Muriendo

En muchas sociedades africanas, la muerte se considera un acontecimiento comunitario con significado espiritual y social, aunque las prácticas varían según las regiones y los grupos étnicos.

En muchas sociedades occidentales, la muerte se considera el fin tanto biológico como social del individuo. Con el tiempo, el papel del ritual público ha disminuido, siendo reemplazado por un duelo más privado e individualizado. ^{[ 11 ]} Esta tendencia está vinculada a la secularización y a la creciente medicalización de la muerte. ^{[ 19 ]} En lugar de ocurrir repentinamente, la muerte suele ser el resultado de una enfermedad crónica y un deterioro prolongado, un cambio que puede generar sentimientos de culpa, reproche o fracaso entre los supervivientes y los cuidadores. ^{[ 20 ]}

En Estados Unidos , una cultura generalizada de "desafío a la muerte" genera resistencia al proceso de morir. ^{[ 12 ]} La muerte y la enfermedad suelen concebirse como cosas contra las que " luchar ", ^{[ 12 ]} y las conversaciones sobre la muerte y el morir se consideran morbosas o tabú. La mayoría de las personas mueren en un hospital o residencia de ancianos, y solo alrededor del 30 % muere en casa. ^{[ 21 ]} Dado que Estados Unidos es una nación culturalmente diversa, las actitudes hacia la muerte y el morir varían según factores culturales y espirituales. ^{[ 22 ]}

Los funerales implican el traslado rápido del difunto a una funeraria, el embalsamamiento y el velatorio. ^{[ 23 ]} La gestión del difunto se deja en gran medida a especialistas o directores de funerarias. ^{[ 23 ]} El embalsamamiento no tiene que ver con la vida después de la muerte, como en el caso de las momias egipcias , sino que sirve para presentar al difunto como si estuviera "durmiendo en paz" para proteger a los dolientes de la descomposición del cuerpo.

La cultura que desafía a la muerte no es universal en Occidente; el aumento de muertes anticipadas ha facilitado la preparación psicológica y espiritual para la muerte. ^{[ 20 ]} Las culturas occidentales a menudo buscan gestionar la muerte a través de mecanismos legales y simbólicos donde pueden construir un «yo post-muerte». ^{[ 20 ]} Los testamentos , fideicomisos y directivas anticipadas permiten a las personas ejercer control sobre su legado. ^{[ 24 ]} Prácticas como las donaciones conmemorativas y nombrar instituciones públicas en honor al difunto son formas de inmortalidad simbólica, donde la memoria del individuo se conserva en la conciencia pública. ^{[ 20 ]}

El cambio en la frecuencia de las muertes que ocurren en la vejez debido a enfermedades crónicas puede generar sentimientos de culpa y reproche si las elecciones de estilo de vida del difunto causaron o contribuyeron a su enfermedad. ^{[ 20 ]} El proceso prolongado puede resultar en un «duelo habituado», por el cual los familiares se acostumbran a sentir dolor durante la vida del difunto y tienen una capacidad emocional reducida para el duelo una vez que ocurre el fallecimiento. ^{[ 20 ]}

La conciencia de la muerte inminente también puede permitir a los familiares adaptarse a la pérdida, reconciliarse con sus seres queridos y obtener una sensación de cierre. Los familiares tienen tiempo para comprender las tareas que antes realizaba el fallecido, lo que permite la adaptación psicológica a la vida sin él. ^{[ 25 ]} Tienen la oportunidad de reconciliarse con el fallecido si tenían algún desacuerdo, y las muertes que ocurren en hospitales liberan a los familiares de las responsabilidades directas del cuidado diario. ^{[ 20 ] [ 26 ]}

En la cultura china , la muerte se considera el fin de la vida —no hay vida después de la muerte— lo que genera percepciones negativas sobre el morir. ^{[ 27 ]} Estas actitudes hacia la muerte y el morir tienen su origen en las tres religiones dominantes en China: el taoísmo , el budismo y el confucianismo . ^{[ 28 ]}

En algunas culturas del Pacífico Sur, se cree que la vida abandona el cuerpo de una persona cuando está enferma o dormida, lo que da lugar a múltiples "muertes" en el transcurso de una vida. ^{[ 12 ]}

En la fe cristiana , la mayoría coincide en que los creyentes solo experimentan la muerte una vez; sin embargo, diversas tradiciones sostienen diferentes creencias sobre lo que sucede durante el estado intermedio , el período entre la muerte y la resurrección universal. Para muchas tradiciones, la muerte es la separación del cuerpo y el alma, por lo que el alma continúa existiendo en un estado incorpóreo. Otras tradiciones creen que el alma y el cuerpo son inseparables, lo que significa que la muerte del cuerpo deja al alma inconsciente hasta la resurrección. Otras creen que el espíritu abandona el cuerpo para existir en el cielo o en el infierno . ^{[ 12 ]}

En la creencia islámica , el momento de la muerte está predeterminado, por lo que morir se percibe como la voluntad de Alá. Por consiguiente, morir se considera algo que debe aceptarse, y se anima a los musulmanes a reflexionar regularmente sobre la muerte y el morir. ^{[ 29 ]} La mayoría de los musulmanes prefiere morir en casa, rodeados de sus seres queridos, y se espera que un gran número de personas acompañen a quienes están muriendo. ^{[ 30 ]}

En el hinduismo , se cree que las personas mueren y renacen con una nueva identidad. ^{[ 12 ]}

En el budismo chino , se dice que los pacientes moribundos experimentarán fases entre el estado de tormento y el estado de júbilo, y que el cuidador debe ayudar al paciente moribundo a permanecer en el estado de júbilo mediante oraciones de Nianfo . En algunas ramas del budismo, los muertos y los vivos coexisten, y los primeros ejercen poder e influencia sobre la vida de los segundos. ^{[ 12 ]}

La reanimación es el acto de revivir a una persona y se realiza cuando alguien está inconsciente o agonizando. ^{[ 31 ]} La reanimación se realiza utilizando diversas técnicas; de estas, la más común es la reanimación cardiopulmonar (RCP). La RCP es un procedimiento que consiste en ciclos de compresiones torácicas y soporte ventilatorio con el objetivo de mantener el flujo sanguíneo y el oxígeno a los órganos vitales del cuerpo. ^{[ 32 ]} También se proporciona desfibrilación, o descarga eléctrica, después de la RCP en un intento de reactivar el corazón. Los Servicios Médicos de Emergencia (SME) suelen ser los primeros en administrar RCP a pacientes fuera del hospital. Aunque los SME no pueden declarar la muerte, se les pide que determinen la presencia de signos claros de muerte y evalúen si se debe intentar la RCP o no. La RCP no está indicada si el proveedor corre riesgo de sufrir daños o lesiones al intentar la RCP, si hay signos claros de muerte (rigor mortis, lividez cadavérica, decapitación, transección, descomposición, etc.) o si el paciente está exento de reanimación. La exención se da normalmente cuando el paciente tiene una directiva anticipada , un formulario de Órdenes Médicas para el Tratamiento de Soporte Vital (POLST) que indica que no se desea la reanimación, o una orden válida de No Intentar Reanimación (DNAR). ^{[ 33 ]}

Los cuidados al final de la vida se orientan hacia una etapa natural del proceso vital, a diferencia de otras afecciones. La Organización Nacional de Cuidados Paliativos y de Hospicio (NHPCO) afirma que los cuidados de hospicio o al final de la vida comienzan cuando los tratamientos curativos ya no son posibles y a una persona se le diagnostica una enfermedad terminal con una esperanza de vida inferior a seis meses. ^{[ 34 ]} Los cuidados de hospicio incluyen cuidados paliativos destinados a brindar comodidad a los pacientes y apoyo a sus seres queridos. Este proceso integra la atención médica, el manejo del dolor, así como el apoyo social y emocional proporcionado por trabajadores sociales y otros miembros del equipo de atención médica, incluidos médicos de familia, enfermeros, consejeros, voluntarios capacitados y auxiliares de atención domiciliaria. ^{[ 35 ]} Los cuidados de hospicio se asocian con un mayor alivio de los síntomas, facilitan el cumplimiento de los deseos al final de la vida y dan como resultado una mayor calidad de atención al final de la vida en comparación con la atención estándar que implica una hospitalización prolongada. ^{[ 35 ]}

Se han desarrollado muchos modelos de fases y etapas para el curso de la muerte desde una perspectiva psicológica ^{[ 40 ]} y psicosocial. Se distingue entre tres y doce fases por las que pasa una persona moribunda. ^{[ 41 ] [ 42 ] [ 43 ] [ 44 ] [ 45 ]}

Un modelo de fases más recientemente desarrollado y revisado es el Modelo de Constelación de la Enfermedad , publicado por primera vez en 1991. ^{[ 42 ] [ 43 ]} Las fases se asocian con shock, mareo e incertidumbre ante los primeros síntomas y diagnóstico; cambios en los estados emocionales y pensamientos, esfuerzos por mantener el control sobre la propia vida; retraimiento, duelo por las capacidades perdidas y sufrimiento por la inminente pérdida de la propia existencia; finalmente, deterioro psicofísico.

El modelo más conocido es el Modelo de las Cinco Etapas del Duelo, desarrollado por Elisabeth Kübler-Ross , psiquiatra suizo-estadounidense . En su trabajo, Kübler-Ross recopiló varios hallazgos preexistentes de Tanatología publicados por John Hinton, Cicely Saunders, Barney G. Glaser y Anselm L. Strauss, entre otros. ^{[ 46 ]} Gracias a esto, atrajo la atención del público hacia el tema más de lo que había recibido anteriormente, y que se ha mantenido hasta el día de hoy. Se centró en el tratamiento de los moribundos, con el duelo y el luto , así como en estudios sobre la muerte y las experiencias cercanas a la muerte . ^{[ 47 ]} Las cinco etapas de este modelo son las siguientes: Negación y Aislamiento , Ira , Negociación , Depresión y Consentimiento . Según Kübler-Ross, la esperanza está casi siempre presente en cada una de las cinco fases, lo que sugiere que los pacientes nunca se rinden por completo y que no se les debe arrebatar la esperanza. La pérdida de la esperanza suele ir seguida de la muerte, y el miedo a morir solo puede superarse comenzando por uno mismo y aceptando la propia muerte, según Kübler-Ross. A partir de la investigación de Kübler-Ross, los psiquiatras han impulsado nuevas estrategias para tratar con personas moribundas y en duelo. Su mensaje clave era que quienes brindan apoyo deben, en la medida de lo posible, aclarar sus propios miedos y problemas vitales ("asuntos pendientes") y aceptar su propia muerte antes de poder ayudar a los moribundos. Kübler-Ross extrajo las cinco fases del proceso de morir de entrevistas con enfermos terminales que describían los procesos de ajuste psicológico durante la muerte. Estas cinco fases son ampliamente conocidas, aunque la propia Kübler-Ross cuestiona críticamente la validez de su modelo en varias ocasiones. Algunas de sus autocríticas incluyen: las fases no se experimentan en un orden fijo, sino que pueden alternarse o repetirse; algunas fases pueden no experimentarse en absoluto; la aceptación final de la propia muerte no siempre se produce. ^{[ 48 ]} En los cuidados al final de la vida, se da espacio al conflicto psicológico, pero rara vez se puede influir desde fuera en el afrontamiento de las fases. ^{[ 49 ]}

En la investigación internacional sobre la muerte, existen varias objeciones con base científica al modelo de fases y a los modelos que describen la muerte en términos de comportamientos por etapas en general. ^{[ 50 ] [ 51 ]} Sobre todo, se critica el uso ingenuo del modelo de fases, e incluso en libros especializados, no se menciona la esperanza, un aspecto central del modelo de fases para Kübler-Ross. ^{[ 52 ]}

La crítica científica de los modelos de fases ha llevado a abandonar la representación del proceso de morir por etapas y, en cambio, a profundizar en los factores que influyen en su curso. Basándose en los hallazgos de investigación de diversas ciencias, Robert J. Kastenbaum afirma: «La individualidad y la universalidad se combinan en el morir». ^{[ 53 ]} En el modelo de Kastenbaum, las actitudes individuales y sociales influyen en nuestra experiencia del morir y en cómo lidiamos con el conocimiento sobre la muerte. Entre los factores influyentes se encuentran la edad, el género, las relaciones interpersonales, el tipo de enfermedad, el entorno en el que se lleva a cabo el tratamiento, la religión y la cultura. Este modelo representa la realidad personal de la persona moribunda, donde el miedo, el rechazo y la aceptación conforman el núcleo de su confrontación con la muerte. ^{[ 54 ]}

Ernst Engelke retomó el enfoque de Kastenbaum y lo desarrolló aún más con la tesis: "Así como la vida de cada persona es única, también lo es su muerte. Sin embargo, existen similitudes en la muerte de todas las personas. Según esto, todas las personas con enfermedades terminales tienen en común que se enfrentan a realizaciones, responsabilidades y limitaciones que son típicas de la muerte". ^{[ 55 ]} Por ejemplo, una realización característica es que la enfermedad amenaza su vida. Las limitaciones típicas resultan de la enfermedad, las terapias y los efectos secundarios. En el modelo de Engelke, los aspectos personales y únicos de la muerte resultan de la interacción de muchos factores en el afrontamiento de las realizaciones, responsabilidades y limitaciones. Los factores importantes incluyen los siguientes: la constitución genética, la personalidad, la experiencia de vida, los recursos físicos, psicológicos, sociales, financieros, religiosos y espirituales; el tipo, grado y duración de la enfermedad, las consecuencias y los efectos secundarios del tratamiento, la calidad del tratamiento y la atención médica, el entorno material (es decir, el mobiliario del apartamento, la clínica, el hogar); y las expectativas, normas y comportamientos de familiares, cuidadores, médicos y el público. Según Engelke, la complejidad del proceso de morir y la singularidad de cada persona moribunda crean pautas para la comunicación con las personas moribundas. ^{[ 56 ]}

Junto con los profesionales médicos y los familiares, los sociólogos y psicólogos también abordan la cuestión de si es ético informar a los pacientes terminales del pronóstico incierto o del diagnóstico incierto. ^{[ 57 ]} En 1965, los sociólogos Barney G. Glaser y Anselm Strauss publicaron los resultados de estudios empíricos donde derivaron cuatro tipos diferentes de Conciencia de los pacientes moribundos: Conciencia cerrada , Conciencia sospechada , Conciencia de simulación mutua y Conciencia abierta . ^{[ 58 ]} En la Conciencia cerrada , solo los familiares, los cuidadores y los profesionales médicos reconocen la condición del paciente; el propio paciente no reconoce su muerte. En la Conciencia sospechada , el paciente sospecha lo que saben quienes lo rodean, pero no se lo dicen los familiares ni los profesionales médicos. En la Conciencia de simulación mutua , todos los participantes saben que la persona está muriendo, pero se comportan como si no lo supieran. En la Conciencia abierta , todos los participantes se comportan de acuerdo con su conocimiento. ^{[ 59 ]}

El movimiento de cuidados paliativos en el Reino Unido, en particular, ha abogado desde entonces por una interacción abierta, veraz y basada en la confianza . ^{[ 60 ]} La situación no mejora para todos los implicados si se evitan las conversaciones difíciles; más bien se intensifica y puede conducir a una relación de confianza deteriorada entre las personas, lo que dificulta o imposibilita el tratamiento posterior. ^{[ 61 ]}