiertos por Denti-Cal: los condados de Del Norte , Tehama , Yuba , Sierra , Nevada , Amador , Calaveras , Alpine , Mariposa , Mono e Inyo . ^{[ 18 ]} Delta Dental , que opera en el mismo edificio que la división Denti-Cal del DHCS , inscribe a los dentistas en Denti-Cal, procesa las reclamaciones de los dentistas, les paga y autoriza los tratamientos, y también maneja las operaciones de servicio al cliente y divulgación. ^{[ 18 ]}

Medi-Cal es administrado conjuntamente por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y el Departamento de Servicios de Atención Médica de California (DHCS), mientras que el departamento de bienestar social de cada uno de los 58 condados es responsable de la administración local del programa Medi-Cal. ^{[ 32 ] [ 33 ]} C4Yourself y CalWIN son sistemas de solicitud en línea estatales que permiten solicitar beneficios. ^{[ 34 ] [ 35 ]}

La legislación federal se compone principalmente de las Enmiendas a la Ley de Seguridad Social de 1965, que añadieron el Título XIX a dicha ley ( 42  U.S.C. § 1396 y siguientes ), y la legislación californiana relacionada se compone principalmente de la División 9, Parte 3, Capítulo 7 del Código de Bienestar e Instituciones de California (WIC) ( WIC § 14000 y siguientes ). Las regulaciones federales se encuentran principalmente en el Título 42, Capítulo IV, Subcapítulo C del Código de Regulaciones Federales (CFR) ( 42 CFR 430 y siguientes ); mientras que las regulaciones de California se encuentran en el Título 22, División 3 del Código de Regulaciones de California (CCR) (22 CCR § 50005).   

Se estima que los costos de Medi-Cal ascendieron a 73.900 millones de dólares (16.900 millones de dólares en fondos estatales) en el período 2014-2015. A modo de comparación, el presupuesto total del estado de California en 2014-2015 fue de 156.000 millones de dólares, de los cuales aproximadamente 108.000 millones correspondían a fondos generales (no destinados a gastos especiales, como bonos). ^{[ 37 ]}

El Programa de Asociación para la Atención a Largo Plazo es una asociación público-privada entre estados y compañías de seguros privadas, diseñada para reducir los gastos de Medicaid al retrasar o eliminar la necesidad de que algunas personas dependan de Medicaid para pagar los servicios de atención a largo plazo. Para incentivar la compra de pólizas de asociación privada, los titulares de pólizas de seguro de atención a largo plazo pueden proteger parte o la totalidad de sus activos de los requisitos de gasto de Medicaid durante el proceso de determinación de elegibilidad, pero aún deben cumplir con los requisitos de ingresos. ^{[ 38 ]} El Programa de Asociación de California para la Atención a Largo Plazo vincula Medi-Cal y el programa de Servicios de Apoyo en el Hogar, es decir, seguros privados de atención a largo plazo y contratos de planes de servicios de atención médica que cubren la atención a largo plazo para personas mayores, ciegas o discapacitadas. ^{[ 39 ]}

Covered California es el mercado de seguros de salud en California, la implementación estatal de las disposiciones del American Health Benefit Exchange de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible .

Desde 1933, la ley de California exige que los condados proporcionen ayuda a los pobres, incluyendo servicios de atención médica y asistencia general. ^{[ 40 ]} Los programas médicos para indigentes de los condados se pueden clasificar como condados del Programa de Servicios Médicos de California ( CMSP ) y del Programa de Servicios Médicos para Indigentes (MISP). ^{[ 41 ]} Hay 34 condados CMSP y 24 condados MISP. Los programas de los condados CMSP son administrados principalmente por el estado, mientras que los condados MISP administran sus propios programas con sus propias normas y reglamentos. Muchos pacientes de los programas de los condados CMSP y MISP se transfirieron a Medi-Cal cuando la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible entró en vigor en 2014. ^{[ 42 ]}

Los Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS) son un programa de Medi-Cal ^{[ 43 ]} que ofrece servicios de atención domiciliaria a personas elegibles mayores de 65 años, ciegas y/o discapacitadas como alternativa a la atención fuera del hogar en California. ^{[ 44 ]}