choque distributivo

El choque distributivo es una afección médica en la que la distribución anormal del flujo sanguíneo en los vasos sanguíneos más pequeños produce un suministro inadecuado de sangre a los tejidos y órganos del cuerpo . ^{[ 1 ] [ 2 ]} Es una de las cuatro categorías de choque , una condición en la que no hay suficiente sangre oxigenada para satisfacer las necesidades metabólicas de las células que componen los tejidos y órganos del cuerpo. ^{[ 2 ]} El choque distributivo se diferencia de las otras tres categorías de choque en que ocurre incluso cuando el gasto cardíaco es igual o superior a un nivel normal. ^{[ 2 ]} La causa más común es la sepsis, que conduce a un tipo de choque distributivo llamado choque séptico , una condición que puede ser fatal. ^{[ 1 ]}

Elbers e Ince han identificado cinco clases de flujo microcirculatorio anormal en el shock distributivo utilizando microscopía de campo oscuro de flujo lateral .

• Clase I: todos los capilares están estancados cuando el flujo venular es normal o lento.
• Clase II: hay capilares vacíos junto a capilares que contienen glóbulos rojos circulantes.
• Clase III: existen capilares estancados junto a capilares con flujo sanguíneo normal.
• Clase IV: flujo hiperdinámico en capilares adyacentes a capilares estancados.
• Clase V: flujo hiperdinámico generalizado en el sistema microcirculatorio. ^{[ 2 ]}

Según la causa, existen 4 tipos de choque distributivo:

• Shock neurogénico : Disminución de la estimulación simpática que conduce a una disminución del tono vascular.
• choque anafiláctico
• choque séptico
• Shock debido a una crisis suprarrenal

Además de la sepsis, el choque distributivo puede ser causado por el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) debido a afecciones distintas a la infección, como pancreatitis , quemaduras o traumatismos . ^{[ 3 ]} Otras causas incluyen el síndrome de choque tóxico (SCT), anafilaxia (una reacción alérgica repentina y grave), insuficiencia suprarrenal , reacciones a fármacos o toxinas , intoxicación por metales pesados , insuficiencia hepática y daño al sistema nervioso central . ^{[ 3 ]} Las causas de insuficiencia suprarrenal que conducen a choque distributivo incluyen el empeoramiento agudo de la insuficiencia suprarrenal crónica, la destrucción o extirpación de las glándulas suprarrenales, la supresión de la función de las glándulas suprarrenales debido a esteroides exógenos, hipopituitarismo y falla metabólica de la producción de hormonas. ^{[ 3 ]}

La causa de la perfusión tisular inadecuada (suministro de sangre a los tejidos) en el shock distributivo es la falta de respuesta normal de los vasos sanguíneos a los agentes vasoconstrictores y a la vasodilatación directa . ^{[ 4 ]}

Hay cuatro tipos de choque distributivo. El más común, el choque séptico , es causado por una infección, más frecuentemente por bacterias , pero también se han implicado virus , hongos y parásitos . ^{[ 3 ]} Los sitios de infección con mayor probabilidad de conducir a un choque séptico son el tórax, el abdomen y el tracto genitourinario . ^{[ 3 ]} En el choque séptico, el flujo sanguíneo en la microvasculatura es anormal con algunos capilares hipoperfundidos y otros con flujo sanguíneo normal a alto. ^{[ 5 ]} Las células endoteliales que recubren los vasos sanguíneos se vuelven menos sensibles a los agentes vasoconstrictores, pierden su glicocálix (recubrimiento normal) y carga iónica negativa , se vuelven permeables y causan una sobreexpresión extensa de óxido nítrico . ^{[ 2 ]} La cascada de coagulación también se ve alterada. ^{[ 4 ]} El factor tisular que inicia la cascada de coagulación es producido por monocitos activados y las células endoteliales que recubren los vasos sanguíneos mientras que la antitrombina y la fibrinólisis están afectadas. ^{[ 4 ]} La coagulación intravascular diseminada (CID) puede ser consecuencia de la trombina producida en la respuesta inflamatoria . ^{[ 4 ]} La capacidad de los glóbulos rojos para cambiar de forma disminuye y su tendencia a agruparse aumenta, inhibiendo su flujo a través de la microvasculatura. ^{[ 5 ]}

En el choque anafiláctico, la hipotensión se relaciona con una disminución de la resistencia vascular sistémica (RVS), desencadenada principalmente por una liberación masiva de histamina por los mastocitos activados por la inmunoglobulina E unida al antígeno y también por una mayor producción y liberación de prostaglandinas . ^{[ 4 ]}

El choque neurogénico es causado por la pérdida del tono vascular normalmente sostenido por el sistema nervioso simpático debido a una lesión del sistema nervioso central, especialmente una lesión de la médula espinal . ^{[ 4 ] [ 6 ]} La ruptura de un órgano hueco, con la consiguiente evacuación de su contenido en la cavidad peritoneal, también puede determinar un choque neurogénico, un subtipo de choque distributivo. Esto ocurre debido a la irritación peritoneal generalizada por el contenido de la víscera rota, como en la perforación de una úlcera péptica, con la consiguiente activación vagal fuerte y vasodilatación periférica generalizada y extensa y bradicardia. ^{[ 7 ] [ 8 ]} Por lo tanto, en el choque neurogénico, hay una disminución de la resistencia vascular sistémica, la PVC suele estar disminuida, el GC disminuido o normal y la PAOP disminuida. ^{[ 2 ]}

El shock distributivo asociado a la crisis suprarrenal se produce por una deficiencia de hormonas esteroides.

Los principales objetivos del tratamiento en el shock distributivo son revertir la causa subyacente y lograr la estabilización hemodinámica . ^{[ 9 ]} El tratamiento inmediato implica la reanimación con líquidos y el uso de fármacos vasoactivos , tanto vasopresores como inotrópicos . ^{[ 10 ]} La hidrocortisona se utiliza en personas cuya hipotensión no responde a la reanimación con líquidos y vasopresores. ^{[ 11 ]} Abrir y mantener abierta la microcirculación es una consideración en el tratamiento del shock distributivo, por lo que se ha sugerido limitar el uso de vasopresores. ^{[ 2 ]} El control de la inflamación, la función vascular y la coagulación para corregir las diferencias patológicas en el flujo sanguíneo y el cortocircuito microvascular se ha señalado como un objetivo complementario potencialmente importante en el tratamiento del shock distributivo. ^{[ 2 ]}

Las personas con choque séptico son tratadas con medicamentos antimicrobianos para tratar la infección causante. ^{[ 12 ]} Algunas fuentes de infección requieren intervención quirúrgica, como la fascitis necrosante , la colangitis , el absceso , la isquemia intestinal o los dispositivos médicos infectados . ^{[ 13 ]}

El choque anafiláctico se trata con epinefrina . ^{[ 14 ]} El uso de vasopresina junto con norepinefrina en lugar de norepinefrina sola parece disminuir el riesgo de fibrilación auricular, pero con pocos otros beneficios. ^{[ 15 ]}

El choque séptico se asocia con una mortalidad significativa y es la principal causa de muerte no cardíaca en las unidades de cuidados intensivos (UCI). ^{[ 1 ]}

La elección de fluidos para la reanimación sigue siendo un área de investigación; la Campaña para la Supervivencia a la Sepsis , un consorcio internacional de expertos, no encontró evidencia suficiente para respaldar la superioridad de los fluidos cristaloides sobre los coloides . ^{[ 10 ]} Se han investigado fármacos como la hemoglobina piridoxalada polioxietileno, que elimina el óxido nítrico de la sangre, ^{[ 16 ]} así como el azul de metileno, que puede inhibir la vía del óxido nítrico-monofosfato de guanosina cíclico (NO-cGMP), la cual se ha sugerido que desempeña un papel importante en el choque distributivo. ^{[ 17 ]}

• Campaña para sobrevivir a la sepsis