Manipulación articular

La manipulación articular es un tipo de movimiento pasivo de una articulación esquelética . Generalmente se dirige a una o más articulaciones sinoviales "objetivo" con el fin de lograr un efecto terapéutico.

Se han propuesto muchas definiciones de manipulación articular. ^{[ 1 ]} La definición más rigurosa, basada en la investigación empírica disponible, es la de Evans y Lucas: ^{[ 2 ]} "Separación (apertura) de las superficies articulares opuestas de una articulación sinovial, causada por una fuerza aplicada perpendicularmente a dichas superficies articulares, que produce cavitación en el líquido sinovial de esa articulación". La definición correspondiente para la respuesta mecánica de una manipulación es: "Separación (apertura) de las superficies articulares opuestas de una articulación sinovial que produce cavitación en el líquido sinovial de esa articulación". A su vez, la acción de una manipulación puede definirse como: "Una fuerza aplicada perpendicularmente a las superficies articulares".

Un nuevo énfasis moderno en la terapia manipulativa ocurrió a finales del siglo XIX en Norteamérica con el surgimiento de la medicina osteopática y la quiropráctica . ^{[ 3 ]} En el contexto de la atención médica , la manipulación articular es realizada por varios grupos profesionales. En Norteamérica y Europa, la manipulación articular es realizada con mayor frecuencia por quiroprácticos (se estima que realizan más del 90 % de todos los tratamientos manipulativos ^{[ 4 ]} ), médicos osteópatas formados en Estados Unidos , terapeutas ocupacionales , fisioterapeutas y osteópatas europeos . Cuando se aplica a las articulaciones de la columna vertebral , se denomina manipulación espinal .

La manipulación se conoce con varios nombres. Históricamente, los médicos generales y los cirujanos ortopédicos han utilizado el término «manipulación». ^{[ 5 ]} Los quiroprácticos se refieren a la manipulación de una articulación espinal como un « ajuste ». Siguiendo el sistema de etiquetado desarrollado por Geoffery Maitland, ^{[ 6 ]} la manipulación es sinónimo de movilización de grado V , un término comúnmente utilizado por los fisioterapeutas . Debido a su biomecánica distintiva (véase la sección siguiente ), el término empuje de alta velocidad y baja amplitud (HVLA) se utiliza a menudo indistintamente con manipulación.

La manipulación se puede distinguir de otras intervenciones de terapia manual , como la movilización articular , por su biomecánica , tanto cinética como cinemática .

Hasta hace poco, los historiales de fuerza-tiempo medidos durante la manipulación espinal se describían como compuestos por tres fases distintas: la fase de precarga (o preempuje), la fase de empuje y la fase de resolución. ^{[ 7 ]} Evans y Breen ^{[ 8 ]} añadieron una cuarta fase de "orientación" para describir el período durante el cual el paciente se orienta en la posición adecuada en preparación para la fase de preempuje.

Cuando se manipulan articulaciones sinoviales periféricas individuales , las distintas fases de fuerza-tiempo que se producen durante la manipulación espinal no son tan evidentes. En particular, la rápida variación de la fuerza que se produce durante la fase de empuje al manipular las articulaciones espinales no siempre es necesaria. La mayoría de los estudios que han medido las fuerzas utilizadas para manipular articulaciones periféricas, como las articulaciones metacarpofalángicas (MCF), muestran una carga que aumenta gradualmente . Esto probablemente se deba a que hay muchos más tejidos que restringen el movimiento de un segmento espinal que una articulación MCF independiente.

La cinemática de un segmento completo de la columna vertebral al manipular una de sus articulaciones constituyentes es mucho más compleja que la cinemática que se produce al manipular una articulación sinovial periférica independiente . Aun así, el movimiento que se produce entre las superficies articulares de cualquier articulación sinovial durante la manipulación debería ser muy similar y se describe a continuación.

Los primeros modelos que describían la cinemática de una articulación objetivo individual durante las distintas fases de manipulación (en particular, el de Sandoz, 1976) se basaban en estudios que investigaban el crujido articular en las articulaciones metacarpofalángicas ( MCF ). El crujido se provocaba tirando de la falange proximal separándola del hueso metacarpiano (para separar, o «abrir», las superficies articulares de la articulación MCF ) con una fuerza que aumentaba gradualmente hasta encontrar una fuerte resistencia, causada por las propiedades cohesivas del líquido sinovial , y luego romperla. Por lo tanto, estos estudios nunca se diseñaron para formar modelos de manipulación terapéutica, y los modelos formados eran erróneos, ya que describían la articulación objetivo como configurada en el rango final de un movimiento de rotación , durante la fase de orientación. ^{[ 9 ]} El modelo predecía entonces que esta posición del rango final se mantenía durante la fase de preempuje hasta la fase de empuje, donde se movía más allá de la «barrera fisiológica» creada por la resistencia del líquido sinovial; convenientemente dentro de los límites de la integridad anatómica proporcionada por tejidos restrictivos como la cápsula articular y los ligamentos. Este modelo aún predomina en la literatura. ^{[ 9 ]} Sin embargo, tras reexaminar los estudios originales en los que se basaron los modelos cinemáticos de manipulación articular, Evans y Breen ^{[ 8 ]} argumentaron que la posición óptima de preempuje es en realidad el equivalente de la zona neutra de la articulación individual, que es la región de movimiento de la articulación donde los mecanismos de estabilidad osteoligamentosa pasiva ejercen poca o ninguna influencia. Este nuevo modelo predijo que la barrera fisiológica solo se enfrenta cuando las superficies articulares de la articulación están separadas (con un hueco, en lugar del rodamiento o deslizamiento que suele ocurrir durante el movimiento fisiológico), y que es mecánicamente más eficiente hacerlo cuando la articulación está cerca de su configuración neutra.

La manipulación articular se asocia característicamente con la producción de un sonido audible de "clic" o "chasquido". Se cree que este sonido es el resultado de un fenómeno conocido como cavitación que ocurre dentro del líquido sinovial de la articulación. Cuando se realiza una manipulación, la fuerza aplicada separa las superficies articulares de una articulación sinovial completamente encapsulada. Esto deforma la cápsula articular y los tejidos intraarticulares, lo que a su vez crea una reducción de la presión dentro de la cavidad articular. ^{[ 10 ]} En este entorno de baja presión, algunos de los gases que están disueltos en el líquido sinovial (que se encuentran naturalmente en todos los fluidos corporales) se liberan creando una burbuja o cavidad , que colapsa rápidamente sobre sí misma , lo que produce un sonido de "clic". Se cree que el contenido de esta burbuja de gas es principalmente dióxido de carbono . ^{[ 11 ]} Los efectos de este proceso permanecerán durante un período de tiempo denominado " período refractario ", que puede variar de unos pocos minutos a más de una hora, mientras se reabsorbe lentamente de nuevo en el líquido sinovial. Existe cierta evidencia de que la laxitud de los ligamentos alrededor de la articulación objetivo está asociada con una mayor probabilidad de cavitación. ^{[ 12 ]}

Se ha demostrado que los efectos clínicos de la manipulación articular incluyen:

• Alivio temporal del dolor musculoesquelético . ^{[ 13 ]}
• Menor tiempo de recuperación tras esguinces agudos de espalda (Rand).
• Aumento temporal del rango de movimiento pasivo (ROM). ^{[ 14 ]}
• Efectos fisiológicos sobre el sistema nervioso central . ^{[ 15 ]}
• No se produce alteración de la posición de la articulación sacroilíaca . ^{[ 16 ]}

Los efectos secundarios comunes de la terapia de manipulación espinal (TME) se caracterizan por ser de leves a moderados y pueden incluir: molestias locales, dolor de cabeza, cansancio o molestias irradiadas. ^{[ 17 ]}

Shekelle (1994) resumió las teorías publicadas sobre el/los mecanismo(s) de acción sobre cómo la manipulación articular puede ejercer sus efectos clínicos de la siguiente manera:

• Liberación de pliegues sinoviales o plica atrapados
• Relajación del músculo hipertónico
• Rotura de adherencias articulares o periarticulares
• Desdoblamiento de segmentos de movimiento que han sufrido un desplazamiento desproporcionado.

Como ocurre con todas las intervenciones, existen riesgos asociados a la manipulación articular, especialmente a la manipulación de las articulaciones de la columna vertebral . Los efectos secundarios poco frecuentes, pero potencialmente graves, incluyen: accidentes vertebrobasilares (AVB), accidentes cerebrovasculares , hernia discal , fracturas vertebrales y costales , y síndrome de la cola de caballo . ^{[ 17 ]}

En un estudio de 1993, JD Cassidy, DC, y sus colaboradores concluyeron que el tratamiento de la hernia de disco intervertebral lumbar mediante manipulación postural lateral es "seguro y eficaz". ^{[ 18 ]} En un estudio de 2019, LM Mabry, PT, y sus colegas informaron que los eventos adversos de la manipulación articular eran poco frecuentes. ^{[ 19 ]}

El grado de riesgos graves asociados a la manipulación de la columna cervical es incierto, y se han publicado resultados muy dispares.

Un estudio de 2008 publicado en la revista "Spine", realizado por JD Cassidy, E Boyle, P Cote', Y He, et al., investigó 818 casos de ictus de la arteria vertebral (AV) que requirieron hospitalización en una población de más de 100 millones de personas-año. En los menores de 45 años, los casos tenían aproximadamente tres veces más probabilidades de consultar a un quiropráctico o a un médico de atención primaria antes del ictus que los controles. Los resultados fueron similares en los análisis de casos y controles y de casos cruzados. No se observó una mayor asociación entre las visitas al quiropráctico y el ictus de la AV en los mayores de 45 años. Se encontraron asociaciones positivas entre las visitas al médico de atención primaria y el ictus de la AV en todos los grupos de edad. El estudio concluyó que el ictus de la AV es un evento muy raro en la población. El mayor riesgo de ictus de la AV asociado a las visitas al quiropráctico y al médico de atención primaria probablemente se deba a que los pacientes con dolor de cabeza y de cuello por disección de la AV buscan atención antes del ictus. El estudio no encontró evidencia de un riesgo excesivo de ictus de la AV asociado a la atención quiropráctica en comparación con la atención primaria. ^{[ 20 ]}

Un estudio quiropráctico danés de 1996 confirmó que el riesgo de accidente cerebrovascular es bajo y determinó que el mayor riesgo se produce con la manipulación de las dos primeras vértebras de la columna cervical, en particular la rotación pasiva del cuello, conocida como "cervical maestra" o "rotura rotatoria". ^{[ 21 ]}

Se estima que las complicaciones graves después de la manipulación de la columna cervical son 1 en 4 millones de manipulaciones o menos. ^{[ 22 ]} Una revisión extensa de RAND Corporation estimó "una en un millón". ^{[ 23 ]} Dvorak, en una encuesta a 203 practicantes de medicina manual en Suiza, encontró una tasa de una complicación grave por cada 400 000 manipulaciones cervicales, sin ninguna muerte reportada, entre un estimado de 1,5 millones de manipulaciones cervicales. ^{[ 24 ]} Jaskoviak reportó aproximadamente 5 millones de manipulaciones cervicales de 1965 a 1980 en la Clínica del Colegio Nacional de Quiropráctica en Chicago, sin un solo caso de accidente cerebrovascular de la arteria vertebral o lesión grave. ^{[ 25 ]} Henderson y Cassidy realizaron una encuesta en la clínica ambulatoria del Canadian Memorial Chiropractic College donde se administraron más de medio millón de tratamientos durante un período de nueve años, nuevamente sin incidentes graves. ^{[ 26 ]} Eder presentó un informe de 168.000 manipulaciones cervicales durante un período de 28 años, nuevamente sin una sola complicación significativa. ^{[ 27 ]} Después de una extensa revisión de la literatura realizada para formular guías de práctica, los autores coincidieron en que "el riesgo de complicaciones neurológicas graves (por manipulación cervical) es extremadamente bajo, y es aproximadamente uno o dos por millón de manipulaciones cervicales". ^{[ 28 ]}

En comparación, existe una tasa de complicaciones del 3-4% para la cirugía de columna cervical y entre 4.000 y 10.000 muertes por millón de cirugías de cuello. ^{[ 29 ]}

Es comprensible que los accidentes vasculares sean la principal causa de las críticas a la terapia de manipulación espinal. Sin embargo, se ha señalado que «los críticos de la terapia de manipulación enfatizan la posibilidad de lesiones graves, especialmente en el tronco encefálico, debido a traumatismos arteriales tras la manipulación cervical. Basta con la notificación, muy poco frecuente, de estos accidentes para desacreditar un procedimiento terapéutico que, en manos expertas, ofrece resultados beneficiosos con pocos efectos secundarios adversos». ^{[ 30 ]} En casos muy raros, el ajuste manipulativo de la columna cervical de un paciente vulnerable se convierte en el acto intrusivo final que resulta en una consecuencia muy grave. ^{[ 31 ] [ 32 ] [ 33 ] [ 34 ]}

Las estadísticas sobre la fiabilidad de la notificación de incidentes por lesiones relacionadas con la manipulación de la columna cervical varían. El estudio RAND asumió que solo se habría notificado 1 de cada 10 casos. Sin embargo, el profesor Ernst encuestó a neurólogos en Gran Bretaña sobre casos de complicaciones neurológicas graves ocurridas dentro de las 24 horas posteriores a la manipulación de la columna cervical por diversos tipos de profesionales; 35 casos habían sido vistos por los 24 neurólogos que respondieron, pero ninguno de los casos se había notificado. Concluyó que la subnotificación era cercana al 100%, lo que hacía que las estimaciones fueran "absurdas". Por lo tanto, sugirió que "los clínicos podrían aconsejar a sus pacientes que adopten un enfoque cauteloso y eviten el tipo de manipulación espinal para el que el riesgo parece mayor: manipulación enérgica de la columna superior con un elemento rotacional". ^{[ 35 ]} El Centro de Revisiones y Difusión del NHS declaró que la encuesta tenía problemas metodológicos con la recopilación de datos. ^{[ 36 ]} Tanto el NHS como Ernst señalaron que el sesgo es un problema con el método de recopilación de datos de la encuesta.

Un estudio de 2001 publicado en la revista Stroke halló que los accidentes vertebrobasilares (AVB) eran cinco veces más probables en personas menores de 45 años que habían visitado a un quiropráctico en la semana anterior, en comparación con los controles que no habían visitado a un quiropráctico. No se encontraron asociaciones significativas para las personas mayores de 45 años. Los autores concluyeron: «Si bien nuestro análisis es consistente con una asociación positiva en adultos jóvenes... La rareza de los AVB dificulta el estudio de esta asociación a pesar del alto volumen de tratamientos quiroprácticos». ^{[ 37 ]} El NHS señala que este estudio recopiló datos de forma objetiva mediante el uso de datos administrativos, lo que implica un menor sesgo de recuerdo que los estudios de encuestas, pero los datos se recopilaron retrospectivamente y probablemente contenían imprecisiones. ^{[ 36 ]}

En 1996, Coulter et al. ^{[ 23 ]} hicieron que un grupo multidisciplinario de 4 médicos, 4 quiroprácticos y 1 médico/quiropráctico examinara 736 afecciones en las que se utilizó. Su trabajo fue evaluar la pertinencia de la manipulación o movilización de la columna cervical en esos casos (incluidos algunos casos no realizados por quiroprácticos).

Según el informe, el 57,6 % de las indicaciones reportadas para la manipulación cervical se consideraron inapropiadas, y el 31,3 % inciertas. Solo el 11,1 % se consideraron apropiadas. Un panel de quiroprácticos y médicos concluyó que «se necesitan muchos más datos científicos sobre la eficacia de la manipulación de la columna cervical». ^{[ 38 ]}

Los estudios sobre accidentes cerebrovasculares y manipulación no siempre identifican claramente qué profesional realizó la manipulación. En algunos casos, esto ha generado confusión y una atribución indebida de responsabilidades. En un estudio de 1995, el investigador quiropráctico Allan Terrett, DC, señaló este problema:

"Los términos quiropráctica y quiropráctico se han utilizado incorrectamente en numerosas publicaciones sobre lesiones por SMT por parte de autores médicos, revistas médicas de prestigio y organizaciones médicas. En muchos casos, esto no es accidental; los autores tuvieron acceso a informes originales que identificaban al profesional involucrado como no quiropráctico. No se puede determinar la verdadera incidencia de tales informes. Dichos informes afectan negativamente la opinión del lector sobre la quiropráctica y los quiroprácticos." ^{[ 39 ]}

Este error se tuvo en cuenta en una revisión de 1999 ^{[ 40 ]} de la literatura científica sobre los riesgos y beneficios de la manipulación de la columna cervical (MCS). Se tuvo especial cuidado, siempre que fue posible, en identificar correctamente todas las profesiones involucradas, así como el tipo de manipulación responsable de cualquier lesión o muerte. Se analizaron 177 casos que se reportaron en 116 artículos publicados entre 1925 y 1997, y se resumió:

Las lesiones más frecuentemente reportadas fueron disección o espasmo arterial y lesiones del tronco encefálico. Se registraron 32 fallecimientos (18%) de los casos. La intervención de fisioterapeutas se produjo en menos del 2% de los casos, y no se han atribuido fallecimientos a la estimulación de la médula espinal (EME) proporcionada por fisioterapeutas. Si bien el riesgo de lesiones asociadas a la EME parece ser bajo, este tipo de terapia puede exponer a los pacientes a daños en la arteria vertebral, los cuales pueden evitarse mediante la movilización (movimientos pasivos sin empuje). ^{[ 40 ]}

En la Figura 1 de la revisión, se muestran los tipos de lesiones atribuidas a la manipulación de la columna cervical, ^{[ 41 ]} y la Figura 2 muestra el tipo de profesional involucrado en la lesión resultante. ^{[ 42 ]} Para fines comparativos, el tipo de profesional se ajustó según los hallazgos de Terrett. ^{[ 39 ]}

La revisión concluyó:

"La literatura no demuestra que los beneficios de la MCS superen los riesgos. Se discuten varias recomendaciones para futuros estudios y para la práctica de la MCS." ^{[ 40 ]}

Edzard Ernst ha escrito:

"...hay poca evidencia que demuestre que la manipulación espinal tenga efectos terapéuticos específicos. Por otro lado, hay evidencia convincente que muestra que se asocia con efectos adversos leves y frecuentes, así como con complicaciones graves de incidencia desconocida. Por lo tanto, parece discutible si los beneficios de la manipulación espinal superan sus riesgos. No se han identificado factores de riesgo específicos para accidentes vasculares relacionados con la manipulación espinal, lo que significa que cualquier paciente puede estar en riesgo, particularmente aquellos menores de 45 años. Ahora es urgente realizar estudios prospectivos definitivos que puedan superar las limitaciones de las investigaciones previas. Hasta que estén disponibles, los médicos podrían recomendar a sus pacientes que adopten un enfoque cauteloso y eviten el tipo de manipulación espinal para el cual el riesgo parece mayor: la manipulación enérgica de la columna superior con un componente rotacional." ^{[ 35 ]}

En medicina de urgencias, la manipulación articular también puede referirse al proceso de recolocar fragmentos de hueso fracturado o articulaciones dislocadas en su posición anatómica normal (lo que se conoce como «reducción» de la fractura o dislocación). Estos procedimientos no guardan relación con el procedimiento de empuje HVLA.

• Medicina ortopédica
• medicina manipulativa osteopática
• Fisioterapia
• Manipulación de articulaciones pequeñas

• Cyriax, J. Libro de texto de medicina ortopédica, vol. I: Diagnóstico de lesiones de tejidos blandos, 8.ª ed. Bailliere Tindall, Londres, 1982.
• Cyriax, J. Libro de texto de medicina ortopédica, vol. II: Tratamiento mediante manipulación, masaje e inyección, 10.ª ed. Bailliere Tindall, Londres, 1983.
• Greive, Terapia manual moderna de la columna vertebral. Harcourt Publishers Ltd., 1994.
• Maitland, GD Manipulación periférica 2ª ed. Butterworths, Londres, 1977.
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• McKenzie, RA. La columna lumbar: diagnóstico y terapia mecánica. Spinal Publications, Waikanae, Nueva Zelanda, 1981.
• McKenzie, RA. La columna cervical y torácica: diagnóstico y terapia mecánica. Spinal Publications, Waikanae, Nueva Zelanda, 1990.
• Mennel, JM Dolor articular; diagnóstico y tratamiento mediante técnicas manipulativas. Little Brown and Co., Boston, 1964.
• Burke, GL Dolor de espalda desde el occipucio hasta el coxis. Macdonald Publishing., Vancouver 1964, 2008.

• Academia Estadounidense de Terapia Física Manual Ortopédica (AAOMPT)
• Academia Canadiense de Terapia Manipulativa (CAMT)
• Asociación Canadiense de Terapia Manual Ortopédica (COMTA)
• Federación Internacional de Terapeutas Manipulativos Ortopédicos (IFOMT)
• Revista de Terapia Manual y Manipulativa (JMMT)
• Asociación Europea de Terapia Manual y Manipulativa Avanzada