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Cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales

La cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales ( FESS , por sus siglas en inglés) es un procedimiento que se utiliza para tratar la sinusitis y otras afecciones que a...

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La cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales ( FESS , por sus siglas en inglés) es un procedimiento que se utiliza para tratar la sinusitis y otras afecciones que afectan a los senos paranasales . La sinusitis es una inflamación de los senos paranasales que puede causar síntomas como congestión, dolores de cabeza y dificultad para respirar por la nariz.

La cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales (FESS) es un procedimiento mínimamente invasivo que se realiza mediante un endoscopio , un tubo delgado y rígido con una cámara en el extremo. El endoscopio se introduce por las fosas nasales, lo que permite al cirujano visualizar el interior de las fosas nasales y los senos paranasales. Posteriormente, el cirujano puede extirpar cualquier tejido u obstrucción que esté bloqueando los senos paranasales, como tejido inflamado o infectado.

La cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales (FESS) se considera generalmente un tratamiento seguro y eficaz para la sinusitis y otras afecciones que afectan a los senos paranasales. Puede ayudar a aliviar los síntomas y mejorar el funcionamiento general de los senos paranasales. Sin embargo, como con cualquier procedimiento médico , existen riesgos y complicaciones potenciales que deben consultarse con un profesional de la salud.

Historia

El primer caso documentado del uso de la endoscopia para visualizar las fosas nasales tuvo lugar en Berlín en 1901. [ 1 ] Alfred Hirschmann, diseñador y fabricante de instrumentos médicos, modificó un cistoscopio para su uso en la cavidad nasal. En octubre de 1903, Hirschmann publicó «Endoscopia de la nariz y sus senos paranasales». [ 2 ] En 1910, M. Reichart realizó la primera cirugía endoscópica de senos paranasales utilizando un  endoscopio de 7 mm.

En 1925, Maxwell Maltz acuñó el término "sinuscopia", refiriéndose al método endoscópico para visualizar los senos paranasales. Maltz también promovió el uso de endoscopios como herramienta de diagnóstico para anomalías nasales y sinusales. [ 1 ]

En la década de 1960, Harold Hopkins , entonces doctor en la Universidad de Reading , utilizó sus conocimientos de física para desarrollar un endoscopio que proporcionaba más luz y tenía una resolución mucho mejor que los endoscopios anteriores. El sistema óptico de varilla de Hopkins es ampliamente reconocido como un punto de inflexión para la endoscopia nasal. [ 1 ] Utilizando el sistema óptico de varilla de Hopkins, Walter Messenklinger visualizó, registró y mapeó la anatomía de los senos paranasales y las paredes nasales laterales —específicamente, las vías mucociliares— en cadáveres. [ 3 ] En 1978, Messenklinger publicó el libro titulado "Endoscopia de la nariz" sobre sus hallazgos y sus métodos propuestos para utilizar la endoscopia nasal en el diagnóstico. [ 4 ]

Heinz Stammberger, [ 5 ] cirujano de cabeza y cuello y jefe de otorrinolaringología en la Universidad de Graz, donde trabajó con Messerklinger, se interesó por la técnica y sus implicaciones para la fisiopatología y el tratamiento de la enfermedad sinusal. Adoptó la técnica, se identificó con ella y viajó por el mundo para promoverla. Después de conocer a David Kennedy, médico de la Universidad Johns Hopkins , trabajó con él y el fabricante de instrumental quirúrgico Karl Storz para desarrollar instrumentos para su uso en cirugía endoscópica de senos paranasales, y acuñó el término Cirugía Endoscópica Funcional de Senos Paranasales . [ 3 ] Stammberger y Kennedy publicaron varios artículos sobre el uso y la técnica de la FESS, y en 1985 se impartió el primer curso norteamericano sobre FESS en el Hospital Johns Hopkins de Baltimore . [ 1 ]

En el Reino Unido se produjo un aumento en el número total de procedimientos de cirugía endoscópica de senos paranasales realizados entre 2010 y 2019, lo que coincidió con una reducción en el número de procedimientos abiertos realizados durante el mismo período. [ 6 ]

El modelo mecánico y el contexto histórico

El abordaje endoscópico para la cirugía de los senos paranasales fue desarrollado en la década de 1970 por Heinz Stammberger y Walter Messerklinger en Graz, Austria, y alcanzó mayor reconocimiento internacional gracias, en gran medida, al trabajo de David Kennedy en la Universidad de Pensilvania. La conceptualización inicial del procedimiento se basaba en la fisiología del aclaramiento mucociliar: al abordar la obstrucción en el complejo ostiomeatal —la confluencia anatómica por donde drenan los senos anteriores—, en teoría, se podría restablecer el drenaje fisiológico normal. El término «funcional» era en sí mismo una declaración de intenciones deliberada, que distinguía este abordaje de las operaciones ablativas más radicales que lo habían precedido. [ 7 ]

Durante aproximadamente las dos primeras décadas de su adopción generalizada, las principales medidas de resultado utilizadas para evaluar la FESS reflejaban este marco mecánico. Los cirujanos evaluaban la permeabilidad del meato medio, la resolución del edema de la mucosa en las imágenes de TC y las puntuaciones de los síntomas informados por los pacientes, entendidas en gran medida en términos estructurales. La cuestión de qué sucedía después de la cirugía —cómo se manejaba el entorno de la mucosa y si los agentes tópicos podían llegar a las cavidades operadas— recibió relativamente poca atención sistemática. [ 8 ]

Las limitaciones del modelo mecánico

Actualmente se entiende que la rinosinusitis crónica es una enfermedad impulsada principalmente por la inflamación de la mucosa, más que por una obstrucción anatómica únicamente. La investigación epidemiológica y fisiopatológica, acumulada durante las últimas dos décadas, ha dejado claro que las anomalías estructurales, como la desviación del tabique nasal o la concha bullosa, no son ni necesarias ni suficientes para producir sinusitis en la mayoría de los pacientes. El proceso inflamatorio de la mucosa —que implica infiltración eosinofílica, alteración de la función de la barrera epitelial y, en muchos pacientes, una respuesta inmunitaria de tipo 2— persiste después de la cirugía, independientemente de la exhaustividad con la que se haya abordado la anatomía. [ 9 ]

Esto tiene implicaciones significativas. Si la cirugía crea cavidades sinusales abiertas, pero el entorno inflamatorio subyacente permanece inalterado, es predecible la recurrencia sintomática. La experiencia clínica lo confirma: los datos de resultados a largo plazo muestran consistentemente que el predictor más importante de una mejoría sostenida después de la cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales (FESS) no es la minuciosidad de la disección, sino la adherencia al tratamiento médico posoperatorio, principalmente con corticosteroides intranasales tópicos. En este sentido, la cirugía no trata la enfermedad directamente, sino que altera la anatomía de manera que posibilita el tratamiento. [ 10 ]

FESS como plataforma para la administración tópica de fármacos

El problema del acceso

La anatomía de los senos paranasales dificulta intrínsecamente la administración tópica de fármacos en pacientes no operados. Los orificios naturales de los senos maxilares, frontales y esfenoidales son pequeños, de posición variable y están orientados funcionalmente para expulsar, en lugar de admitir, material de las vías respiratorias nasales. Estudios de gammagrafía y dinámica de fluidos computacional han demostrado que, en la nariz intacta, la gran mayoría de la solución aplicada tópicamente —ya sea administrada en aerosol, gotas o irrigación— se deposita en el suelo nasal y los conductos nasales anteriores y no alcanza el meato medio en cantidades significativas, y mucho menos penetra en las cavidades sinusales. [ 11 ]

Esta barrera anatómica no es simplemente una cuestión de inconveniencia clínica. Significa que los pacientes con rinosinusitis crónica (RSC) que usan corticosteroides tópicos según lo prescrito, en gran medida administran el fármaco a la mucosa nasal normal, mientras que el revestimiento sinusal inflamado —el tejido diana real— permanece sin tratamiento. El efecto terapéutico del esteroide intranasal en pacientes no operados con pólipos probablemente refleja, al menos en parte, el depósito del fármaco en el tejido polipoide que se ha prolapsado en la cavidad nasal, en lugar de la penetración en los senos paranasales propiamente dichos. [ 12 ]

La transformación quirúrgica del parto

La cirugía endoscópica de los senos paranasales modifica sustancialmente esta situación. Al extirpar pólipos, abrir los orificios sinusales y, en muchos casos, realizar antrostomía del meato medio, uncinectomía y etmoidectomía, el cirujano crea un canal continuo y permeable entre la vía aérea nasal y las cavidades sinusales. La consecuencia mecánica de esto no solo es una mejoría en el drenaje mucociliar, sino también un acceso notablemente mejorado para la aplicación de agentes tópicos. [ 13 ]

Los estudios de deposición realizados en el contexto postoperatorio han confirmado experimentalmente este efecto. Utilizando soluciones radiomarcadas administradas mediante irrigación salina de gran volumen, los investigadores encontraron que la penetración en los senos maxilares y etmoidales aumentó sustancialmente después de la cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales (FESS) en comparación con el estado no operado, y algunos estudios informaron aumentos en la deposición intranasal en los sitios operados que superaron el 300 por ciento en relación con el valor basal preoperatorio del mismo paciente. El volumen y el método de administración de la irrigación son de suma importancia: los sistemas de gran volumen y baja presión (típicamente 240 ml o más, administrados mediante botella de compresión o dispositivo de presión positiva) superan sistemáticamente a los aerosoles y gotas en la penetración sinusal, y esta diferencia se amplifica en pacientes operados, donde la anatomía abierta actúa como un conducto en lugar de una barrera. [ 14 ]

El trabajo de Harvey y sus colegas de la Universidad de Nueva Gales del Sur, publicado en múltiples estudios durante la década de 2010, fue particularmente influyente en la sistematización de este conocimiento. Su grupo demostró que la postura, el volumen de irrigación y el grado de apertura quirúrgica influían de forma independiente en la proporción de solución administrada que llegaba a los sitios sinonasales objetivo, un hallazgo que impulsó una reconceptualización del propósito real de la cirugía. [ 15 ]

Irrigación con corticosteroides después de la cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales (FESS).

La consecuencia práctica de un mejor acceso es que los corticosteroides tópicos administrados mediante irrigación de gran volumen —los llamados enjuagues con esteroides— se vuelven realmente terapéuticos después de la cirugía, a diferencia de las formulaciones en aerosol dirigidas a la nariz intacta. Los emulsiones de budesonida y el furoato de mometasona, ambos fuera de indicación para esta vía de administración en muchas jurisdicciones, son los agentes más utilizados; también se han estudiado las preparaciones de betametasona y fluticasona. Administradas mediante sistemas de irrigación tipo botella exprimible o tipo NeilMed, estas soluciones pueden bañar directamente la superficie mucosa de los senos paranasales operados, suprimiendo la actividad inflamatoria eosinofílica que de otro modo provocaría una recidiva. [ 16 ]

Los ensayos clínicos que examinaron los resultados en pacientes que realizaron irrigación posoperatoria regular con esteroides en comparación con la irrigación solo con solución salina demostraron beneficios en la apariencia endoscópica, las puntuaciones de los síntomas y el tiempo hasta la recurrencia de los pólipos. El beneficio parece depender de la dosis hasta cierto punto y se atenúa sustancialmente en pacientes con acceso quirúrgico deficiente, lo que subraya la dependencia de la eficacia farmacológica de la adecuación quirúrgica. [ 17 ]

La absorción sistémica de los corticosteroides administrados tópicamente por esta vía es baja, pero no despreciable, especialmente en pacientes con grandes superficies mucosas residuales, poliposis bilateral o integridad mucosa comprometida. Esta consideración generalmente no contraindica su uso en pacientes adultos con función suprarrenal normal, aunque requiere atención en niños y en aquellos que reciben otros preparados de corticosteroides simultáneamente. [ 18 ]

suministro de boquilla larga

Se ha propuesto el uso de sistemas de administración intranasal con boquilla larga para corticosteroides e irrigación salina tras cirugía endoscópica de senos paranasales como método para mejorar la penetración de fármacos tópicos en los senos paranasales. Los aerosoles nasales convencionales con boquilla corta tienden a depositar el medicamento predominantemente en el vestíbulo nasal, lo que limita su distribución efectiva a las cavidades sinusales abiertas quirúrgicamente. En un estudio cadavérico publicado en 2019, Muaaz Tarabichi, Mustafa Kapadia y sus colegas compararon una boquilla corta convencional con una boquilla larga y estrecha diseñada a medida, utilizando solución salina radiomarcada e imágenes SPECT/CT. Los investigadores demostraron que la boquilla larga administraba el medicamento más allá de la línea maxilar y hacia la hendidura olfatoria de forma más consistente que los dispositivos estándar, a la vez que reducía significativamente la deposición en el vestíbulo nasal. El estudio respaldó la hipótesis de que evitar la zona de la válvula nasal mediante un diseño de boquilla más larga podría mejorar la administración sinonasal de fármacos en pacientes sometidos a cirugía endoscópica de senos paranasales, lo que podría mejorar la eficacia de la terapia con corticosteroides tópicos en el tratamiento de la rinosinusitis crónica. [ 19 ]

Implantes liberadores de esteroides

Un avance más en el paradigma de administración farmacológica ha sido la introducción de implantes biodegradables liberadores de fármacos, diseñados para colocarse directamente en la cavidad sinusal durante la cirugía o en la consulta postoperatoria. Estos dispositivos representan la culminación lógica del modelo de plataforma de administración: en lugar de depender de que el paciente introduzca el fármaco en los senos paranasales abiertos quirúrgicamente, proporcionan una liberación local sostenida del fármaco desde el sitio quirúrgico durante un período definido. [ 20 ]

La familia de implantes Propel (Intersect ENT, posteriormente adquirida por Medtronic) utiliza un andamio polimérico liberador de furoato de mometasona que se coloca en la cavidad etmoidal después de la cirugía. Los estudios que respaldan su uso demostraron reducciones en la formación de adherencias posoperatorias, retraso en el crecimiento de pólipos y menor necesidad de corticosteroides orales posoperatorios o cirugía de revisión. Los implantes se disuelven en aproximadamente treinta días, liberando el fármaco de forma controlada a las superficies mucosas adyacentes. Posteriormente, se desarrolló una variante, Sinuva, para su colocación en el consultorio en el seno maxilar sin anestesia general en pacientes previamente operados con poliposis recurrente. [ 21 ]

La vía de aprobación regulatoria para estos dispositivos requería la demostración del efecto del fármaco en lugar de simplemente un beneficio estructural o mecánico, lo que refuerza la reconceptualización de las intervenciones relacionadas con FESS como mecanismos de administración farmacológica en lugar de operaciones puramente anatómicas. [ 22 ]

Implicaciones para la técnica quirúrgica y su alcance

Si la administración de fármacos a la mucosa sinusal se entiende como un objetivo principal de la FESS, en lugar de un beneficio secundario, esto tiene implicaciones directas para la toma de decisiones intraoperatorias. La idoneidad de una abertura quirúrgica ya no se mide únicamente por si restablece el flujo mucociliar teóricamente normal, sino por si crea un acceso suficiente para la terapia tópica posoperatoria. Un ostium abierto a tres o cuatro milímetros puede ser fisiológicamente permeable en un sentido mecánico estricto, pero aun así insuficiente para una penetración significativa de fármacos en el posoperatorio. [ 23 ]

Este razonamiento respalda la tendencia hacia antrostomías más amplias y etmoidectomías completas en pacientes con poliposis grave o recurrente, incluso cuando dicha completitud va más allá de lo necesario para restaurar el drenaje. También fundamenta el análisis de procedimientos extendidos —como la sinusotomía frontal Draf III (el procedimiento de Lothrop modificado endoscópico), la megaantrostomía y la esfenoidotomía— como intervenciones que mejoran tanto el acceso tópico como la ventilación. La elección de la extensión quirúrgica se convierte, en parte, en una decisión sobre el entorno farmacológico que se crea para el manejo a largo plazo de la enfermedad. [ 24 ]

Integración con terapias biológicas

El paradigma de administración farmacológica ha adquirido mayor relevancia con la introducción de agentes biológicos dirigidos a la vía inflamatoria de tipo 2 —dupilumab, mepolizumab, omalizumab y anticuerpos monoclonales relacionados— para el tratamiento de la rinosinusitis crónica grave con poliposis nasal. Estos agentes actúan sistémicamente y no requieren administración local. No obstante, su relación con la cirugía sigue siendo un área activa de investigación. [ 25 ]

Diversas evidencias sugieren que la cirugía y los fármacos biológicos son estrategias complementarias, en lugar de competitivas, en pacientes con enfermedad grave. La cirugía reduce la carga inflamatoria total y la cantidad de pólipos, mejorando el flujo de aire nasal y restableciendo el acceso para la terapia tópica, mientras que los fármacos biológicos abordan la desregulación inmunitaria que la cirugía no puede corregir. Si los pacientes que responden bien a los fármacos biológicos aún se benefician de la cirugía —y, a la inversa, si la cirugía mejora la eficacia de los biológicos— es una cuestión que no se ha resuelto completamente en ensayos prospectivos, aunque los datos observacionales respaldan la combinación en pacientes cuidadosamente seleccionados. [ 26 ]

Estado conceptual actual

La reformulación conceptual de la FESS como un procedimiento de administración de fármacos, en lugar de una operación correctiva mecánica, representa uno de los cambios más significativos en el pensamiento rinológico de las últimas dos décadas. Tiene consecuencias prácticas en la forma en que los cirujanos asesoran a los pacientes, en cómo se justifica la extensión de la disección, en cómo se estructuran los regímenes postoperatorios y en cómo se miden los resultados. También tiene implicaciones para los sistemas de salud: si el propósito de la cirugía es, en parte, permitir la farmacoterapia tópica, entonces no proporcionar o no apoyar dicha farmacoterapia en el período postoperatorio compromete el valor de la inversión quirúrgica. [ 27 ]

El modelo no está exento de limitaciones. La administración de fármacos no es la única, ni en algunas regiones anatómicas la principal, justificación para la intervención quirúrgica; la restauración del drenaje del seno frontal, por ejemplo, implica consideraciones que van más allá del acceso tópico. Además, el beneficio farmacológico de un mejor acceso aún no se ha caracterizado completamente en términos de fármaco específico, concentración, volumen, frecuencia y duración, parámetros que varían considerablemente en la práctica clínica y que no se han estandarizado. La investigación en curso continúa perfeccionando la comprensión de cómo maximizar el beneficio terapéutico de la combinación de intervención quirúrgica y médica en la enfermedad sinonasal crónica. [ 28 ]

Véase también

Aplicaciones médicas

La cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales es la más utilizada para tratar la rinosinusitis crónica (RSC), [ 29 ] solo después de que se hayan agotado todas las opciones de tratamiento no quirúrgicas, como antibióticos, corticosteroides nasales tópicos y lavado nasal con soluciones salinas [ 30 ] . La RSC es una afección inflamatoria en la que la nariz y al menos un seno paranasal se inflaman e interfieren con el drenaje de la mucosidad. [ 30 ] Puede ser causada por factores anatómicos como un tabique desviado o pólipos nasales (crecimientos), así como por infecciones. Los síntomas incluyen dificultad para respirar por la nariz, inflamación y dolor alrededor de la nariz y los ojos, goteo posnasal hacia la garganta y dificultad para dormir. [ 31 ] La RSC es una afección común en niños y adultos jóvenes. [ 32 ]

El objetivo de la FESS en el tratamiento de la rinosinusitis crónica es eliminar cualquier obstrucción anatómica que impida un drenaje adecuado de la mucosa. Una FESS estándar incluye la extirpación del proceso uncinado y la apertura de las celdillas etmoidales y de Haller [ 33 ] , así como del ostium maxilar , si es necesario. Si hay pólipos nasales que obstruyan la ventilación o el drenaje, también se extirpan [ 29 ] . En el caso de tumores de los senos paranasales o de la cavidad nasal (benignos o malignos), un otorrinolaringólogo puede realizar una FESS para extirpar las lesiones, a veces con la ayuda de un neurocirujano , según la extensión del tumor. En algunos casos, se coloca un injerto de hueso o piel mediante FESS para reparar los daños causados ​​por el tumor [ 34 ] .

En el trastorno tiroideo conocido como oftalmopatía de Graves , la inflamación y la acumulación de grasa en la región orbitonasal causan proptosis severa . [ 35 ] En los casos que no han respondido al tratamiento con corticosteroides, se puede utilizar la cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales (FESS) para descomprimir la región orbitaria mediante la extirpación de las celdillas etmoidales y la lámina papirácea. También se pueden extirpar huesos de la cavidad orbitaria o porciones del piso orbitario. [ 1 ]

El abordaje endoscópico para la cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales (FESS) es un método menos invasivo que la cirugía abierta de senos paranasales, lo que permite que los pacientes se sientan más cómodos durante y después del procedimiento. El acceso al campo quirúrgico a través de la nariz, en lugar de a través de una incisión en la boca como en el método anterior de Caldwell-Luc , disminuye el riesgo de dañar los nervios que inervan los dientes. [ 29 ] Debido a su naturaleza menos invasiva, la FESS es una opción común para niños con rinosinusitis crónica u otras complicaciones sinonasales.

Se ha sugerido que uno de los principales objetivos de la cirugía FESS es permitir la introducción de agentes terapéuticos locales (como esteroides) en los senos paranasales. Las investigaciones han demostrado que una modificación especial de la boquilla del aerosol nasal en pacientes sometidos a FESS permite una mejor administración de agentes terapéuticos locales en los senos etmoidales. [ 36 ]

Resultados y complicaciones

La cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales se considera un éxito si la mayoría de los síntomas, incluyendo la obstrucción nasal, la calidad del sueño, el olfato y el dolor facial, se resuelven después de un período de recuperación posoperatoria de 1 a 2 meses. [ 29 ] [ 37 ] [ 38 ] Las revisiones de la FESS como método para tratar la rinosinusitis crónica han demostrado que la mayoría de los pacientes informan una mayor calidad de vida después de someterse a la cirugía. [ 39 ] [ 37 ] La tasa de éxito de la FESS en el tratamiento de adultos con CRS se ha reportado como 80-90%, [ 40 ] y la tasa de éxito en el tratamiento de niños con CRS se ha reportado como 86-97%. [ 32 ]

La complicación más común de la FESS es la fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR), que se ha observado en aproximadamente el 0,2 % de los pacientes. Generalmente, la LCR surge durante la cirugía y puede repararse sin complicaciones adicionales relacionadas en el postoperatorio. Otros riesgos de la cirugía incluyen infección , sangrado, visión doble que suele durar unas horas, entumecimiento de los dientes frontales, hematoma orbitario , disminución del sentido del olfato y ceguera. [ 41 ] [ 42 ] El músculo recto medial puede resultar dañado. [ 43 ] La ceguera es la complicación más grave de la FESS y resulta del daño al nervio óptico durante la cirugía. Las complicaciones graves como la ceguera ocurren solo en el 0,44 % de los casos, según lo determinado por un estudio realizado en el Reino Unido. [ 29 ]

Una revisión Cochrane de 2006, basada en tres ensayos controlados aleatorizados, concluyó que la FESS no ha demostrado proporcionar resultados significativamente mejores que el tratamiento médico para la rinosinusitis crónica. [ 44 ] Otra revisión Cochrane analizó la atención posoperatoria de pacientes después de la FESS mediante desbridamiento (eliminación de coágulos de sangre, costras y secreciones de las cavidades nasales y sinusales bajo anestesia local), pero la evidencia de los ensayos clínicos disponibles fue incierta. El procedimiento de desbridamiento después de la FESS puede tener poca o ninguna influencia en la calidad de vida relacionada con la salud o la gravedad de la enfermedad. Puede haber un menor riesgo de adherencias, pero se desconoce si esto tiene algún impacto en los resultados a largo plazo. [ 45 ]

Sobreutilización de la cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales en pacientes con dolor de cabeza

La adopción generalizada de la cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales (FESS) durante la década de 1990 y principios de la de 2000 coincidió con una creciente preocupación por el diagnóstico de "cefalea sinusal". Durante este período, muchos pacientes que presentaban principalmente dolor facial o cefalea se sometieron a cirugía sinonasal a pesar de la escasa evidencia objetiva de rinosinusitis crónica. El término "cefalea sinusal" se aplicó comúnmente a una amplia gama de síndromes de cefalea, en particular la migraña y la cefalea tensional, lo que generó una considerable superposición diagnóstica entre la rinología y la neurología. [ 46 ]

Estudios neurológicos y rinológicos posteriores demostraron que una gran proporción de pacientes que creían sufrir de cefalea sinusal en realidad cumplían los criterios de la Sociedad Internacional de Cefaleas para la migraña. Los síntomas autonómicos asociados a la migraña, como la congestión nasal, la rinorrea, el lagrimeo y la presión facial, contribuyeron significativamente a esta confusión. Como resultado, muchos pacientes se sometieron a tomografía computarizada, septoplastia, reducción de cornetes o cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales (FESS) sin una enfermedad sinonasal inflamatoria clara. [ 47 ]

El Dr. Muaaz Tarabichi realizó una contribución fundamental a este tema con su estudio « Características del dolor relacionado con los senos paranasales» , publicado en Otolaryngology–Head and Neck Surgery en el año 2000. En este trabajo, Tarabichi analizó a 82 pacientes con evidencia radiográfica y endoscópica de sinusitis crónica que se sometieron a cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales (FESS) para tratar el dolor facial. El estudio demostró que el 38 % de los pacientes continuaban experimentando dolor facial un año después de la cirugía, a pesar de la resolución exitosa de la enfermedad sinusal, lo que sugiere que una proporción sustancial de estos pacientes sufría de cefaleas no sinonasales en lugar de verdadero dolor rinogénico. [ 48 ]

Tarabichi demostró además que el dolor relacionado con los senos paranasales posee características clínicas distintas de los trastornos de cefalea primaria. Los pacientes cuyo dolor mejoró genuinamente después de la cirugía de senos paranasales describieron típicamente un dolor periorbitario bilateral, sordo y opresivo, asociado con obstrucción nasal y síntomas inflamatorios prolongados, en lugar de cefalea pulsátil, náuseas, fotofobia o aura visual. Es importante destacar que el estudio también mostró que ni la gravedad ni la localización del dolor se correlacionaban con la extensión o la localización de la enfermedad sinusal en las imágenes. Estos hallazgos cuestionaron las suposiciones previas de que las anomalías de la mucosa o las variaciones anatómicas por sí solas eran explicaciones suficientes para los síndromes de cefalea crónica. [ 48 ]

El estudio se volvió influyente porque proporcionó uno de los primeros análisis sistemáticos que distinguieron el dolor facial rinogénico de los trastornos neurológicos primarios de cefalea en una población quirúrgica. Tarabichi concluyó que “las causas no sinusales explican la cefalea en uno de cada tres pacientes sometidos a cirugía de senos paranasales”, un hallazgo que influyó significativamente en las discusiones posteriores sobre las indicaciones quirúrgicas para la cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales (FESS) en pacientes que presentan principalmente cefalea. [ 48 ]

Revisiones posteriores en la literatura de rinología y neurología enfatizaron cada vez más que el dolor de cabeza por sí solo no debe considerarse una indicación para la cirugía endoscópica de los senos paranasales en ausencia de evidencia endoscópica o radiológica objetiva de enfermedad inflamatoria. Esto representó un cambio con respecto a los conceptos anteriores de "cefalea por punto de contacto" y síndromes de cefalea sinusal mal definidos, hacia criterios diagnósticos más basados ​​en la evidencia. [ 49 ]

Las guías de rinología contemporáneas generalmente recomiendan que la cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales (FESS) se reserve para la rinosinusitis crónica refractaria al tratamiento médico, respaldada por hallazgos objetivos en la endoscopia nasal y la tomografía computarizada. El trabajo de Tarabichi y otros contribuyó significativamente al reconocimiento de que muchos pacientes diagnosticados históricamente con "cefalea sinusal" en realidad sufrían de migraña u otros trastornos de cefalea primaria, lo que ayudó a reducir la cirugía sinonasal innecesaria. [ 50 ]

Referencias

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