Funduplicatura de Nissen

La fundoplicatura de Nissen , o fundoplicatura de Nissen laparoscópica cuando se realiza mediante cirugía laparoscópica , es un procedimiento quirúrgico para tratar la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la hernia hiatal . En la ERGE, generalmente se realiza cuando el tratamiento médico ha fracasado; pero, en el caso de una hernia hiatal tipo II (paraesofágica) , es el procedimiento de primera línea. La fundoplicatura de Nissen es total (360°), pero las fundoplicaturas parciales conocidas como Thal (270° anterior), Belsey (270° anterior transtorácica), Dor (180-200° anterior), Lind (300° posterior) y Toupet (270° posterior) son procedimientos alternativos con indicaciones y resultados algo diferentes. ^{[ 1 ]}

El Dr. Rudolph Nissen (1896-1981) realizó el procedimiento por primera vez en 1955 y publicó los resultados de dos casos en un número de 1956 de la revista Swiss Medical Weekly . ^{[ 2 ]} En 1961 publicó una descripción más detallada del procedimiento. ^{[ 3 ]} Nissen originalmente denominó a la cirugía "gastroplicatura". El procedimiento lleva su nombre desde que se popularizó en la década de 1970. ^{[ 4 ]}

La indicación más común para una fundoplicatura es la ERGE que no ha respondido a la modificación del estilo de vida ni al tratamiento médico. ^{[ 5 ]} Los pacientes que continúan presentando síntomas de reflujo o que han tenido síntomas de reflujo no controlados durante más de cinco años también son candidatos para el tratamiento quirúrgico. ^{[ 6 ]} Las complicaciones que surgen de la ERGE a largo plazo , como la esofagitis grave, la formación de estenosis y el desarrollo de úlceras , todas las cuales pueden observarse en la endoscopia , justifican la intervención quirúrgica. La presencia de esófago de Barrett no es una indicación, ya que el beneficio de una fundoplicatura para prevenir la progresión a adenocarcinoma es controvertido. ^{[ 6 ]} Los síntomas respiratorios y los síntomas de las vías respiratorias superiores, como la tos, el asma y la ronquera, también son indicaciones para la intervención quirúrgica. ^{[ 7 ]} En la población pediátrica, los lactantes que no crecen adecuadamente o que tienen un aumento de peso insuficiente a pesar del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) también pueden beneficiarse de la fundoplicatura. ^{[ 8 ]}

En una fundoplicatura , el fondo gástrico (parte superior) del estómago se envuelve, o plica, alrededor del extremo inferior del esófago y se sutura en su lugar, reforzando la función de cierre del esfínter esofágico inferior (EEI). El hiato esofágico también se estrecha mediante suturas para prevenir o tratar la hernia hiatal concomitante, en la que el fondo gástrico se desliza hacia arriba a través del hiato esofágico agrandado del diafragma . El cirujano debe comenzar ligando y dividiendo las arterias gástricas cortas . ^{[ 9 ]}

En una fundoplicatura de Nissen, también llamada fundoplicatura completa, el fondo gástrico se envuelve completamente alrededor del esófago (360 grados). En cambio, la cirugía para la acalasia generalmente se acompaña de una fundoplicatura parcial de Dor o Toupet , la cual tiene menos probabilidades que la fundoplicatura de Nissen de agravar la disfagia que caracteriza a la acalasia. En una fundoplicatura de Dor (anterior), el fondo gástrico se coloca sobre la parte superior del esófago; mientras que en una fundoplicatura de Toupet (posterior), el fondo gástrico se envuelve alrededor de la parte posterior del esófago.

El procedimiento puede realizarse mediante cirugía abierta, pero actualmente se realiza de forma rutinaria por vía laparoscópica , ya que la cirugía laparoscópica ha disminuido las complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria. ^{[ 10 ]} Cuando se utiliza para aliviar los síntomas de reflujo gastroesofágico en pacientes con vaciamiento gástrico retardado , se combina frecuentemente con la modificación del píloro mediante piloromiotomía o piloroplastia .

Este procedimiento también puede realizarse mediante robótica. Los resultados que comparan la fundoplicatura laparoscópica con la fundoplicatura robótica muestran resultados clínicos similares, pero es más probable que la fundoplicatura robótica tenga un mayor tiempo quirúrgico y un mayor costo económico. ^{[ 11 ]}

Cuando el estómago se contrae, también cierra el esófago en lugar de empujar los ácidos gástricos hacia él. Esto previene el reflujo de ácido gástrico (en la ERGE). Si bien los antiácidos y los inhibidores de la bomba de protones (IBP) pueden reducir los efectos del reflujo ácido, el tratamiento quirúrgico exitoso tiene la ventaja de eliminar los efectos secundarios de los medicamentos y los efectos dañinos de otros componentes del reflujo, como la bilis o el contenido gástrico. ^{[ 1 ]} La fundoplicatura de Nissen reduce el reflujo al reforzar el esfínter esofágico inferior (EEI) aumentando su presión y su longitud. ^{[ 6 ]}

La fundoplicatura de Nissen (completa) se considera generalmente segura y eficaz, con una tasa de mortalidad inferior al 1% y muchas de las complicaciones postoperatorias más comunes minimizadas o eliminadas por los procedimientos de fundoplicatura parcial que ahora se utilizan con mayor frecuencia. Los estudios han demostrado que después de 10 años, el 89,5% de los pacientes siguen sin síntomas. Sin embargo, revisiones sistemáticas más recientes sugieren que, si bien los resultados iniciales son favorables, la eficacia a largo plazo de la fundoplicatura de Nissen laparoscópica puede disminuir con el tiempo, con tasas de reoperación que superan el 16% y una mayor necesidad de inhibidores de la bomba de protones a los 10 años de la cirugía. ^{[ 12 ]} En comparación con la terapia médica sola con IBP, se ha encontrado que la fundoplicatura de Nissen es superior en la reducción del reflujo ácido, así como de los síntomas asociados al reflujo. ^{[ 13 ]} Se encontró que la fundoplicatura era mejor para aumentar la presión del EEI que la terapia con IBP , mientras que tenía un riesgo similar de eventos adversos. ^{[ 14 ]} En pacientes con reflujo no ácido, hernia de hiato o síntomas respiratorios, se encontró que la intervención quirúrgica era más efectiva para controlar los síntomas que los IBP solos. ^{[ 7 ]}

Las complicaciones incluyen el "síndrome de hinchazón por gases", disfagia (dificultad para tragar), síndrome de vaciamiento gástrico , cicatrización excesiva, lesión del nervio vago y, raramente, acalasia . ^{[ 15 ]} La fundoplicatura también puede deshacerse con el tiempo en aproximadamente el 5-10% de los casos, lo que lleva a la recurrencia de los síntomas. Si los síntomas justifican una nueva cirugía, el cirujano puede usar Marlex u otro tipo de malla artificial para reforzar la conexión. ^{[ 16 ]} Es posible el íleo postoperatorio , que es común después de la cirugía abdominal.

En el síndrome de distensión abdominal por gases, la fundoplicatura puede alterar la capacidad mecánica del estómago para eliminar el aire deglutido mediante eructos , lo que provoca una acumulación de gas en el estómago o el intestino delgado. Los datos varían, pero cierto grado de distensión abdominal por gases puede ocurrir hasta en el 41 % de los pacientes sometidos a Nissen, mientras que la incidencia es menor en pacientes sometidos a fundoplicatura anterior parcial. ^{[ 17 ]} El síndrome de distensión abdominal por gases suele ser autolimitado en 2 a 4 semanas, pero en algunos casos puede persistir. El gas causante también puede provenir de fuentes alimentarias (especialmente bebidas carbonatadas) o de la deglución involuntaria de aire ( aerofagia ). Si el síndrome de distensión abdominal por gases posoperatorio no se resuelve con el tiempo, pueden ser necesarias restricciones dietéticas, asesoramiento sobre aerofagia, medicamentos y corrección, ya sea mediante dilatación endoscópica con balón o una nueva cirugía para revisar la fundoplicatura de Nissen a una fundoplicatura parcial. ^{[ 17 ]}

La disfagia aguda o dificultad para tragar a corto plazo es un síntoma que la mayoría de los pacientes tendrán después de una fundoplicatura. Los pacientes que tienen disfagia antes de la cirugía tienen más probabilidades de tener algún grado de disfagia después de la operación. ^{[ 18 ]} Los síntomas de disfagia a menudo se resuelven por sí solos en unos pocos meses. ^{[ 19 ]} La disfagia a corto plazo se controla modificando la dieta para incluir alimentos más fáciles de tragar, como líquidos y alimentos blandos. ^{[ 20 ]} La disfagia que persiste durante más de tres meses requerirá una evaluación adicional, generalmente con un estudio de deglución con bario , manometría esofágica o endoscopia . ^{[ 21 ]} Los cambios estructurales como el movimiento de la envoltura, la hernia , el desarrollo de estenosis o estrechamiento pueden llevar a una disfagia persistente. ^{[ 20 ]} La acalasia previamente no diagnosticada o una envoltura demasiado ajustada también pueden llevar a una disfagia persistente. ^{[ 19 ]} Dependiendo de la etiología de la disfagia persistente, puede ser necesario un ensayo de terapia con IBP , dilatación endoscópica o revisión quirúrgica. ^{[ 22 ]}

Tras una fundoplicatura, vomitar resulta a veces imposible o, en su defecto, muy doloroso, aunque la probabilidad de esta complicación suele disminuir en los meses posteriores a la cirugía. En algunos casos, el objetivo de esta intervención es corregir el vómito excesivo. Inicialmente, vomitar es imposible; sin embargo, con el tiempo, puede producirse una pequeña cantidad de vómito una vez que la fundoplicatura se asienta, y en casos extremos, como intoxicación etílica o alimentaria , el paciente puede vomitar libremente, aunque con cierto dolor.

• disociación esofagogástrica