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craneotomía descompresiva

La craneotomía descompresiva ( craniectomía ) es un procedimiento neuroquirúrgico en el que se extirpa parte del cráneo para permitir que el cerebro , inflamado o herniado, se e...

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La craneotomía descompresiva ( craniectomía ) es un procedimiento neuroquirúrgico en el que se extirpa parte del cráneo para permitir que el cerebro , inflamado o herniado, se expanda sin comprimirse. Se realiza en víctimas de traumatismo craneoencefálico , accidente cerebrovascular , malformación de Chiari y otras afecciones asociadas con aumento de la presión intracraneal . El uso de esta cirugía es controvertido. [ 1 ]

El procedimiento evolucionó a partir de una forma primitiva de cirugía conocida como trepanación . Si bien este procedimiento antiguo era común en la prehistoria, fue desaprobado en favor de otros tratamientos menos invasivos a medida que se desarrollaban; aunque todavía se practicaba con cierta frecuencia antes del siglo XX, su resurgimiento en su forma moderna solo fue posible gracias al desarrollo de herramientas de corte de precisión, taladros craneales y cuidados postoperatorios sofisticados, como los antibióticos .

Resultados de los ensayos clínicos

Reducción de la presión intracraneal

Aunque el procedimiento se considera un último recurso, algunas evidencias sugieren que mejora los resultados al disminuir la presión intracraneal (PIC), la presión dentro del cráneo. [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] La presión intracraneal elevada suele ser debilitante o mortal porque causa compresión del cerebro y restringe el flujo sanguíneo cerebral . El objetivo de la craneotomía descompresiva es reducir esta presión. La parte del cráneo que se extrae se llama colgajo óseo. Un estudio ha demostrado que cuanto mayor es el colgajo óseo extirpado, mayor es la reducción de la PIC. [ 4 ]

Ensayo de DECRA

En marzo de 2011, investigadores de Australia y otros países publicaron los resultados del ensayo DECRA [ 5 ] en The New England Journal of Medicine . Este fue un ensayo aleatorizado que comparó la craneotomía descompresiva con la mejor terapia médica, realizado entre 2002 y 2010 para evaluar el manejo óptimo de pacientes con PIC médicamente refractaria después de una lesión craneal difusa no penetrante. Los investigadores del estudio encontraron que la craneotomía descompresiva se asoció con peores resultados funcionales, medidos por una métrica estándar, que la mejor atención médica. No hubo diferencias en las muertes entre los grupos. Sin embargo, los resultados del ensayo DECRA han sido rechazados o al menos cuestionados por muchos neurocirujanos en ejercicio, y un editorial publicado simultáneamente señala varias debilidades del estudio. [ 6 ] Primero, el umbral para definir el aumento de la PIC, y el tiempo permitido antes de declarar la PIC médicamente refractaria, no son lo que muchos médicos en ejercicio considerarían aumentado o refractario. En segundo lugar, de casi 3500 pacientes potencialmente elegibles, solo se incluyeron 155, lo que demuestra que el estudio no puede generalizarse a todos los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave no penetrante. [ 7 ] Por último, más sujetos del grupo de craneotomía presentaron pupilas no reactivas que los pacientes del grupo de terapia médica después de la aleatorización y antes de la intervención quirúrgica; lo que constituye un posible factor de confusión. [ 8 ]

Otros efectos

Además de reducir la PIC, los estudios han encontrado que la craneotomía descompresiva mejora la presión de perfusión cerebral [ 1 ] [ 3 ] y el flujo sanguíneo cerebral en pacientes con traumatismo craneoencefálico. [ 1 ]

La craneotomía descompresiva también se utiliza para tratar accidentes cerebrovasculares graves, asociados con edema maligno e hipertensión intracraneal . La evidencia combinada de tres ensayos controlados aleatorizados en Europa respalda las observaciones retrospectivas de que la aplicación temprana (dentro de las 48 horas) de la craneotomía descompresiva después de un accidente cerebrovascular maligno puede resultar en una mejor supervivencia y un mejor resultado funcional en pacientes menores de 55 años, en comparación con el tratamiento conservador solo. [ 9 ]

El procedimiento se recomienda especialmente para pacientes jóvenes en quienes la PIC no se puede controlar con otros métodos. [ 1 ] La edad superior a 50 años se asocia con un peor resultado después de la cirugía. [ 3 ]

Complicaciones

Pueden producirse infecciones como meningitis o absceso cerebral después de una craneotomía descompresiva. [ 10 ]

Niños

En niños con traumatismo craneoencefálico grave, un estudio ha demostrado que la craneotomía descompresiva resultó en una buena recuperación en todos los niños del estudio, lo que sugiere que el procedimiento tiene una ventaja sobre el tratamiento no quirúrgico en niños. [ 11 ] En uno de los estudios más grandes sobre pacientes pediátricos, Jagannathan et al. encontraron una tasa neta de resultados favorables del 65 % en pacientes pediátricos por traumatismo accidental después de la craneotomía cuando se les realizó un seguimiento durante más de cinco años. Solo tres pacientes dependían de cuidadores. [ 12 ] Este es el único estudio prospectivo controlado aleatorizado hasta la fecha que respalda el beneficio potencial de la craneotomía descompresiva después de una lesión cerebral traumática. [ 13 ]

Tratamiento de seguimiento

Tras una craneotomía, aumenta el riesgo de lesión cerebral, especialmente después de que el paciente se recupera y vuelve a moverse. Por lo tanto, deben adoptarse medidas especiales para proteger el cerebro, como el uso de un casco o un implante temporal en el cráneo. [ 14 ]

Cuando el paciente se ha recuperado lo suficiente, la abertura en el cráneo generalmente se cierra con una craneoplastia . Si es posible, el fragmento de cráneo original se conserva después de la craneotomía en previsión de la craneoplastia. [ 15 ]

Ensayos en curso

El estudio RESCUEicp es un ensayo multicéntrico internacional que finalizó el reclutamiento en marzo de 2014. El objetivo de este estudio es determinar la eficacia de la craneotomía descompresiva, en comparación con el tratamiento médico solo, para tratar la inflamación cerebral y mejorar el pronóstico. Este estudio está coordinado por la Unidad Académica de Neurocirugía de la Universidad de Cambridge [ 16 ] y el Consorcio Europeo de Lesiones Cerebrales (EBIC) [ 17 ] .

El estudio RESCUE-ASDH es un ensayo clínico multicéntrico, pragmático y aleatorizado de grupos paralelos que compara la eficacia clínica y la relación coste-eficacia de la craneotomía descompresiva frente a la craneotomía para el tratamiento de pacientes adultos con traumatismo craneoencefálico sometidos a evacuación de un hematoma subdural agudo (HSDA). El ensayo ya ha comenzado el reclutamiento de pacientes y se prevé que finalice en 2020. Este estudio está coordinado por la Unidad Académica de Neurocirugía de la Universidad de Cambridge.

Referencias

  1. 1 2 3 4 5 Kunze, E; Meixensberger J; Janka M; Sorensen N; Roosen K (1998). "Craneotomía descompresiva en pacientes con hipertensión intracraneal incontrolable". Presión intracraneal y neuromonitorización en lesiones cerebrales . Acta Neurochirurgica. Suplemento. Vol.  71. págs. 16–18 . doi : 10.1007/978-3-7091-6475-4_5 . ISBN  978-3-7091-7331-2. PMID 9779131 . 
  2. ↑ Aarabi, B; Hesdorffer DC; Ahn ES; Aresco C; Scalea TM; Eisenberg HM (2006). "Resultados tras craneotomía descompresiva por inflamación maligna debida a traumatismo craneoencefálico grave". Journal of Neurosurgery . 104 (4): 469– 479. doi : 10.3171/jns.2006.104.4.469 . PMID 16619648. S2CID 22490737 .  
  3. 1 2 3 Schneider, GH; Bardt T; Lanksch WR; Unterberg A (2002). "Craneotomía descompresiva tras traumatismo craneoencefálico: PIC, PPC y resultado neurológico". Presión intracraneal y monitorización bioquímica cerebral . Acta Neurochirurgica. Suplemento. Vol. 81. págs. 77–79 . doi : 10.1007/978-3-7091-6738-0_20 . ISBN   978-3-7091-7397-8. PMID 12168363 . S2CID 38854921 .  
  4. ↑ Skoglund, TS; Eriksson-Ritzen C; Jensen C; Rydenhag B (2006). "Aspectos de la craneotomía descompresiva en pacientes con traumatismos craneoencefálicos". Journal of Neurotrauma . 23 (10): 1502– 9. doi : 10.1089/neu.2006.23.1502 . PMID 17020484 . 
  5. ↑ Cooper, DJ; et al. (25 de marzo de 2011). "Craneotomía descompresiva en traumatismo craneoencefálico difuso" (PDF) . New England Journal of Medicine . 364 (16): 1493– 502. doi : 10.1056/NEJMoa1102077 . PMID 21434843 .  
  6. ↑ Servadei, F (2011). "Craneotomía descompresiva en traumatismo craneoencefálico difuso" (PDF) . New England Journal of Medicine . 364 (16): 1493– 502. doi : 10.1056/NEJMoa1102077 . PMID 21434843 . 
  7. ↑ Servadei F (abril de 2011). "Valor clínico de la craneotomía descompresiva". The New England Journal of Medicine . 364 (16): 1558– 9. doi : 10.1056/NEJMe1102998 . PMID 21434844 . 
  8. ↑ García Vicente E, Garnelo Rey V, Manikon M, Ashworth S, Wilson MH (2013). "¿Mejora el resultado la craneotomía descompresiva temprana? Experiencia de un centro de reclutamiento activo del Reino Unido" . Case Reports in Critical Care . 2013 714945. doi : 10.1155/2013/714945 . PMC 4010016. PMID 24829829 .  
  9. ↑ Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, et al. (2007). "Cirugía descompresiva temprana en el infarto maligno de la arteria cerebral media: un análisis conjunto de tres ensayos controlados aleatorizados". Lancet Neurology . 6 (3): 215– 22. doi : 10.1016 / S1474-4422(07)70036-4 . PMID 17303527. S2CID 23509663 .   
  10. ↑ Albanese, J; Leone M; Alliez JR; Kaya JM; Antonini F; Alliez B; Martin C (2003). "Craneotomía descompresiva para traumatismo craneoencefálico grave: evaluación de los efectos al año". Critical Care Medicine . 31 (10): 2535– 2538. doi : 10.1097/01.CCM.0000089927.67396.F3 . PMID 14530763 . S2CID 44700600 .  
  11. ↑ Hejazi, N; Witzmann A; Fae P (febrero de 2002). "Craneotomía descompresiva unilateral para niños con lesión cerebral grave. Informe de siete casos y revisión de la literatura pertinente". European Journal of Pediatrics . 161 (2): 99– 104. doi : 10.1007/s00431-001-0864-x . PMID 11954760. S2CID 10175707 .  
  12. ↑ Jagannathan, J; Okonkwo DO; Dumont, AS (abril de 2007). "Resultados tras craneotomía descompresiva en niños con traumatismo craneoencefálico grave: una experiencia de 10 años en un solo centro con seguimiento a largo plazo". Journal of Neurosurgery: Pediatrics . 106 (4): 268– 275. doi : 10.3171/ped.2007.106.4.268 . PMID 17465359 . 
  13. ↑ Sahuquillo J, Arikan F (2006). Sahuquillo, Juan (ed.). "Craneotomía descompresiva para el tratamiento de la hipertensión intracraneal refractaria en el traumatismo craneoencefálico". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (1) CD003983. doi : 10.1002/14651858.CD003983.pub2 . PMID 16437469 . 
  14. ↑ S. Boström; L. Bobinski; P. Zsigmond; A. Theodorsson (2005). "Mejora de la protección cerebral en la craneotomía descompresiva: un nuevo método con Palacos R-40 (metacrilato de metilo)". Acta Neurochirurgica . 147 (3): 279– 281. doi : 10.1007/s00701-004-0480-4 . PMID 15662564. S2CID 22544660 .  
  15. ↑ N. Grossman; HS Shemesh-Jan; V. Merkin; M. Gideon; A. Cohen (2007). "Conservación por congelación profunda de huesos craneales para craneoplastia futura: nueve años de experiencia en el Centro Médico Universitario Soroka". Cell and Tissue Banking . 8 (3): 243– 246. doi : 10.1007/s10561-006-9032-x . PMID 17273898 . S2CID 6333710 .  
  16. ↑ Unidad Académica de Neurocirugía de la Universidad de Cambridge
  17. ↑ EBIC.nl - Consorcio Europeo de Lesiones Cerebrales