Fiebre de origen desconocido

La fiebre de origen desconocido ( FOD ) se refiere a una condición en la que el paciente tiene una temperatura elevada ( fiebre ) para la cual no se puede encontrar una causa a pesar de las investigaciones realizadas por uno o más médicos calificados . ^{[ 2 ]}^{[ 3 ]}^{[ 4 ]} Si se encuentra la causa, generalmente es un diagnóstico de exclusión , eliminando todas las posibilidades hasta que solo queda la explicación correcta.

En Occidente , la definición médica clásica de FUO requería una medición verificada por un clínico de temperatura ≥ 38,3 °C (100,9 °F) en cualquier sitio en varias ocasiones (variadas) durante 3 semanas, ^[⁵^]^[⁶^]^[⁷^] aunque en los últimos años el umbral de ≥ 38,0 °C (100,4 °F) se ha vuelto cada vez más frecuente. ^[⁸^]

Causas

A nivel mundial, la infección es la principal causa de fiebre de origen desconocido (FOD), con una prevalencia que varía según el país y la región geográfica. ^{[ 9 ]} La tuberculosis extrapulmonar es la causa más frecuente de FOD. ^{[ 3 ]} La hipertermia inducida por fármacos , como único síntoma de una reacción adversa a un medicamento , siempre debe considerarse. Las granulomatosis diseminadas como la tuberculosis , la histoplasmosis , la coccidioidomicosis , la blastomicosis y la sarcoidosis se asocian con FOD. Los linfomas son la causa más común de FOD en adultos. La enfermedad tromboembólica (es decir, embolia pulmonar , trombosis venosa profunda ) ocasionalmente causa fiebre. Aunque infrecuente, sus consecuencias potencialmente letales justifican la evaluación de esta causa. La endocarditis infecciosa , aunque poco común, es posible. También se sabe que las infecciones por Bartonella causan fiebre de origen desconocido. ^{[ 10 ]}

Los virus del herpes humano son una causa común de fiebre de origen desconocido. Un estudio mostró que el citomegalovirus , el virus de Epstein-Barr , el virus del herpes humano 6 ( HHV-6 ) y el virus del herpes humano 7 ( HHV-7 ) estaban presentes en el 15%, 10%, 14% y 4,8% respectivamente, y el 10% de las personas presentaban coinfección (infección con dos o más virus del herpes humano). ^{[ 9 ]} La mononucleosis infecciosa , causada con mayor frecuencia por el VEB, puede presentarse como fiebre de origen desconocido. Otros síntomas de la mononucleosis infecciosa varían con la edad: los adultos de mediana edad y los ancianos tienen más probabilidades de presentar fiebre y leucopenia de mayor duración , mientras que los adultos jóvenes y los adolescentes tienen más probabilidades de presentar esplenomegalia , faringitis y linfadenopatía . ^{[ 9 ]}

Las micosis endémicas como la histoplasmosis, la blastomicosis, la coccidioidomicosis y la paracoccidioidomicosis pueden causar fiebre de origen desconocido tanto en personas inmunocomprometidas como inmunocompetentes. Estas micosis endémicas también pueden presentar síntomas pulmonares o extrapulmonares, como los síntomas B (fiebre, escalofríos, sudoración nocturna y pérdida de peso inexplicable). ^{[ 9 ]} La infección micótica endémica talaromicosis afecta principalmente a las personas inmunocomprometidas. ^{[ 9 ]} Las micosis oportunistas invasivas también pueden ocurrir en personas inmunocomprometidas; estas incluyen aspergilosis , mucormicosis y Cryptococcus neoformans . ^{[ 9 ]}

El cáncer también puede causar fiebre de origen desconocido. Se cree que esto se debe a la liberación de citocinas pirógenas por parte de las células cancerosas, así como a la necrosis tumoral espontánea (a veces con infecciones secundarias). ^{[ 9 ]} Los tipos de cáncer más asociados con fiebre de origen desconocido incluyen carcinoma de células renales , linfoma , cáncer de hígado , cáncer de ovario , mixoma auricular y enfermedad de Castleman . ^{[ 9 ]}

En las personas con VIH que actualmente reciben tratamiento antirretroviral y tienen una carga viral baja o indetectable, las causas de fiebre de origen desconocido generalmente no están asociadas con la infección por VIH. Pero en las personas con SIDA , con cargas virales altas, replicación viral e inmunosupresión, los cánceres y las infecciones oportunistas son la causa más común de fiebre de origen desconocido. ^{[ 9 ]} Aproximadamente dos semanas después de la infección inicial por VIH, con cargas virales altas, puede presentarse un síndrome retroviral agudo con fiebre, erupción cutánea y síntomas similares a la mononucleosis. ^{[ 9 ]}

El síndrome inflamatorio de reconstitución inmune es una causa común de fiebre de origen desconocido (FOD) cuando se reactiva un sistema inmunitario previamente suprimido. El sistema inmunitario recién activado suele tener una respuesta exagerada contra patógenos oportunistas, lo que provoca fiebre y otros síntomas inflamatorios. El síndrome de reconstitución inmune se presenta comúnmente después del control microbiológico de la infección (en casos de patógenos inmunosupresores como el VIH), pero también puede presentarse después de un trasplante de órganos, en el posparto, en pacientes previamente neutropénicos o después de suspender la terapia anti-TNF . ^{[ 9 ]}

Los trastornos autoinflamatorios y autoinmunes representan aproximadamente entre el 5 % y el 32 % de las fiebres de origen desconocido. ^{[ 9 ]} Estos pueden clasificarse como trastornos puramente autoinflamatorios (trastornos de la inmunidad innata, con respuestas desreguladas de interleucina 1 beta y/o IL-18 ), trastornos puramente autoinmunes (en los que la inmunidad adaptativa está desregulada, con una respuesta desregulada de interferón tipo 1 ) o trastornos con características mixtas. ^{[ 9 ]} La artritis reumatoide o la enfermedad de Still de inicio en la edad adulta tienen características mixtas y son causas comunes de fiebre de origen desconocido. ^{[ 9 ]}

Infección

Neoplasma

Aunque la mayoría de las neoplasias pueden presentarse con fiebre, el linfoma maligno es, con mucho, el diagnóstico más frecuente de fiebre de origen desconocido (FOD) entre las neoplasias. ^{[ 12 ]} En algunos casos, la fiebre incluso precede a la linfadenopatía detectable mediante examen físico. ^{[ 12 ]}

Enfermedades inflamatorias no infecciosas

Condiciones diversas

ADEM ( encefalomielitis diseminada aguda ) ^{[ 12 ]}
Insuficiencia suprarrenal ^{[ 12 ]}
Aneurisma ^{[ 12 ]}
Conducto torácico anómalo ^{[ 12 ]}
Disección aórtica ^{[ 11 ]}
Fístula aortoentérica ^{[ 12 ]}
Meningitis aséptica (síndrome de Mollaret) ^{[ 12 ]}
Mixoma auricular ^{[ 12 ]}
Ingestión de levadura de cerveza ^{[ 12 ]}
Enfermedad de Caroli ^{[ 12 ]}
Embolias de colesterol ^{[ 12 ]}
Estado epiléptico parcial complejo ^{[ 12 ]}
Neutropenia cíclica ^{[ 12 ]}
Fiebre por drogas ^{[ 11 ]}^{[ 12 ]}
Enfermedad de Erdheim-Chester ^{[ 12 ]}
Alveolitis alérgica extrínseca ^{[ 12 ]}
Enfermedad facticia ^{[ 11 ]}^{[ 12 ]}
Pulmón de tragafuegos ^{[ 12 ]}
Fiebre fraudulenta ^{[ 12 ]}
Enfermedad de Gaucher ^{[ 12 ]}
Síndrome de Hamman-Rich (neumonía intersticial aguda) ^{[ 12 ]}
Encefalopatía de Hashimoto ^{[ 12 ]}
Hematomas ^{[ 11 ]}^{[ 12 ]}
Hemoglobinopatías ^{[ 11 ]}
Neumonitis por hipersensibilidad ^{[ 12 ]}
Hipertrigliceridemia ^{[ 12 ]}
Hipopituitarismo hipotalámico ^{[ 12 ]}
Hidrocefalia idiopática de presión normal ^{[ 12 ]}
Pseudotumor inflamatorio ^{[ 12 ]}
Enfermedad de Kikuchi ^{[ 11 ]}^{[ 12 ]}
Dermatosis lineal por IgA ^{[ 12 ]}
Cirrosis de Laennec ^{[ 11 ]}
Fibromatosis mesentérica ^{[ 12 ]}
Fiebre por humos metálicos ^{[ 12 ]}
Alergia a las proteínas de la leche ^{[ 12 ]}
Distrofia miotónica ^{[ 12 ]}
Osteítis no bacteriana ^{[ 12 ]}
síndrome tóxico por polvo orgánico ^{[ 12 ]}
Paniculitis ^{[ 12 ]}
POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteína monoclonal, cambios en la piel) ^{[ 12 ]}
Fiebre por humos de polímeros ^{[ 12 ]}
Síndrome post-lesión cardíaca ^{[ 12 ]}
Síndrome postinfarto de miocardio ^{[ 11 ]}
Cirrosis biliar primaria ^{[ 12 ]}
Hiperparatiroidismo primario ^{[ 12 ]}
Embolias pulmonares recurrentes ^{[ 11 ]}
Pioderma gangrenoso ^{[ 12 ]}
Fibrosis retroperitoneal ^{[ 12 ]}
Enfermedad de Rosai-Dorfman ^{[ 12 ]}
Mesenteritis esclerosante ^{[ 12 ]}
Embolización con silicona ^{[ 12 ]}
Tiroiditis subaguda (de De Quervain) ^{[ 11 ]}^{[ 12 ]}
Síndrome de Sweet (dermatosis neutrofílica febril aguda) ^{[ 12 ]}
Trombosis ^{[ 12 ]}
Síndrome de nefritis tubulointersticial y uveítis (TINU) ^{[ 12 ]}
Infarto /necrosis tisular ^{[ 11 ]}
Colitis ulcerosa ^{[ 12 ]}

Enfermedades hereditarias y metabólicas

Trastornos de la termorregulación

Diagnóstico

Una historia clínica completa y minuciosa (p. ej., enfermedad de los miembros de la familia, visita reciente a los trópicos, medicación), un examen físico repetido (p. ej. , erupción cutánea , escara , linfadenopatía , soplo cardíaco ) y una gran cantidad de pruebas de laboratorio (serológicas, hemocultivo, inmunológicas) son la piedra angular para encontrar la causa. ^{[ 2 ]}^{[ 4 ]}

Pueden ser necesarias otras investigaciones. La ecografía puede mostrar colelitiasis , la ecocardiografía puede ser necesaria en caso de sospecha de endocarditis y la tomografía computarizada puede mostrar infección o malignidad de órganos internos. Otra técnica es la gammagrafía con galio-67, que parece visualizar las infecciones crónicas con mayor eficacia. Es posible que se requieran técnicas invasivas (biopsia y laparotomía para examen patológico y bacteriológico) antes de poder obtener un diagnóstico definitivo. ^{[ 2 ]}^{[ 4 ]}

Se ha informado que la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (FDG) marcada radiactivamente tiene una sensibilidad del 84 % y una especificidad del 86 % para localizar la fuente de fiebre de origen desconocido. ^{[ 13 ]}

A pesar de todo esto, el diagnóstico solo puede sugerirse por la terapia elegida. Cuando un paciente se recupera tras suspender la medicación, probablemente se trataba de fiebre inducida por fármacos ; cuando los antibióticos o antimicóticos funcionan, probablemente se trataba de una infección. Se deben utilizar ensayos terapéuticos empíricos en aquellos pacientes en quienes otras técnicas han fracasado. ^{[ 2 ]}

Definición

No existe un acuerdo universal con respecto a los criterios de tiempo u otros criterios diagnósticos para diagnosticar una fiebre de origen desconocido, y se han utilizado diversas definiciones. ^{[ 9 ]}

En 1961, Petersdorf y Beeson sugirieron los siguientes criterios: ^{[ 2 ]}^{[ 3 ]}

Fiebre superior a 38,3 °C (101 °F) en varias ocasiones.
Persistiendo sin diagnóstico durante al menos 3 semanas
Al menos una semana de investigación en el hospital.

Una nueva definición, que incluye el entorno ambulatorio (que refleja la práctica médica actual), es más amplia y estipula lo siguiente:

3 visitas ambulatorias o
3 días en el hospital sin esclarecimiento de una causa o
1 semana de investigación ambulatoria "inteligente e invasiva". ^{[ 3 ]}

Actualmente, los casos de fiebre de origen desconocido (FUO, por sus siglas en inglés) están codificados en cuatro subclases.

Clásico

Esto hace referencia a la clasificación original de Petersdorf y Beeson. Los estudios muestran que existen cinco categorías de afecciones:

infecciones (por ejemplo, abscesos, endocarditis , tuberculosis e infecciones complicadas del tracto urinario ),
neoplasias (por ejemplo, linfomas , leucemias ),
enfermedades del tejido conectivo (por ejemplo, arteritis temporal y polimialgia reumática , enfermedad de Still , lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide ),
trastornos diversos (por ejemplo, hepatitis alcohólica , afecciones granulomatosas ) y
afecciones no diagnosticadas. ^{[ 2 ]}^{[ 4 ]}

Nosocomial

La fiebre de origen desconocido nosocomial se refiere a la fiebre en pacientes que han estado ingresados en el hospital durante al menos 24 horas. Esto suele estar relacionado con factores asociados al hospital, como cirugía, uso de catéter urinario , dispositivos intravasculares (p. ej., goteo intravenoso , catéter de arteria pulmonar ), fármacos ( colitis por Clostridioides difficile inducida por antibióticos , fiebre farmacológica ) y/o inmovilización (úlceras por decúbito). La sinusitis en la unidad de cuidados intensivos se asocia con sondas nasogástricas y orotraqueales. ^{[ 2 ]}^{[ 3 ]}^{[ 4 ]} Otras afecciones que deben considerarse son tromboflebitis venosa profunda, embolia pulmonar , reacciones transfusionales , colecistitis alitiásica, tiroiditis , abstinencia de alcohol/drogas, insuficiencia suprarrenal y pancreatitis . ^{[ 3 ]}

Inmunodeficiente

La inmunodeficiencia puede observarse en pacientes que reciben quimioterapia o en neoplasias hematológicas. La fiebre es concomitante con la neutropenia ( neutrófilos <500/µL) o la alteración de la inmunidad celular. La falta de respuesta inmunitaria enmascara una evolución potencialmente peligrosa. La infección es la causa más común. ^{[ 2 ]}^{[ 3 ]}^{[ 4 ]}

Asociado al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

Los pacientes infectados por el VIH constituyen un subgrupo de pacientes inmunodeprimidos con fiebre de origen desconocido (FOD) y con frecuencia presentan fiebre. La fase primaria muestra fiebre debido a que presenta una enfermedad similar a la mononucleosis . En etapas avanzadas de la infección, la fiebre suele ser consecuencia de una infección sobreañadida. ^{[ 2 ]}^{[ 3 ]}^{[ 4 ]}

fiebre psicógena

Un trastorno específico, descrito especialmente en la literatura japonesa , también conocido como hipertermia funcional e hipertermia psicógena. Al igual que otros trastornos funcionales , se informa que afecta principalmente a adolescentes. ^{[ 14 ]} Se informa que esta fiebre (en realidad hipertermia ) no responde a los AINE , pero sí a fármacos que afectan al sistema nervioso central : ansiolíticos potentes (como el diazepam ) ^{[ 15 ]} y betabloqueantes , que provocan una rápida defervescencia . ^{[ 15 ]}^{[ 16 ]}^{[ 17 ]}^{[ 18 ]}^{[ 19 ]}

Tratamiento

A menos que el paciente esté gravemente enfermo, no se debe iniciar ningún tratamiento antes de que se haya encontrado la causa. Esto se debe a que la terapia no específica rara vez es efectiva y puede retrasar el diagnóstico. Se hace una excepción en pacientes neutropénicos (con recuento bajo de glóbulos blancos) o pacientes con inmunosupresión grave, en quienes el retraso podría provocar complicaciones graves debido a la disminución de la inmunidad. ^{[ 9 ]} Después de tomar los hemocultivos, esta afección se trata agresivamente con antibióticos de amplio espectro. Los antibióticos se ajustan según los resultados de los cultivos. ^{[ 2 ]}^{[ 3 ]}^{[ 4 ]}

Las personas infectadas por el VIH que presenten fiebre e hipoxia comenzarán a recibir medicación para una posible infección por Pneumocystis jirovecii . El tratamiento se ajusta una vez realizado el diagnóstico. ^{[ 4 ]}

Pronóstico

Dado que una amplia gama de afecciones se asocian con la fiebre de origen desconocido (FOD), el pronóstico depende de la causa específica. ^{[ 2 ]} Si, después de seis a doce meses, no se encuentra un diagnóstico, las posibilidades de encontrar una causa específica disminuyen. ^{[ 4 ]} En esas circunstancias, el pronóstico es bueno. ^{[ 3 ]}

Véase también

Referencias

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Enlaces externos

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