Cistinuria

La cistinuria es una enfermedad autosómica recesiva hereditaria ^{[ 1 ]} caracterizada por altas concentraciones del aminoácido cistina en la orina , lo que provoca la formación de cálculos de cistina en los riñones , uréteres y vejiga . Es un tipo de aminoaciduria . En esta enfermedad interviene la cistina, no la cisteína; la primera es un dímero de la segunda.

La cistinuria es una causa de cálculos renales recurrentes. Es una enfermedad que implica un transporte transepitelial defectuoso de cistina y aminoácidos dibásicos en el riñón y el intestino, y es una de las muchas causas de cálculos renales. Si no se trata adecuadamente, la enfermedad puede causar daños graves a los riñones y órganos circundantes, y en algunos casos raros, la muerte. Los cálculos pueden identificarse mediante una prueba de nitroprusiato de sodio positiva . Los cristales suelen ser hexagonales, translúcidos y blancos. Al extraerse, los cálculos pueden ser rosados ​​o amarillos, pero posteriormente se vuelven verdosos debido a la exposición al aire. La cistinuria suele ser asintomática cuando no se forma ningún cálculo. Sin embargo, una vez que se forma un cálculo, pueden aparecer signos y síntomas: ^{[ 1 ]}

• Náuseas
• Dolor en el flanco
• Hematuria
• Infecciones del tracto urinario
• Raramente, enfermedad renal aguda o crónica

Las personas con cistinuria expulsan cálculos mensuales, semanales o diarios y necesitan atención continua. Los pacientes con cistinuria tienen un mayor riesgo de padecer enfermedad renal crónica ^{[ 2 ] [ 3 ]} y, dado que el daño renal o la función renal deficiente suelen estar presentes en estas personas, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o los medicamentos de venta libre deben usarse con precaución.

Los cálculos de cistina suelen ser difíciles de detectar mediante radiografías simples. En su lugar, se puede utilizar la tomografía computarizada o la ecografía para su visualización. ^{[ 4 ]}

El olor de la orina en la cistinuria huele a huevos podridos debido al aumento de cistina. ^{[ 5 ]}

La cistinuria es una enfermedad autosómica recesiva, ^{[ 1 ]} lo que significa que el gen defectuoso responsable de la enfermedad se encuentra en un autosoma , y ​​se requieren dos copias del gen defectuoso (una heredada de cada progenitor) para nacer con la enfermedad. Los padres de un individuo con una enfermedad autosómica recesiva portan una copia del gen defectuoso, pero generalmente no experimentan ningún signo o síntoma de la enfermedad. Aunque los signos y síntomas son raros, hay algunos directa e indirectamente asociados con la cistinuria. Estos signos y síntomas consisten en 1) hematuria (sangre en la orina), 2) dolor en el flanco (dolor en el costado debido a dolor renal), 3) cólico renal (dolor intenso y tipo cólico debido a cálculos en el tracto urinario), 4) uropatía obstructiva (enfermedad del tracto urinario debido a obstrucción) y 5) infecciones del tracto urinario.

La cistinuria se caracteriza por la reabsorción inadecuada de cistina en los túbulos contorneados proximales después de la filtración de los aminoácidos por los glomérulos renales, lo que resulta en una concentración excesiva de este aminoácido en la orina. La cistina puede precipitar de la orina , si esta es neutra o ácida , y formar cristales o cálculos en los riñones, uréteres o vejiga. A un pH de 7, la solubilidad de la cistina es de aproximadamente 250 mg/L, mientras que a un pH de 7,5, su solubilidad aumenta a 500 mg/L, y este aumento ayuda a prevenir la formación de cálculos de cistina. ^{[ 8 ]} Es uno de los varios errores innatos del metabolismo incluidos en la tétrada de Garrod . La enfermedad se atribuye a una deficiencia en el transporte y metabolismo de los aminoácidos.

1. Análisis de sangre: Hemograma de rutina junto con niveles de glucosa, urea y creatinina en sangre.
2. Orina: Para detectar cristales de cistina y cilindros. La prueba más específica es la prueba de cianuro-nitroprusiato.
3. Ecografía o tomografía computarizada para detectar la presencia de cálculos.
4. Análisis genético para determinar qué mutación asociada a la enfermedad podría estar presente. Actualmente, la genotipificación no está disponible en Estados Unidos, pero podría estarlo en España, Italia, Reino Unido, Alemania y Rusia (a través de empresas privadas en Alemania y Rusia).

Las radiografías convencionales a menudo no muestran los cálculos de cistina; sin embargo, pueden visualizarse mediante una pielografía intravenosa (PIV). En las radiografías, los cálculos pueden aparecer con una apariencia grisácea difusa. Son radiopacos debido a su contenido de azufre, aunque más difíciles de visualizar que los cálculos de oxalato de calcio.

El tratamiento inicial consiste en una hidratación adecuada, alcalinización de la orina con suplementos de citrato o acetazolamida, y modificación de la dieta para reducir la ingesta de sal y proteínas (especialmente metionina ). Si esto falla, los pacientes suelen iniciar una terapia de quelación con un agente como la penicilamina . ^{[ 9 ] [ 10 ]} La tiopronina es otro agente. Sin embargo, una vez que se han formado cálculos renales, el tratamiento de primera línea es la litotricia láser endoscópica. La litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC ) a menudo no es eficaz debido a la dureza de los cálculos, que no se fragmentan fácilmente. La cirugía abdominal abierta convencional se utiliza raramente, pero ha demostrado ser una modalidad de tratamiento eficaz para pacientes con formas más avanzadas de la enfermedad. La hidratación adecuada es el objetivo principal del tratamiento para prevenir los cálculos de cistina. El objetivo es aumentar el volumen de orina porque la concentración de cistina en la orina se reduce, lo que impide que la cistina precipite de la orina y forme cálculos. Las personas con cálculos de cistina deben consumir de 5 a 7 litros al día. La razón para alcalinizar la orina es que la cistina tiende a permanecer en solución y no causa daño. Para alcalinizar la orina, se ha utilizado bicarbonato de sodio. Se debe tener cuidado al alcalinizar la orina, ya que podría provocar la formación de otros tipos de cálculos en el proceso de prevención de cálculos de cistina. La penicilamina es un fármaco que forma un complejo con la cistina, siendo 50 veces más soluble que la propia cistina. La nefrolitotricia percutánea (PNL) se realiza a través de un puerto creado mediante la punción del riñón a través de la piel y la ampliación del puerto de acceso a 1  cm de diámetro. En la mayoría de los casos, los cálculos de cistina son demasiado densos para ser fragmentados mediante choque (ESWL), por lo que se requiere PNL.

En varios sitios web se pueden encontrar vídeos de cirugías que muestran la extracción de cálculos mediante nefrolitotomía percutánea.

En febrero de 2017, se publicó un artículo en Nature Medicine titulado "El tratamiento con ácido alfa lipoico previene la urolitiasis por cistina en un modelo murino de cistinuria", que sugería que una dosis alta del antioxidante fácilmente disponible, ácido alfa lipoico (2700  mg/67  kg de peso corporal al día), reducía la incidencia de cálculos. Los efectos dependían de la dosis. ^{[ 11 ]} Estos resultados no tienen precedentes en el caso de la cistinuria. ^{[ 12 ]} Actualmente se está llevando a cabo un ensayo clínico basado en este modelo murino. ^{[ 12 ]}

Se sabe que esta enfermedad se presenta en al menos cuatro especies de mamíferos : humanos , cánidos domésticos , hurones domésticos y un cánido salvaje, el lobo de crin de Sudamérica . Se han detectado urolitos cistinos, generalmente en perros machos, de aproximadamente 70 razas, incluyendo el pastor australiano, el pastor australiano, el basenji, el basset hound, el bullmastiff, el chihuahua, el lebrel escocés, el terrier escocés, el terrier de Staffordshire, el corgi galés y el terranova . ^{[ 13 ]}